Социальное страхование в системе здравоохранения.

В какой-то мере эта фрагментация системы компенсируется усилиями территориальных фондов ОМС, которые пытаются строить единую для субъекта Федерации систему финансирования (тарифообразование, методы оплаты и т.д.). Действующее законодательство о медицинском страховании обеспечивает возможность централизации финансовых ресурсов для выравнивания условий финансирования здравоохранения. Тем не менее, возможности системы ОМС весьма ограничены. Сегодня через ее структуры проходит только 30-35% всех финансовых ресурсов здравоохранения. Этого недостаточно, чтобы обеспечить разумную централизацию и единую управленческую стратегию.
Проблема произошедшего устранения управленческой вертикали и снижения уровня управления отраслью усугубляется еще и недостаточно рациональной схемой финансирования отрасли, основанной на дезинтеграции финансовых потоков по линии ОМС, местных администраций и органов управления здравоохранением. Все это в совокупности предопределило тот факт, что финансирующие стороны (как структуры ОМС, так и органы управления здравоохранением) не могут реально влиять на эффективнсть использования ресурсов и структуру оказания медицинской помощи непосредственно в ЛПУ.
Как это ни парадоксально, но дискуссии по поводу совершенствования системы управления сфокусировались не на реальной проблеме утраты рычагов управления, а на том, какая сторона (структуры ОМС или органы управления здравоохранением) должна контролировать финансовые ресурсы и является в настоящее время главной в этом вопросе.
В связи с возвращением к принципам рыночной экономики в здравоохранении встал вопрос о внедрении финансового менеджмента, предполагающего оптимизацию ресурсного потенциала. Роль финансовых ресурсов при этом значительно возрастает, так как это единственный вид ресурсов (кроме трудовых средств и предметов труда и др.), который можно достаточно быстро трансформировать в другие виды ресурсов. Таким образом, роль этих ресурсов возрастает на всех уровнях управления (стратегическом, тактическом, оперативном), а финансовый менеджмент как одна из ведущих функций аппарата управления приобретает одну из основных ролей в условиях рыночной экономики.
Управление финансовыми отношениями, охватывающее систему принципов, правовых норм, методов, форм и приемов их регулирования с целью интеграции и эффективного использования финансовых ресурсов - финансовый менеджмент, - направлено на управление движением финансовых ресурсов и финансовых отношений, возникающих между правосубъектами в процессе движения финансовых ресурсов. Финансовый менеджмент выступает как процесс выработки цели управления финансами и осуществления воздействия на них с помощью методов и инструментов финансового механизма, т.е. имеет свою стратегию и тактику.
Стратегия финансового менеджмента - это общее направление и способ использования финансовых средств для достижения поставленной цели.
Тактика финансового менеджмента - это выбор конкретных методов, приемов, инструментов, необходимых для достижения поставленной цели в реальных условиях.
В задачи финансового менеджмента в здравоохранении входит :
1. Стратегическое и тактическое планирование расходов и доходов финансовых ресурсов:
анализ (макро- и микро-) экономических факторов, влияющих на мобилизацию финансовых ресурсов;
анализ доходов и расходов финансовых средств (в отрасли, в органах управления, территориальных фондах обязательного медицинского страхования (ТФОМС), в страховых медицинских организациях (СМО));
определение приоритетов при выделении текущего финансирования;
программирование эффективного использования ресурсов
2. Мобилизация финансовых ресурсов:
управление финансовыми ресурсами (наличными, безналичными, дебиторской и кредиторской задолженностями);
оптимизация сборов целевых взносов;
использование различных форм наполнения финансовых ресурсов
3. Распределение финансовых ресурсов:
определение оптимального способа финансирования в реальных условиях функционирования субъекта (ссуда, дотация, кредит, субвенция, субсидия);
определение адекватной политики (методики ценообразования) и прогнозирование динамики объема предоставляемых медицинских услуг (в течение года, в течение нескольких лет в зависимости от внедрения новых медицинских технологий, реорганизации структуры коечного фонда и др.)
4. Аудит использования финансовых ресурсов:
финансовый контроль;
оценка эффективности финансовых планов (бюджета);
обеспечение управленческого учета
Основная задача финансового менеджмента - это создание финансовой устойчивости как системы в целом, так и отдельных ее элементов, подсистем. Сложность финансовой системы определяется неоднородностью составляющих ее элементов, их структурным разнообразием (особенно финансовые ресурсы и источники), сложностью взаимодействия между ними и с внешней средой, что усложняет процесс управления ею и требует знания и соблюдения основных принципов финансового менеджмента. К числу последних, как известно, относятся: планирование, прогнозирование, организация, регулирование и контроль.
Разносторонний характер источников финансирования здравоохранения в настоящее время требует и многовариантности финансового менеджмента, в основу которого положено использование стандартных приемов управления, умение оценить конкретную финансовую ситуацию, принять адекватное управленческое решение, способное оптимально устранить возникшие проблемы.
Важно знать и технологические этапы финансового менеджмента здравоохранении: 1. Анализ информации: макро- и микроэкономических показателей правовой, бухгалтерского учета (управленческого и финансового).
2. Составление финансового плана (бюджета): выбор финансовых методов и инструментов; определение соотношения источников финансирования; выбор методики ценообразования тарифов на медицинские услуги; разработка и утверждение экономических нормативов, нормативов по объему и структуре медицинских услуг в соответствии с территориальными классификаторами.
3. Прогнозирование финансовых результатов - по объему медицинских услуг, по доходам, расходам, затратам и эффективности использования ресурсов.
4. Исполнение финансового плана (бюджета) - мобилизация ресурсов; расходование финансовых средств.
5. Контроль за исполнением финансового плана - предварительный, текущий, последующий.
К макроэкономическим факторам, влияющим на мобилизацию финансовых ресурсов в здравоохранении, относятся: валовой внутренний продукт субъекта Федерации, инфляция, занятость и безработица, совокупный спрос и совокупное предложение, фискальная политика, финансовый рынок, и денежная политика.
При анализе макроэкономических факторов, влияющих на формирование и исполнение бюджета, следует учитывать:
спрос и предложение медицинских услуг;
ценообразование;
рынок ресурсов: медицинские учреждения, медицинские кадры, лекарства и вакцины, медицинская техника, энергетические, финансовые;
сегментацию рынка по группам потребителей: сформированные предпочтения, демографическая характеристика, заболеваемость населения;
производство и издержки: ассоциирование услуги (стационарные, амбулаторно-поликлинические, скорая и неотложная помощь), специализированные услуги, системы оплаты труда, эффективность затрат ресурсов (выпуск медицинских услуг на единицу ресурсов)
При планировании и прогнозировании финансовых результатов деятельности необходимо учитывать динамические показатели использования ресурсов, объема медицинских услуг, движения финансовых средств.
В отличие от других структур, существующих в здравоохранении, ТФОМС может самостоятельно осуществлять финансово-кредитную деятельность для обеспечения финансовой устойчивости системы здравоохранения. При этом необходимо выполнение определенных условий :
в качестве кредитных ресурсов могут использоваться только временно свободные средства Фонда;
в качестве получателя кредита (ссуды) могут выступить медицинские учреждения, фонды обязательного медицинского страхования и страховые медицинские организации;
размер средств, используемых в качестве кредитных ресурсов и банковских депозитов, в сумме не должен превышать 50% нормированного страхового запаса ФОМС;
оформление финансовых взаимоотношений осуществляется в виде кредитного договора, позволяющего учесть конкретные условия выдачи кредита, в том числе возвратность и гарантии;
кредиты, как правило, должны предоставляться на краткосрочной основе - до 3 месяцев
При проведении финансово-кредитной деятельности фондом актуальной становится проблема финансового взаимодействия ЛПУ с ТФОМС в части экономической и финансовой эффективности в зависимости от способа получения средств и сроков возврата. При этом сумма кредитных средств должна быть адекватной возможностям ЛПУ по их восстановлению за счет доходов, в том числе поступающих из средств ОМС.
Таким образом, финансово-кредитные отношения в системе обязательного медицинского страхования приближают медицинское учреждение к расчету экономической эффективности своей деятельности и проведению анализа принимаемых проектов (решений). В наибольшей степени это достигается с помощью развития кредитных отношений, когда понятие экономического анализа начинает реализовываться в полном объеме.

Содержание.

Введение
Глава 1. Теоретические основы возникновения и развития социального страхования в системе здравоохранения в России
1.1. История социального страхования
1.2. Механизмы финансирования здравоохранения на базе сравнительной характеристики действующих мировых систем
Глава 2. Особенности медицинского страхования
2.1.финансирование обязательного медицинского страхования
2.2. Особенности страхования в стоматологии
Заключение
Список используемой литературы.


Введение.
Вопрос развития и существования социального страхования в системе здравоохранения на сегодняшний день является одним из актуальнейших для обсуждения, что обусловлено значимостью поддержки государства в социальной сфере. Естественно, что каждый вид страхования представляет собой организацию финансового капитала для дальнейшего его расходования в случае наступления страховых ситуаций. Здравоохранение само по себе является достаточно важной сферой деятельности в современном обществе и играет существенную роль в жизни каждого из нас, поскольку своевременное оказание медицинской помощи является залогом не только сохранения здоровья гражданина, но зачастую и его жизни.
Целью настоящей работы является рассмотрение особенностей социального страхования в системе здравоохранения. В качестве объекта исследования в работе выступает страхование в области здравоохранения. В качестве предмета выступают общественных отношения складывающие в ходе функционирования со ответствующего института страхования. В связи с поставленной целью, объектом исследования и предметом в работе предполагается необходимым выполнить следующие задачи: 1. Дать характеристику исторического развития социального страхования в России и за рубежом. 2. Определить механизмы осуществления финансовой стороны социального страхования в системе здравоохранения. 3. Раскрыть особенности непосредственно финансирования медицинского страхования. 4. Выявить особенности страхования в стоматологии.
Научная обоснованность и практическая значимость настоящей работы определена многочисленными трудами таких авторов как Иванова М.С. Шейман И.М. Шишкин С.В, чьи труды легли в основу не только настоящей работы, но и развития института социального страхования в целом.


Глава 1. Теоретические основы возникновения и развития социального страхования в системе здравоохранения в России
1.1. История социального страхования
Итак, начнем с вопроса исторических основ возникновения социального страхования.
В развитии социального страхования в России можно выделить несколько периодов:
1. XVII-XIX вв. возникновение и развитие социального
страхования как общественного института;
2. вторая половина XIX в. - 1917 г. - принятие страховых законов и формирование обязательного социального страхования иего учреждений;
3. с 1917 г. до начала 1930-х гг. - свертывание и огосударствление
4. социального страхования в соответствии с политической иэкономической ситуацией в стране;
5. начало 1930-х - 1980-е гг. - преобладание государственного социального обеспечения, передача социального страхования в ведение профсоюзов;
6. с начала 1990-х гг. - формирование системы социального страхования адекватного требованиям формирующейся рыночной экономики .
Зарождение добровольного пенсионного обеспечения относится ко второй половине XIX в., когда в России стали образовываться эмеритальные (пенсионные) кассы.
Эмеритальная касса - это организация, в которую человек вносил деньги и из которой через определенное время участия или по выслуге лет выплачивалась ежегодная пенсия (иногда заменяемая единовременным пособием) как самому участнику, так и членам семьи в случае смерти кормильца. Первая эмеритальная касса, устав которой впоследствии был взят за образец для пенсионных касс других учреждений, была основана при Морском ведомстве в 1858 г.
Обязательное устройство страховых касс в России восходит к 1861 г., когда был принят Закон "О вспомогательных товариществах". Эти кассы возникли при казенных заводах. В 1901 г. были приняты Временные правила о пенсиях рабочим казенных горных заводов и рудников, утративших трудоспособность на заводских и рудничных работах.
Наряду с городской и земской медициной во второй половине XIX в. уже существовала фабрично-заводская медицина. В этот период наибольшее значение для охраны здровья рабочих имели законы: 1866 г., устанавливающий обязанность предпринимателей обеспечивать рабочих медицинской помощью; 1882 г., утвердивший фабричную инспекцию; 1903 г., устанавливающий ответственность работодателей при несчастных случаях. Этот последний вводил необходимость компенсации потерпевшим и их семьям за увечье и смерть в промышленных заведениях. Основанием права на вознаграждение пострадавших от несчастных случаев на производстве являлось понятие профессионального риска. Фабрично-заводская медицина полностью зависела от владельцев фабрик и заводов. Врачи получали жалованье от заводоуправления и должны были информировать предпринимателей о состоянии здоровья рабочих.
Наряду с развитием фабрично-заводской медицины во второй половине XIX в. в России как и в других странах Европы, получает развитие общественная система страхования ремесленников и наемных рабочих, основой которой становятся больничные кассы. К 80-м гг. XIX в. относятся первые проекты государственного социального страхования рабочих. Революция 1905 г. ускорила решение вопросов, связанных с введением обязательного социального страхования.
В 1912 г. III Государственная дума приняла пакет страховых законов: "Об утверждении присутствий по делам страхования рабочих"; "Об утверждении Совета по делам страхования рабочих"; "Об обеспечении рабочих на случай болезни"; "О страховании рабочих от несчастных случаев на производстве". Общее руководство социальным страхованием в стране осуществлял Совет по делам страхования рабочих при Министерстве торговли и промышленности. В губерниях и крупных городах учреждались страховые присутствия, наблюдавшие за исполнением страховых законов. Рабочими органами на местах являлись больничные кассы и страховые товарищества. Последние объединяли в страховых целях работодателей по округам. В дореволюционной России действовало несколько тысяч страховых касс и около 10 товариществ.
Органом проведения страхования на случай болезни по закону являлась больничная касса, учреждаемая на каждом предприятии с числом рабочих не менее 200. Мелкие предприятия могли создавать общие больничные кассы. Больничная касса управлялась общим собранием, это было правление и высший исполнительный орган. Общее собрание состояло из представителей рабочих и работодателей. Последним принадлежало 2/3 от числа голосов представителей рабочих. В правлении больничной кассы владелец предприятия имел на, один голос меньше, чем представители рабочих.
Средства больничных касс состояли из взносов рабочих и предпринимателей. При этом, в соответствии с законом, взносы рабочих в полтора раза превышали взносы предпринимателей. Размер взносов устанавливался общим собранием больничной кассы.
Основной функцией больничной кассы была выдача пособий в случае болезни, увечья, родов и смерти. Пособие по временной нетрудоспособности обычно выдавалось с 4-го дня заболевания, но не более 26 недель подряд в течение года или 30 недель в течение года при повторных заболеваниях и составляло для семейных рабочих от 1/2 до 1/3 заработка, а для одиноких от 1/4 до 1/2 заработка. Размер пособий устанавливался общим собранием больничной кассы, которое могло принять решение о выплате пособия с первого дня нетрудоспособности. При увечье срок выдачи пособия был меньше 13 недель. По истечении этого срока пособия выдавались страховыми товариществами, осуществляющими страхование от несчастных случаев. Пособия при родах выдавались только тем работницам, которые проработали на предприятии из менее трех месяцев, в течение двух недель до и четырех недель после родов - в размере 1/2 полного заработка.
Наряду с помощью самим застрахованным по решению общих собраний больничных касс можно было оказывать помощь членам семей. При этом максимальные расходы на все виды помощи последним не должны были превышать 2/3 доходов кассы.
Амбулаторное лечение и первая помощь при несчастных случаях участникам больничных касс по закону должны были обеспечиваться за счет предпринимателя, а стационарная помощь и родовспоможение - на общем основании. Помощь оказывалась при заболевании с утратой трудоспособности в течение четырех месяцев, после чего участник кассы мог получать пособие еще в течение двух месяцев.
Врачебная помощь членам семей участников больничных касс за счет владельцев не оказывалась, но больничные кассы в пределах 2/3 средств имели право организовывать для них лечебницы, чем они активно пользовались. Первая кассовая лечебница была создана в оссии в 1914 г. при тульских заводах. У каждого участника больничной кассы имелось удостоверение, в котором перечислялись все члены семьи, находящиеся на его иждивении. Врачи кассовых лечебниц могли работать как семейные врачи.
По закону 1912 г. больничные кассы подчинялись губернским страховым присутствиям, которые возглавлялись губернатором или градоначальником и состояли из 15 человек: 2 представителя рабочих, региональные представители предпринимателей и чиновников. Страховые присутствия подчинялись Российскому страховому совету, в состав которого входил 21 человек: 5 представителей рабочих, остальные представители предпринимателей и чиновников.
Вокруг страховых законов 1912 г. развернулась острая политическая борьба, в которой принимали активное участие различные политические партии и сами рабочие. Важнейшие требования рабочих в области социального страхования и охраны здоровья были сформулированы в докладе Н.А.Семашко в январе 1912 г. Эта программа имела решающее значение для создания в 1917 г. системы охраны здоровья, которая получила название "рабочая страховая медицина".
30 октября 1917 г. была объявлена программа страхования советского правительства. Был издан ряд декретов, в корне изменивших систему социального страхования: 14 ноября 1917г. - «О передаче больничным кассам лечебных учреждений»; 29 ноября - «О страховых присутствиях и страховом совете»; 11 декабря - «О страховании на случай безработицы»; 22 декабря - «О страховании на случай болезни».
В соответствии с декретами началось создание рабочей страховой медицины. Больничные кассы развернули активную деятельность, и за короткое время была создана система лечебных учреждений, где застрахованные получали квалифицированную медицинскую помощь. Рабочая страховая медицина была относительно самостоятельна, контролировалась лишь Народным комиссариатом труда в плане соблюдения законов, декретов, постановлений. Создание в июле 1918 г. Народного комиссариата здравоохранения привело к существованию двух параллельных систем здравоохранения: рабочей страховой медицины, подчиненной Народному комиссариату труда, и советской медицины, созданной на основе земской и городской медицины и подчиненной Народному комиссариату здравоохранения. В связи с этим было принято решение об объединении страховой медицины с общегосударственной: 18 февраля 1919г. Совет Народных Комиссаров принял постановление "О передаче всей лечебной части бывших больничных касс Народному комиссариату здравоохранения". Рабочая страховая медицина была ликвидирована и утверждена единая советская медицина. Одновременно проходила реформа всей системы социального страхования, которая заменялась государственной системой социального обеспечения. В 1918 г. Народным комиссариатом труда было принято Положение о социальном обеспечении трудящихся, в соответствии с которым все страховые органы ликвидировались.

1. Бабич А., Егоров Е. и др. Социальное страхование в России и за рубежом. - М.: РАГС,2003
2. Бугаев Ю.С. О некоторых проблемах и перспективах социального страхования в России. // Финансы - 2000. - № 3
3. Верховцев А.В. Государственное и социальное страхование. М.: ИНФРА-М, 2005
4. Дегтярев Г.П., Аверчело Е.С., Трубин В.В. Развитие социального страхования в России и роль социального страхования в социальной защите граждан. М., 2001.
5. Ильюхина Т.М. Виды пособий по обязательному социальному страхованию.// Вестник государственного социального страхования. Социальный мир.- 2003. - № 7
6. Иванова М.С. Финансирование системы здравоохранения: Россия и зарубежный опыт // Адвокат / 2003, № 12,
7. Заседание президиума Государственного совета №28 «О развитии обязательного медицинского страхования в Российской Федерации». Приложение к докладу.-2апреля 2003 года //http://www.kremlin.ru/.
8. Корочкина И.Е. Социальный налог и социальное страхование.// Вестник социального государственного страхования. Социальный мир. - 2002. - №3
9. Пикулькин А.В. Система государственного управления. М.: «Закон и право», 2007.
10. Починок А.П. Быть или не быть социальному страхованию в России? // Вестник государственного социального страхования. Социальный мир.- 2001. - № 1
11. Регионы России. Социально-экономические показатели. 2003: Статистический сборник / Госкомстат России. - М., 2003.
12. Российский статистический ежегодник 2003: статистический сборник./ Госкомстат России. - М., 2003.
13. Соловьев А.К. Финансовая система государственного пенсионного страхования в России. - М.: Финансы и статистика, 2001.
14. Социальная политика: Учебник / Под общ. ред. Н.А. Волгина.- М.: Издательство «Экзамен», 2003.
15. Социально-экономическая эффективность: опыт США/ Отв. ред. Марцинкевич В.И.- М.: Наука, 2000
16. Социальная политика: реформы социального страхования // Общество и экономика - 2002. - № 10-11
17. Стафилова О.В. Накопительная составляющая доходов системы обязательного социального страхования.// Финансы - 2004. - № 2
18. Шишкин С.В. Экономика социальной сферы. М.: ВШЭ, 2003
19. Шейман И.М. Реформа управления и финансирования здравоохранения. М.: «Русь», Издатцентр, 2003
20. Экономика здравоохранения. Учебное пособие / Под ред. И.М. Шеймана. М.: ТЕИС, 2004.
21. Уколов Е.Ф. Социальная политика государства. Издательство М.: «Луч», 2006.
22. Федорова Т.А. Основы страховой деятельности. Учебник - М.: Издательство БЕК, 2001
23. Федотов Д.Ю. О формировании доходов внебюджетных фондов России.// Финансы - 2003 - № 7
24. Фильев В.И. Социальное страхование в России и зарубежных странах. Практическое пособие М., 1998
25. Финансы. Денежное обращение. Кредит. Учебник для вузов. Под общ. ред. Л.А. Дробозиной. - М.: Финансы, ЮНИТИ, 2006
26. Холостова Е.И. Социальная политика. Учебное пособие - М.: Инфра - М, 2001