Иммунопрофилактика детей и подростков.

Экспериментальные синтетические вакцины получены против дифтерии, холеры, стрептококковой инфекции, гепатита В, гриппа, ящура, клещевого энцефалита, против пневмококковой и сальмонеллезной инфекций.
У синтетических пептидов нет недостатков характерных для живых вакцин (реверсия патогенных свойств, остаточная вирулентность неполная инактивация). Синтетические вакцины отличаются высокой степенью стандартности, обладают слабой реактогенностью, они безопасны, с помощью таких вакцин можно избежать развития аутоиммунных процессов при иммунизации, а при использовании доминантных пептидов можно получить вакцины против возбудителей с высокой степенью изменчивости.
Синтетические пептиды обладают слабой иммуногенностью. Для их стабилизации, доставки к иммунокомпетентным клеткам и стимуляции иммунного ответа необходим носитель или какой-либо другой адъювант (иммуностимулирующий комплекс, микросферы, липосомы).
ДНК-вакцины. В настоящее время интенсивно разрабатываются вакцины из плазмидных ДНК, кодирующих протективные антигены возбудителей инфекционных болезней. Такая ДНК, введенная животному, проникает в ядро клетки, длительное время существует вне хромосом без репликации, транскрибируется и экспрессирует соответствующие антигены вызывающие в организме привитого формирование иммунитета. ДНК-вакцина индуцирует Т- и В-клеточный иммунитет, однако многие механизмы развития иммунного ответа на ДНК-вакцины остаются неизученными .
Наиболее распространенным способом введения ДНК-вакцины является внутримышечный, поэтому считается, что ДНК вакциа проникает в мышечную клетку. Вместе с тем, мышечная клетка слабо экспрессирует продукты генов МНС классов 1 и II, которые необходимы для представления антигена Т-клеткам. Выйдя из мышечной клетки антиген должен найти вспомогательные клетки (макрофаги, дендритные клетки и др.), которые обладают сильной антигенпрезентирующей способностью.
Вероятно, ДНК вакцина может проникать непосредственно в макрофаг или дендритную клетку, в которых существуют хорошие условия для образования комплексов антигена с продуктами генов МНС и представления этих комплексов Т-хелперам и цитотоксическим Т-лимфоцитам (рис. 1). Этот процесс может происходить в участке инъекции ДНК-вакцины в регионарных лимфатических узлах и других лимфоидных органах, куда антиген поступает после его внутримышечного введения.
Для приготовления ДНК-вакцины можно использовать смесь ДНК, которая обеспечивает образование разных антигенов против одной или (теоретически) против нескольких инфекций.

Рис. 1. Механизмы действия ДНК-вакцин
ДНК ДНК-вакцина, АГ антиген, МК мышечная клетка, ДК дендритная клетка, АГ МНС антигены главного комплекса гистосовместимости класса I и II, Тх Т-хелпер и его маркер CD4, Тц цитотоксический Т-лимфоцит и его маркер CD8.

ДНК-вакцины могут быть получены в большом количестве, они стабильны и лишены инфекционных агентов. Перспективным направлением является разработка многокомпонентных вакцин, содержащих две или несколько плазмидных форм, которые кодируют разные антигены, цитокины или другие биологически активные молекулы.
На животных изучены вакцины из ДНК вирусов приобретенного иммунодефицита человека, гриппа, бешенства, лимфоцитарного хориоменингита, гепатитов В и С, простого герпеса, папилломы, а также возбудителей малярии, лейшманиоза, туберкулеза. На первой стадии клинических испытаний находится ДНК-вакцина против малярии.
Вакцины можно получать не только из ДНК, но и из РНК. Такие вакцины более безопасны в отношении бластогенного эффекта, однако они нестабильны и вызывают кратковременный иммунитет. Производство РНК-вакцины более трудоемкое .
Антиидиотипические вакцины. Идиотипом называют структуру, характеризующую индивидуальные антигенные свойства V-области молеулы антител и клеточных рецепторов. Антиидиотипические антитела являются «зеркальным отражением» антигена и поэтому способны вызывать образование антител и цитотоксических клеток, реагирующих с антигеном (рис. 2). Идиотипы отличаются от видоспецифических, изотипических и аллотипических маркеров клеточных рецепторов и антител.
Для приготовления вакцин могут быть использованы как гомологичные, так и гетерологичные идиотипы. Экспериментальные вакцины на основе идиотипов получены к многочисленным возбудителям вирусных, бактериальных и паразитарных заболеваний. Вакцины безопасны, так как идиотипы являются естественными эндогенными регуляторами иммунного ответа. Производство таких вакцин удобно в тех случаях, когда трудно получить достаточное количество антигена и он слабо иммуногенен.


Рис. 2. Принцип антиидиотипической вакцины

Вакцины, содержащие продукты генов гистосовместимости. Иммунный ответ к крупномолекулярным антигенам начинается с процессинга антигена вспомогательными клетками. Пептиды, образующиеся из антигена, не обладают выраженной иммуногенностью, но приобретают ее после взаимодействия с продуктами (антигенами) генов гистосовместимости классов I или II. Отсутствие таких продуктов является одной из основных генетических причин слабой иммунной реакции организма на вакцину.
У каждой расы людей существуют свои аллели антигенов гистосовместимости определяющие интенсивность иммунного ответа на отдельные протективные антигены возбудителей инфекционных заболеваний. Каждой инфекции соответствует свой набор антигенов МНС, свои гаплотипы, ответственные за высокий или низкий уровень иммунитета.
С учетом этих положений фундаментальной иммунологии разрабатываются МНС рестриктированные вакцины для лечения больных гепатитом В, цитомегаловирусной инфекцией и онкологическими заболеваниями. Вакцина, представляющая собой комплекс антигенов МНС I с антигенами вируса гепатита В, проходит клинические испытания. По предварительным данным такая вакцина вызывает сильный ответ цитотоксических лимфоцитов и может способствовать усилению иммунитета у больных гепатитом В. Разрабатываются другие варианты вакцин с учетом роли антигенов гистосовместимости в имунном ответе.
Растительные вакцины. Революционным направлением в современной вакцинологии является разработка вакцин на основе трансгенных растений. Было показано, что листья трансгенных растений табака способны экспрессировать HBs-антиген. Полученный из растений и частично очищенный антиген, введенный мышам, вызывает иммунный ответ подобно вакцине против гепатита В. Показана возможность образования IgG и IgA антител к энтеротоксину Е. coil при скармливании мышам клубней трансгенного картофеля. Принципы получения растительных вакцин указаны на рис. 3. Многочисленные экспериментальные данные свидетельствуют о широкой перспективе в разработке и практическом использовании растительных вакцин. Оральный способ иммунизации является самым безопасным. Ассортимент пищевых источников растительных вакцин не ограничен. Немаловажное значение имеет высокая экономичность растительных вакцин с учетом, что по прогнозам многих специалистов стоимость существующих вакцин будет возрастать, а цена многих вновь разрабатываемых вакцин будет выше стоимости применяемых в практике вакцин.


Рис. 3. Получение растительных вакцин

Лечебные вакцины
Важнейшей проблемой практической медицины являются хронические гнойно-воспалительные заболевания, имеющие разнообразные клинические проявления.
Необходимость разработки новых способов лечения хронических гнойно-воспалительных заболеваний продиктована слабой эффективностью антибактериальной терапии, что связано с появлением лекарственной устойчивости у возбудителей. Вторым фактором, способствующим хронизации заболевания, является недостаточность иммунной системы. Новые способы терапии должны быть направлены на стимуляцию иммунной системы усиление специфических и неспецифических факторов иммунитета способных подавлять размножение микроорганизмов, нейтрализовать и элиминировать токсические продукты.

Оглавление

Введение 3
1. Теоретические аспекты активной иммунизации 5
1.1. Исторический экскурс 5
1.2. Иммунологические основы иммунизации 7
1.3. Вакцинальный процесс 12
2. Общая характеристика вакцин 15
2.1. Характеристика вакцинальных препаратов 15
2.2. Состав вакцин и надзор за качеством 27
3. Иммунопрофилактика детей и подростков 30
3.1. Национальный календарь профилактических прививок 30
3.2. Профилактика отдельных инфекций 34
Заключение 40
Список литературы 41
Приложение 1 43
Приложение 2 45
Приложение 3 46










Введение

Актуальность темы. Инфекционные болезни наиболее распространены на земном шаре. Эпидемии натуральной оспы, холеры, чумы, дифтерии, кори, сыпного тифа и других болезней до недавнего времени уносили множество человеческих жизней, причиняя непоправимый урон здоровью и экономическому процветанию человечества. Не менее опасны эпидемии гриппа, менингококковой инфекции, ВИЧ-инфекции, туберкулеза и других болезней, которые и сейчас угрожают здоровью и жизни многих людей.
Ежегодно на земном шаре рождается около 150 млн. детей и примерно 12-15 млн. детей умирает в возрасте от 1 нед. до 14 лет. Около 10 млн. детей умирает от инфекционных заболеваний, причем 3 млн. от инфекций, против которых имеются вакцины.
По данным ВОЗ, за последние годы выявлено более 30 новых болезнетворных микроорганизмов, начиная от исключительно опасного вируса геморрагической лихорадки Эбола до ротавируса наиболее распространенного возбудителя диареи у детей во всем мире. Малярия, туберкулез, дифтерия, холера, чума вновь заявляют о себе во многих странах. Миру угрожает рост заболеваемости инфекционными болезнями, усугубляющийся растущей резистентностью возбудителей к антибактериальным препаратам. «все на борьбу с глобальной опасностью распространения инфекционных заболеваний» - таков лозунг ВОЗ на современном этапе.
В связи с этим, рассматриваемая нами тема, является актуальной.
Предметом нашего исследования является иммунопрофилактика.
Объектом нашего исследования являются дети и подростки.
Цель работы - теоретическое изучение иммунопрофилактики детй и подростков.
Задачи работы:
1. Изучить историю развития вакцинологии;
2. рассмотреть теоретические аспекты активной иммунизации, вакцинальный процесс;
3. дать характеристику вакцин, их контроль;
4. рассмотреть вакцины, применяемые за рубежом и в России, их состав.
5. Изучить календарь прививок, рассмотреть основные отечественные профилактические вакцины, их состав, способы введения;
6. Рассмотреть отдельный инфекции, не входящие в календарь прививок.
Достижения современной иммунологии, согласно которым декларировано, что в организме существует иммунная система, осуществляющая иммунологический надзор (Ф.Бернет) за постоянством гомеостаза, позволили по новому подойти к иммунопрофилактике инфекционных заболеваний.
Если раньше иммунитет отождествлялся исключительно с антителами против инфекционных агентов, то в настоящее время понятие иммунитета значительно расширено и включает (помимо антител) неспецифические факторы защиты, комплемент, фагоцитоз, гиперчувствительность немедленного типа, иммунологическую память и иммунологическую толерантность.
Задачей иммунопрофилактики инфекционных болзней является управление иммунным ответом с целью предотвращения заболевания у отдельных лиц и групп населения. Иммунопрофилактика болезней может осуществляться двумя путями: 1) стимуляцией активной иммунологической защиты к специфическому болезнетворному агенту, с которым предстоит встретиться в будущем (активная иммунизация); 2) введение готовых антител человека или животного организма, подвергшихся воздействию определенных антигенов (пассивная иммунизация).

1. Теоретические аспекты активной иммунизации
1.1. Исторический экскурс

За много веков до н.э. появились наблюдения за различными формами невосприимчивости к инфекционным заболеваниям или повторным заражениям ими. Не менее древними являются и попытки использовать наблюдения в практических целях, т.е. предохранить человека от заболевания.
В отношении оспы эти попытки оказались успешными: на протяжении многих веков до н.э. в Индии, Китае, странах античного мира втирали в неповреждённую или травматизированную кожу и слизистые оболочки небольшие порции материала от выздоравливающих людей. Интересо отметить, что подобные введения антигена небольшими дозами применяли и для иммунизации против змеиных укусов и прочих ядов. Нижеупомянутый способ вакцинации против натуральной оспы вариоляция получил сравнительно широкое распространение на Востоке, но только в 1721 году этот метод был перенесен в Европу. Следует отметить, что вариоляция представляла весьма опасную процедуру, вероятность развития оспы составляла 1 20 на 1000 привитых. Попытки перенести методические приемы вариоляции для профилактики других инфекций успеха не имели, однако вариоляция доказала возможность искусственного создания невосприимчивости и подготовила врачебную мысль к вакцинации.
Вакцинацией человечество обязано Джённеру (1796). Его работа доказала, что прививка коровьей оспы вакцинация эффективна для профилактики натуральной оспы (достаточно указать, что в течение ближайших 2 лет было вакцинировано более 100000 человек). Открытие Дженнера гениальное эмпирическое достижение не могло, однако, обусловить дальнейшее развитие иммунологии инфекционных болезней; для этого требовались знания по их этиологии и патогенезу.
Выдающийся вклад в развитие вакцинопрофилактики внесли работы Луи Пастера, И.И. Мечникова, П.Эрлиха, Г.Рамона, П.Ф. Здродовского, А.М.Безредка и др.
Конечной целью вакцинопрофилактики является ликвидация болезни, ближайшей целью - предотвращение заболеваний у от¬дельных лиц или групп населения. Блестящим примером дости¬жений вакцинопрофилактики является ликвидация натуральной оспы. С октября 1977 г. в мире не зарегистрировано ни одного случая заболевания оспой, что позволило ВОЗ в 1980 г. декларировать ликвидацию этой инфекции.
Такого успеха удалось достичь сочетанием эффективной прог¬раммы иммунизации с хорошо продуманной системой наблюде¬ния и адекватными контрольными мерами здравоохранения во всемирном масштабе. Комплекс мер, приведших к ликвидации оспы, стал моделью для ликвидации многих инфекционных за¬болеваний с помощью метода активной иммунизации.
Согласно расширенной программе иммунизации (РПИ), при¬нятой в 1974 г. ВОЗ, уже сегодня в Европейском регионе не долж¬но быть заболеваний корью, полиомиелитом, столбняком ново¬рожденных, дифтерией, врожденной краснухой, эпидемическим паротитом, а заболеваемость коклюшем должна быть менее - 1 на 100000 населения.
Для решения поставленной задачи необходимо осуществлять иммунизацию не менее 90% детей в возрасте до 2 лет против по¬лиомиелита и дифтерии, до 95% детей - против кори, а к 1995 г. не менее 90% - против краснухи. ВОЗ также рекомендовала с 1997 г. обязательно включить в программу расширенной иммуни¬зации вакцинацию против гепатита В.
В нашей стране выполнены практически все рекомендации ВОЗ. В 2003 г. уровень привитости против дифтерии составил 96%, против коклюша - 95,9%, эпидемического паротита - 97,5%, ко¬ри - 97,7%, краснухи - 92,7%, туберкулеза - 96,8%, полиомиели¬та - 96,9%, гепатита В - 93,6%. Достигнутый уровень привитости позволил радикальным образом решить проблему инфекционных заболеваний, управляемых вакцинопрофилактикой. В настоящее время сведена до спорадической заболеваемость дифтерией (0,36), столбняком (0,02), стабильно низкой стала заболеваемость корью (1,71 на 100000 населения), коклюшем (7,73), эпидемическим па¬ротитом (2,97), появились первые признаки снижения заболевае¬мости гепатитом В. Накопленный опыт позволил в целом изменить негативное отношение к вакцинопрофилактике. Обоснованные противопоказания для проведения вакцинопрофилактики редки, риск развития тяжелой реакции на введение современной вакцины ничтожно мал и не идет ни в какое сравнение с последствиями ес¬тественной встречи с возбудителями инфекционной болезни.
Оказалось, что вакцинами на основе анатоксинов (дифтерий¬ного, столбнячного) можно привить всех детей независимо от преморбидного фона, тяжелых заболеваний или аллергических реакций. Постоянным противопоказанием для введения живых вакцин (полиомиелит, корь, краснуха, паротит) можно считать только первичный иммунодефицит, и, возможно, беременность из-за теоретического риска для плода.
В ближайшем будущем остро встанет вопрос о включении в национальные календари профилактических прививок новых вакцин . Очевидно, что для нашей страны весьма актуально вклю¬чение в календарь прививок вакцинаций против менингококко¬вой инфекции, гемофильной инфекции типа b, пневмококковой инфекции, гепатита А, гриппа и др .
1.2. Иммунологические основы иммунизации

При активной иммунизации в качестве иммунизирующео агента используют либо целый микроорганизм, либо его часть, либо его модифицированный продукт, лишенные вредного, токсического действия, но сохранившие антигенную структуру.
Результатом активной иммунизации является создание антитоксичного, антиинвазивного или нейтрализующего эффекта в иммунном организме. Некоторые иммунизирующие агенты дают полную защиту на протяжении всей жизни, другие частичную, а третьи должны применяться повторно через определенные интервалы.
Многочисленные научные исследования подтвердили основные положения теории Эрлиха и установили, что антитела это иммуноглобулины с разными физико-химическими свойствами и функциями. Выяснено, что антителообразование осуществляется В-лимфоцитами, рецепторы которых, расположенные на поверхности клеток, представляют собой иммуноглобулины 5 классов: IgA, IgM, IgG, IgD, IgE. Антителообразование имеет три фазы:
1) индуктивная от момента введения антигена до образования антителопродуцирующих клеток;
2) нарастание продукции антител;
3) снижение уровня антител в крови.
Длительность индуктивной фазы - 12-24 ча¬са, в этот период можно воздействовать на имму¬ногенез, усиливая или замедляя его. Собственно продукция и нарастание антител длится от 4 до 30 дней и влиять на них уже нельзя. Дocтигнyв пика, концентрация антител начинает снижаться, сна¬чала быстро, а затем медленно. Это может про¬должаться в течение многих лет.
Процесс антителогенеза индуцируется совме¬стной работой трех клеток: макрофага, Б¬лимфоцита и лимфоцита тимусного происхождения (Т-лимфоцита).
Антитела определяют (гуморальный, инфек¬ционный) иммунитет - невосприимчивость орга¬низма к той или иной инфекции. Различают естественный (врожденный) иммунитет, обусловлен¬ный генетически (выработанный в филогенезе), и приобретенный, выработанный в течение индиви¬дуальной жизни.
Активно приобретенный иммунитет выраба¬тывается либо в результате перенесенного заболе¬вания, либо в результате проведения вакцинопрофилактики. Вакцинопрофилактика пpeдусматри¬вает возникновение иммунного ответа на вводи¬мый антиген.
Иммунный ответ всегда является высокоспе¬цифической реакцией на различные антигены.
В ответ на введение определенной вакцины вырабатывается иммунитет только против данно¬го возбудителя. Один и тот же антиген вызывает иммунный ответ у организмов разных генотипов, и, наоборот, один и тот же организм бывает в различной степени реактивным по отношению к различным антигенам (Р.В. Петров, 1987).
В последние годы накоплено много фактов, свидетельствующих о том, что прежние представ¬ления об иммунологической ареактивности новорожденных и детей первых месяцев жизни являются ошибочными. В настоящее время не подле¬жат сомнению, что не только новорожденный ребенок и ребенок в возрасте 2-3 месяцев, но даже плод обладает иммунологической активностью, которая появляется у человека на самых ранних этапах его онтогенетического развития, включая эмбриональный период .
Гуморальный иммунитет формируется еще в период внутриyтpoбного развития, но наиболее значительные сдвиги в показателях иммунологической реактивности происходят в первые месяцы жизни ребенка.
Специфический иммунный ответ регулируется генами иммунологической реактивности, сцепленными с главной генетической сиcтeмой гистосовместимости, имеющей большое значение для иммунологическогo распознавания и взаимодействия в иммунном ответе. Комплекс гистосовместимости это центральный генетический аппа¬рат для функционирования иммунной системы. У человека он локализуется в шестой хромосоме и обозначается как НLA (Human Leucocyte Antigens). Лица, несущие некоторые антигены этого комплекса, характеризуются иммунологической дефектностью в отношении того или иного инфекционногo aнтигена (например вируса). Не¬которые из aнтигенов НLA сцеплены с генами, контролирующими силу иммунного ответа к дан¬ному возбудитeлю. При этом последний может задерживаться в организме, вызывая возникновение латентной инфекции с различного рода нежелательными последствиями.
Имеются существенные различия в иммунологической реакции на первичное и повторное введение антигенов. Принято считать, что при первой встрече с антигеном В-лимфоциты мигри¬руют в зародышевые центры лимфоузлов и селезенки, обеспечивая начальный синтез антител, после чего остается определенное количество клеток памяти. Согласно точки зрения Р.В. Пет¬рова (1987) иммунологическая память это спо¬собность организма реагировать по вторичому типу, то есть ускоренно и усиленно при повторном введении антигена, которым индивидуум был иммунизирован ранее. Она сохраняется в течении многих месяцев, а для некоторых антигенов ¬многие годы. К хранению иммунологической памяти причастны оба типа стимулированных данным aнтигeнoм лимфоцитов, то есть В- и Т-¬клеток. При повторной встрече с антигеном (вторичный ответ) происходит усиленное размно¬жение иммунокомпетентных клеток, при этом синтез антител осуществляется быстрее, иногда уже через 48 часов. Для сохранения иммунологи¬ческой памяти не обязательно присутствие анти¬гена, а иммунологическая перестройка лимфоидной системы после первого контакта с ним может сохраняться в организме в течение длительного времени.
Поэтому в ряде случаев через много лет после первичного введения антигена ответом на его повторное введение является быстрое и в высоком титре образование соответствующих антител. Подтверждением этого положения могут служить классические исследования П.Ф. Здродовского и других ученых, показавшие высокий ревакцина¬торный эффект для дифтерийного анатоксина, вводимого через длительное время после первич¬ной вакцинации, даже в тех случаях, когда он вводится в уменьшенной дозе.

1. Активная профилактика кори, эпидемического паротита и краснухи. Степанов А.А. // лечащий врач. 2005.- №9. с. 22-26
2. Вакцинация детей в дополнение к календарю иммунопрофилактики. Таточенко В.К. // Лечащий врач, 2003. - №8, с. 55-59
3. Вакцинопрофилактика вирусных гепатитов А и В у детей. Чередниченко Т.В. // Лечащий врач. 2006. - №6. с.64-67.
4. Вакцинопрофилактика гриппа. Т. А. Бектимиров. // Лечащий врач. 2005. - №9.
5. Воробьев А.А. «Медицинская микробиология, вирусология, иммунология», Москва 2004.
6. Комплексная терапия вирусных гепатитов. Полунина Т.Е. // Лечащий врач, 2005. - №9. с. 34-4.
7. Наглядная иммунология. Г.-Р. Бурместер, А.Пецутто, пер. с англ. М.: Бином. Лаборатория знаний, 2007. 320с.
8. Онищенко Г.Г. Иммунопрофилактика достижения по дальнейшему совершенствованию. // Журнал микробиологии. 2006 - №3. с. 58-62
9. Папина Г.В.Эпидемиология и профилактика дифтерии // Медицинская сестра. - №1. 2005. С. 17-21
10. Поздеев О.К. «Медицинская микробиология» под ред. Покровского В. И., учебник для ВУЗов, 2001.
11. Покровский В.И. «Медицинская микробиология, иммунология, вирусология». Учебник для студентов фарм. ВУЗов, 2002.
12. Руководство по инфекционным болезням у детей. М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 1999. 824с., с. 29
13. Современные аспекты эпидемиологии и профилактики вирусного гепатита А. Миндлина А.Я. // Медицинская сестра. 2005. - №1. с. 5-8.
14. Соколова Т.В. Вирусный гепатит В. Противоэпидемические барьеры. // Медицинская сестра. 2005. - №1. с. 9-13.
15. Учайкин В.Ф., Шамшева О.В. Руководство по клинической вакцинологии ГЭОТАР-Медиа, 2006. 592с., с. 15
16. Федеральный закон №157-ФЗ от 17.09.1998г. «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней» // Главная медицинская сестра. №5. 2005. с. 101-109.