Причем если при хроническом персистирующем гепатите нарушения иммунологического статуса незначительны, то при хроническом активном гепатите возникает выраженный синдром иммунодефицита. Прямая корреляция глубины иммунологических нарушений и степень активности хронических гепатитов свидетельствуют о существовании между ними причинно-следственных связей. Установлена однонаправленность показателей функционального состояния иммунной системы и факторов неспецифической резистентности у больных хроническими вирусными гепатитами В и Д. Установлено, что у больных сочетанными формами хронического вирусного гепатита В и Д в 42,3 % случаев наблюдаются иммунодефицитные состояния или функциональная неполноценность иммунной системы. Впервые выявлена терапевтическая эффективность виферона и Т-активина при хронических вирусных гепатитах В и Д, которая достоверно коррелирует с иммунокоррегирующим действием препаратов. После проведенного лечения при ХАГВ регистрируется увеличение содержания в крови Т-хелперов до 31,0%±1,5; супрессоров до 16,3%± 0,9; повышением иммунорегуляторного коэффициента до 1,96± 0,3. При ХАГД регистрируется увеличение содержания в крови Т-хелперов до 30,1±1,6; Т-супрессоров до 16,4 %±1,0; повышением иммунорегуляторного коэффициента до 1,96±0,3. Комбинированное применение виферона и Т-активина более эффективно, а выраженность иммуномодулирующего эффекта Т-активина и противовирусного действия виферона прямо пропорционально тяжести исходных нарушений.

Учеными удалось получить сравнение выраженности проявлений в периоде обострения при ХАГД и ХАГВ. Это позволило выявить некоторые различия. У больных первой группы значимо чаще (85,2%, р<0,01) выявляются симптомы интоксикации (при ХГВ -14,9%) и внепеченочные знаки (при ХГД - 92,6 % и ХГВ - 57,4 %). Показатели тимоловой и сулемовой проб, а также содержание альбуминов и гамма-глобулинов существенно изменялись лишь при ХАГД. Катамнестическое наблюдение за 78 больными с ХГД проводилось в течение длительного времени (в среднем 31,4 мес. ± 2,2 мес.). Выраженность клинико-лабораторной симптоматики в динамике процесса оценивали с учетом клинической формы заболевания, а также характера проводимой терапии. По результатам динамического наблюдения за больными ХГД есть освидетельствования о том, что при различных формах болезни независимо от типа терапии течение заболевания характеризуется длительным сохранением высокой активности процесса или имеет волнообразный характер с чередованием периодов ремиссии и обострения. У большинства больных в течение 5-6 лет наблюдения и более регистрируется стадия обострения процесса. У части больных, обычно после 3-4 года наблюдения, отмечали возникновение ремиссий, которые, как правило, не были продолжительными и сменялись обострениями.

Установлено выраженное положительное лечебное действие препарата виферона. У больных получающих лечение с морфологически подтвержденным диагнозом ХАГ и ХАГ с циррозом, имелись признаки обострения отмечали у 75 - 80 % больных в течение первых 6 лет наблюдения. Один больной с морфологически подтвержденным ХАГ.Ц и признаками активной репликации HBV и HDV, имевший выраженный гепатолиенальный синдром, явления гиперспленизма и портальной гипертензии с асцитом, умер в возрасте 65 лет на 7-м году медицинского наблюдения в результате кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода.

Больные с хронической HBV-инфекцией при ХПГВ и ХАГВ в зависимости от вида терапии течение заболевания имеет некоторые отличия. Стадия активного процесса на фоне базисной терапии длится, как правило, в течение нескольких лет (1 - 4 года после установления диагноза) и характеризуется чередованием периодов ремиссии и обострения или сохранением постоянной активности. Впоследствии у большинства больных отмечаются длительные ремиссии.

По данным проведенных исследований стало очевидным, что под маской "хронического вирусного гепатита" скрываются неоднородные поражения печени, манифестация которых обусловлена инфекцией, вызванной вирусами HBV и/или HDV, или суперинфекцией вирусами HAV, HDV или HCV при хроническом гепатите В. Достижения в изучении патогенеза вирусных гепатитов показали определяющее значение в течении и исходах ВГВ и ВГД состояния иммунного ответа. Изучение иммунологических нарушений особенно важно для оценки терапии хронических вирусных гепатитов В и Д. Достижение стойкой ремиссии у больных ХГВ и ХГД невозможно без существенного улучшения показателей иммунной системы организма. К настоящему времени показано, что лечение больных альфа- интерфероном приводит к уменьшению активности процесса примерно у половины больных. При этом имеется зависимость эффективности лечения от дозы препарата и длительности проводимого курса терапии. Однако до настоящего времени не установлены наиболее эффективные дозировки, оптимальные по продолжительности курсы лечения интерфероном

При исследованиях ХГВ и ХГД у больных постоянно обнаруживается дефицит Т-лимфоцитов как в фазе обострения процесса, так и в стадию ремиссии. У больных с различными формами ХГ в стадии обострения удерживается низкий и практически одинаковый уровень Т-лимфоцитов с колебаниями такового от 38% до 40% с соответственно низкими значениями абсолютных показателей. У больных ХПГВ и ХПГД позволило установить стойкое снижение уровня иммунокомпетентных клеток как в периоде обострения, так и в периоде ремиссии, но в меньшей степени. Это, по-видимому отражает иммунодефицит Т-клеточного типа.

При ХАГВ Т-клеточный иммунодефицит в периоде обострения носил выраженную гипосупрессорную направленость. Это подтверждалось низким уровнем теофиллинчувствительных Е-РОК. Абсолютное содержание Етфч-РОК также снижались в периоде обострения. В фазе ремиссии Т-супрессорный иммунодефицит приближался к норме.

У больных ХАГВ, выявлялось значительное снижение Етфр-РОК как в периоде обострения, так и в периоде ремиссии, идентифицируемых как Т-лимфоциты, обладающие преимущественно хелперной активностью. Наибольшее снижение Етфр-РОК, особенно абсолютного содержания этих иммуноцитов, отмечалось при обострении процесса. Хелрено - супрессорный коэффициент в периоде обострения был также снижен. Тенденция к нормализации коэффициента Етр-РОК/ЕтчРОК в период ремиссии свидетельствовала о стабилизации распределения иммуннорегуляторных субпопуляций и отражала адекватную направленность указанных сдвигов.

Т-клеточный иммунодефицит у больных ХАГД в периоде обострения носил выраженную гипосупрессорную направленость. Это подтверждалось низким уровнем теофиллинчувствительных Е-РОК. Так, абсолютное содержание Етч-РОК снижалось в периоде обострения В фазе ремиссии Т-супрессорный иммунодефицит нормализовался. что можно объяснить значительным количеством больных из этой группы, получивших противовирусную терапию. Следует заметить, что после прекращения противовирусного лечения средние показатели Е-РОК вновь проявили тенденцию к снижению.

Наибольшее снижение Етфр-РОК у больных ХАГД, особенно абсолютного содержания этих иммуноцитов, отмечалось при обострении процесса. В периоде ремиссии хелперный дефицит сохранялся. Нормализация коэффициента Етр-РОК/ЕтчРОК в этот период свидетельствовала о неполной стабилизации распределения иммунорегуляторных субпопуляций.

Таким образом анализ состояния иммунорегуляторных субпопуляций показал, что иммунодефицит у больных ХГВ и ХГД носит гипосупрессорный характер. Определение уровня теофиллинрезистентных хелперов при ХГ выявило достоверное снижение их содержания в периоде обострения процесса с отчетливой тенденцией к повышению в периоде ремиссии. Показатели гуморального иммунитета. Появление специфических антител против антигенов HBV и HDV зависит от функционального состояния В-клеток и их количественного содержания как популяции иммунокомпетентных клеток.

При этом, содержание В-клеток у больных с ХГВ и ХГД (как в периоде обострения, так и в периоде ремиссии) не подвержено значительным изменениям и находится в пределах нормы. В фазе ремиссии у больных с ХГВ и ХГД отмечается достоверное снижение абсолютного содержания В-клеток по сравнению с таковыми у здоровых пациентов

Уровень иммуноглобулинов класса G, так же как и уровень циркулирующих иммунных комплексов при всех формах изученных хронических вирусных гепатитов был значительно повышен. Следовательно, при ХГВ и ХГД отмечается увеличение продукции этих иммуноглобулинов, причем тем больше, чем выше активность процесса. Иммуноглобулины класса А не имели существенных изменений, уровень IgM изменялся незначительно. По данным, которые были получены в результате проведенных исследований пациентов с ХГВ и ХГД выявилось достоверное снижение показателей функционального состояния мононуклеарных фагоцитов, системы комлемента и интерфероногенеза. У больных ХАГВ и ХАГД отмечалась значительная депрессия макрофагального звена в тесте "кожного окна". В зоне воспаления постоянно выявлялся дефицит выхода макрофагов, составивший в периоде обострения 1/3 от такового в контрольной группе, а в периоде ремиссии - отмечалось достоверное повышение, однако не до нормы уровня макрофагов.

Больные, находящиеся в группе сравнения, прходящие только базисную терапию, ремиссия хронического гепатита наблюдалось в 2 раза реже. Показатели клиники и биохимии свидетельствовали о продолжающемся обострении. На этом фоне низкими были величины клеточного иммунитета и депрессированы макрофаги. У всех больных, леченных и нелеченных интерфероном продолжали выявляться антитела к маркерам HBV и HDV.

По результатам проведенных исследований можно сделать выводы о том, что хронический вирусный гепатит В у взрослых характеризуются:

1. отсутствием жалоб

2. умеренной гепатомегалией

3. умеренной спленомегалией

4. слабовыраженным цитолитическим синдромом

Результаты, полученные на новейшем оборудовании при комплексном исследовании позволяют установить признаки хронического персистирующего гепатита в 48,7% случаев, и хронического активного гепатита в 51,3% случаев. 5.

Подводя итоги, необходимо сказать о том, что при всех формах хронических вирусных гепатитов В и Д регистрируются однотипные нарушения в иммунном статусе. Они отличаются стойкостью и зависят от клинической стадии процесса, от глубины поражения печени и длительности заболевания. Закономерно, в период уменьшения активности процесса или в периоде стойкой ремиссии ХГВ и ХГД иммунологические сдвиги имеют позитивную обратную динамику, однако в редком случае достигая нормальных показателей, присущих здоровому человеку. Иммунологические сдвиги позволяют характеризовать ХГВ и ХГД как иммунопатологический процесс, при котором по мере нарастания глубины поражения печени от ХПГ к ХАГ и циррозу нарастает глубина иммунодефицита. Если при хроническом персистирующем гепатите нарушения иммунологического статуса незначительны, то при хроническом активном гепатите возникает выраженный синдром иммунодефицита. Прямая корреляция глубины иммунологических нарушений и степень активности хронических гепатитов свидетельствуют о существовании между ними причинно-следственных связей Применение виферона и Т-активина, в комплексной терапии хронических активных гепатитов В и Д характеризуются выраженным терапевтическим положительным эффектом, удлинением сроков ремиссий, которые прямо корелируют с иммунномодулирующим действием препаратов. При ХАГВ регистрируется увеличение содержания в крови Т-хелперов до 31,0 % + 1,5; супрессоров до 16,3 % + 0,9; повышением иммунорегуляторного коэффициента до 1,96 + 0,3. При ХАГД регистрируется увеличение содержания в крови :

1. Тхелперов

2. Т-супрессоров

3. Иммунорегуляторного коэффициента.

Комбинированное применение виферона и Т-активина более эффективно, а выраженность иммуномодулирующего эффекта Т-активина и виферона прямо пропорционально тяжести исходных нарушений. При обследовании интерферонового статуса выявлялось снижение показателей альфа и гамма - интерферонов, Показатели альфа- интерферона составили, при норме, а для гамма- интерферона, при норме. Полученные данные свидетельствует о неполноценности главных эффекторов гуморального звена фагоцитарной системы у больных ХГВ и ХАГД - комплемента и интерфероногенеза, Выявленные нами недостаточность системы интерферона и функциональная неполноценность системы мононуклеарных фагоцитов послужила основанием для назначения виферона в качестве терапевтического средства у больных ХГВ и ХГД. Под влиянием виферона наблюдались положительные изменения показателей клеточного и гуморального иммунитета. Дефицит общего количества Т-клеток и иммунорегуляторный дисбаланс, регистрируемый до начала лечения, значительно уменьшился по окончании терапии. Значительно улучшились также и показатели ЦИК: до и после проведенной терапии таковые были в 3 раза выше показателей нормы. Для выявления скрыто протекающих хронических гепатитов В, Д, С целесообразно определение серологических профилей этих инфекций. Для оценки выраженности иммуннодифецитного состояния при хроническом гепатите необходимо определение следующего информативного комплекса иммунологических показателей (Т-хелперы, Т-супрессоры, иммунорегуляторный коэффициент).

Список литературы:

1. Некоторые рекомендации об эпидемиологическом надзоре за вирусными гепатитами среди населения крупного города // в журнале “ Suc khoe” - Bentre (Вьетнам) - n. 44 - 8/1997 - p.5 ( на Вьетнамском языке).

2. Эпидемиологический контроль за вирусными гепатитами // в газете “Dong Khoi” - Bentre (Вьетнам), 1997 - n. 1448 - р. 5 ( на Вьетнамском языке).

3. Система эпидемиологического надзора за вирусными гепатитами среди населения города // методические рекомендации - Хошимин, 1997 (соавт.Т.В.Сологуб, В.В.Нечаев, Фан Чонг Лан).

WHO - “ Control of hepatitis B”, 1992; WHO “Hepatitis B: Immunisation of new borne infants”, 1992; Takusei U et al., 1994; Lee S. S., 1996; “Мировой опыт профилактики гепатита В”- SmithКline Beecham- 1997

(Hoang Т.N. и Nguyen Т.V., 1991 г., WER, 1997)

Соринсон С.Н., : Шувалова Е.П., Осипова ГИ . 1996 Медицина;

Lefkowitoh J.H.; Maynard J.E., 1987

Апросина З.Г, Серов В.В. ; Логинов А.С.. Аруин Л.И., Галайко А.А.1990 Инфекционные заболевания;

Popper H., Hoofnagle J.H., 1987; Sherlock S., 1990.

Кошиль О.И., Лобзин Ю.В., Мукомолов СЛ., 1996; Чешик С.Г. и др., 1996; Шувалова Е.П., Рахманова А.Г. и др., 1995; Bradley D.W. 1990).

Нисевич Н.И. и др.,1995; Alexander G.J.M., 1990; Vyas G.N., Dienstag J.L., 1990

Соринсон С.Н., 1995: Шувалова Е.П., Осипова ГИ . 1996; Lefkowitoh J.H., 1987; Maynard J.E., 1987

Апросина З.Г, Серов В.В., 1996; Логинов А.С.. Аруин Л.И., Галайко А.А.1990; Popper H., Hoofnagle J.H., 1987; Sherlock S., 1990.

Кошиль О.И., Лобзин Ю.В., Мукомолов СЛ., 1996; Чешик С.Г. и др., 1996; Шувалова Е.П., Рахманова А.Г. и др., 1995; Bradley D.W. 1990).

Нисевич Н.И. и др.,1995; Alexander G.J.M., 1990; Vyas G.N., Dienstag J.L., 1990

Блохина Н.П., и др., 1995: Змызгова А.В., 1996; Яковенко Э.П., 1996

Кокарева Л.Н., 1995; Лучшев В.И.,, 1996; Hoofnagle J.H., 1989

Змызгова А.В., Максимов С.Л., Фомина Т.Н.,1996

Поделитесь этой записью или добавьте в закладки