Вирусы гепатитов B, C, E.

Обнаружение антигена. Непосредственное обнаружение антигена в крови не представляется возможным. Это обусловлено малым количеством вирусных частиц в сыворотке больного, не превышающим 105/мл, что ниже предела чувствительности иммунологических методов.
Антитела. В скрининговых исследованиях используют метод ИФА для определения суммарных (IgM+IgG) анти-HCV или анти-HCV класса IgG. Вкачестве подтверждающих тестов применяют иммуноблот на основе рекомбинантных и синтетических пептидов. В типичных случаях анти-HCV появляются в конце инфекционного процесса, т.е. через 4 - 9 мес. после заражения. Однако, в некоторых случаях антитела обнаруживались уже на 2 - 4 неделе после переливания заражённой крови, а в других случаях сероконверсия происходила через год после заражения. В соответствии с тенденцией гепатита С к хронизации - антитела обнаруживаются в течение длительного периода. Учитывая задержку в выработке антител, отрицательный результат исследования на анти-HCV не исключает инфекционности сыворотки. Гепатит С передается с кровью и биологическими жидкостями парентеральным, половым и трансплацентарным путями.

2. По сравнению с другими вирусными гепатитами, гепатит С имеет менее яркую клиническую картину, чаще переходит в хронические формы.
В 20-50% случаев хронический гепатит С приводит к развитию цирроза печени и в 1,25-2,50% - к развитию гепато-целлюлярной карциномы.
С высокой частотой возникают аутоиммунные осложнения.
Показания к назначению анализа: повышение уровня АлАТ и АсАТ; подготовка к оперативному вмешательству; парентеральные манипуляции; подготовка к беременности; клинические признаки вирусного гепатита; незащищенные половые контакты, частая смена половых партнеров; внутривенная наркомания; холестаз.

3. Острая фаза: инкубационный период длится в среднем 6 - 8 нед. (от 2 - 4-х недель до 4 -6 месяцев и более). В этот момент регистрируется первый пик повышения печёночных ферментов. Сероконверсия наступает через 15 - 20 нед. (варьирует от 5 до 50 недель) от момента заражения. РНК вируса с помощью ПЦР определяется через 1 - 3 недели после инфицирования.
Критерии острой фазы: наличие «точки отсчета» по данным эпиданамнеза; синдром острого гепатита при отсутствии указаний на подобные заболевания в прошлом; повышение уровня печеночных ферментов; обнаружение анти-HCV и нарастание их титров при динамическом наблюдении; определение РНК ВГС.
Критерии латентной фазы: наличие в анамнезе указаний на острую стадию; отсутствие клинических проявлении; анти-HCV-IgG в высокихтитрах; анти-HCV-IgM и РНК ВГС не обнаруживаются либо(учитывая характерную черту ВГС - «волнообразность) выявляются в низких концентрациях во время обострения инфекции; во время обострения могут незначительно повышться уровни печёночных ферментов.
Критерии перехода в фазу реактивации: наличие в отдаленном анамнезе указаний на острую фазу; появление клинических признаков хронического гепатита; повышение уровня печеночных ферментов; закономерное обнаружение в высоких титрах анти-HCV IgG; обнаружение анти-HCV IgM преимущественно в высоких титрах; определение РНК ВГС.
Признаки благоприятного исхода острого гепатита С с выздоровлением: указание на острую стадию в анамнезе; отсутствие клинических проявлений; анти-HCV-IgM исчезают в ранние сроки; регистрируется стойкое отсутствие РНК ВГС; анти-HCV-IgG продолжают циркулировать в крови годы.
Желтуха является хорошим прогностическим признаком. Целесообразно выполнять исследование не ранее 6 недель от момента предполагаемого инфицирования.

4. Известно, что HCV устойчив к нагреванию до 50 Со, но надежно инактивируется растворителями липидов (хлороформом). УФ облучение также значительно влияет на HCV. Во внешней среде не стоек, однако степень его устойчивости к инактивации значительно выше, чем у ВИЧ [6,7].

5. В отличие от гепатита В, при котором могут быть определены антигены вируса и антитела к ним, при гепатите С методом ИФА улавливаются только антитела. Антигены HCV, если и попадают в кровь, то в количествах, которые практически не улавливаются. Они могут быть обнаружены только в ткани печени при использовании иммунногистохимических методов исследования. Это существенно ограничивает возможность оценки течения и активности инфекционного процесса. Анти-HCV не свидетельствуют о продолжающейся репликации вируса, и могут являться признаком как текущей, так и перенесенной инфекции. Приходится также учитывать, что у реципиентов, которым была перелита инфицированная кровь, могут обнаруживаться анти-HCV донора, не обязательно свидетельствующие о заражении HCV. У больных ХГ С анти-HCV обнаруживаются в крови не только в свободной форме, но и в составе циркулирующих иммунных комплексов.
Для скрининга гепатита С используют метод ИФА, а в качестве подтверждающего теста - метод иммунноблота (RIBA). Существует несколько поколений диагностических тест-систем для выявления анти-HCV, отличающихся своей чувствительностью и специфичностью (таблица 4).
Первая диагностическая тест-система на основе определения антител к С-100-3 была разработана в 1989 году в лаборатории М. Houghton и быстро получила повсеместное распространение. Она позволяла улавливать антитела в зоне, характеризующей всего 12% вирусного белка в неструктурной области (NS3, NS4). Тест-системы 2-го поколения, возникшие в 1991 году, позволяют улавливать антитела к белкам в разных зонах генома не только неструктурной, но и структурной области. Их преимуществом явилась, прежде всего, высокая специфичность, а также возможность более полного представительства спектра антигенов HCV. Использование тест-систем 2-го поколения позволило существенно улучшить отбор доноров и уменьшить угрозу развития посттрансфузионного гепатита С. При использовании тест-систем 2-го поколения также не исключены ложноотрицательные результаты, в частности, у больных с необычными для данного региона генотипами HCV. Наиболее совершенны тест-системы 3-го и 4-го поколения, использующиеся в клинической практике начиная с 1995 года. Тест-системы 3-го и 4-го поколения позволяют выявить анти-HCV в 99,7% случаев. В некоторых случаях антитела к HCV могут не обнаруживаться, например, при запаздывании иммунного ответа, применении иммуносупрессивной терапии или иммуносупрессии на фоне онкологического заболевания, приема наркотических веществ и т.д.
Количественные тест-системы фирмы "Chiron" bDNA Quantiplex, которые позволяют непосредственно оценить концентрацию матрицы в образце по интенсивности регистрируемого сигнала. Эти тест-системы отличаются надежностью, лучшей воспроизводимостью, но более низким уровнем чувствительности, по сравнению с амплификационными.
Обычным методологическим подходом для типирования HCV является обнаружение характерных генетических изменений (мутаций) в консервативных областях вирусного генома - 5' нетранслируемой, Кор, NS5A областях (рис. 4, приложение 2). В ряде крупных диагностических центров типирование HCV проводят по оригинальным методикам, используя ПЦР с типоспецифичными праймерами, рестриктазный анализ фрагментов ДНК (RFLP), или конформационный анализ одноцепочечных фрагментов ДНК (SSCP). Так, в клинико-диагностической лаборатории НПФ "Литех" генотип вируса определяется методом ПЦР-SSCP (рис. 5 ,приложение 2) или аллель-специфичной амплификацией с соответствующими праймерами.
В заключении следует упомянуть о необходимости комплексного обследования больного с привлечением новейших достижений медицинской и биологической науки для правильной диагностики вирусных гепатитов и назначения адекватной терапии больному.

6. Механизмы иммунного ответа при гепатите С инфекции до сих пор остаются не вполне ясными. Эксперименты на животных показали, что перенесенная гепатит инфекция не исключает заражения другими штаммами вируса С, что является одной из причин отсутствия вакцины для профилактики этой инфекции. В связи с этим основными методами профилактики гепатита С остаются тщательный контроль препаратов крови и всех биологических препаратов, используемых в медицине, использование одноразовых медицинских инструментов для инвазивных процедур, активная просветительская деятельность.

Содержание

Список сокращений.3

Введение.4

1. Вирус гепатита группы В.5

2. Вирус гепатита группы С...11

3. Вирус гепатита группы Е...17

Заключение.22

Список использованной литературы23

Приложения24














Список сокращений:

АЛТ - аланиновая аминотрансфераза
АСТ - аспарагиновая аминотрансфераза
АТ - аминотрансферазы
ГГТ- гаммаглутамилтрансфераза
ИФА - иммуноферментный анализ
ОВГ - острый вирусный гепатит
ЩФ - щелочная фосфатаза
ХВЗП - хронические вирусные заболевания печени
ХГ - хронический гепатит
ХЗП - хронические заболевания печени
ЦП - цирроз печени
ГЦК - гепатоцеллюлярная карцинома
ПЦР - полимеразная цепная реакция
ИФНa - интерферон альфа
РИБ - рибавирин






















Введение

ГЕПАТИТ (Hepatitis) в общем виде, понятие, характеризующее поражение печени с признаками воспаления; используется для обозначения как самостоятельного заболевания, так и компонента многосистемного, или генерализованного, патологического процесса.
Гепатит классифицируется по многим критериям:
этиологии (вирусный, токсический);
длительности течения (острый, подострый, хронический);
тяжести течения (тяжелый, средней тяжести, легкий);
локализации поражения (очаговый, мезенхимальный, паренхиматозный) и т. п.
Картина клинических проявлений гепатита многообразна; среди основных его симптомов выделяют желтуху и боли в правом подреберье. Патогистологическая картина во многом определяется природой заболевания. При постановке диагноза гепатита постоянно пользуются данными биохимических анализов крови, мочи и других экскретов больного, а в сложных случаях прибегают к биопсии печени. По мере накопления знаний об этиологии и патологии гепатитов отдельное понятие гепатит утрачивает свои Диагностический смысл, уступая место конкретной нозологической форме заболевания, например, гепатит А, гепатит токсический гепатит, гепатит при желтой лихорадке, гепатит при СПИД'е и т. п.























1. Вирус гепатита группы В

1. Характеристика возбудителя инфекционной болезни:
А) Вирус гепатита В, ВГВ (Hepatitis В virus, HBV) - возбудитель гепатита В, основной представитель семейства гепаднавирусов. ВГВ (частица Дейна) - сферическая частица диаметром 42 нм, состоит из ядра - нуклеоида, имеющего форму икосаэдра диаметром 28 нм, внутри которого находится двуцепочечная ДНК, концевой белок и фермент ДНК-полимераза. В состав нуклеоидного белка - HBcAg входит HBeAg. Внешняя оболочка (толщиной 7 нм) образована поверхностным антигеном вируса гепатита В - HBsAg.
Поверхностный антиген вирусного гепатита В (Hepatitis В surface antigen - HBsAg) - антиген, составляющий наружную оболочку вируса гепатита В (ВГВ). Отличительной особенностью этого антигена является то, что он присутствует в крови больного или вирусоносителя в избытке по отношению к тому количеству, которое необходимо для формирования вириона; у многих лиц концентрация HBsAg в плазме приближается к концентрации нормальных составляющих (белков) этой плазмы. Ранее HBsAg был известен как австралийский антиген. HBsAg был открыт в 1963 г. при изучении полиморфизма сывороточных белков человека Б. Бламбергом. Он обнаружил антиген у аборигенов Австралии и антитела к нему у больных гемофилией. Выявленная антиген-антительная система была ассоциирована с гепатитом, который возникал после переливания крови. За это открытие и вклад в изучение вирусных гепатитов Б. Бламбергу в 1976 году присуждена Нобелевская премия.
Б) Вирус гепатита В во многом уникален. Его геном представлен двуцепочечной кольцевой молекулой ДНК наименьшей из всех ныне идентифицированных ДНК у ДНК-содержащих вирусов. ДНК ВГВ состоит приблизительно из 3200 нуклеотидов, с колебаниями от 3182 до 3221 в различных изолятах вируса. Наружная минус цепь длиннее внутренней плюс цепи - на 15-45%. Минус цепь в двунитевой части имеет разрыв в 5'-конце, к которому ковалентно присоединен белок. В ДНК ВГВ идентифицированы 4 гена (S, С, Р, X) (Табл. 1, приложение 1). Кроме того, в геноме вируса определены регуляторные последовательности ДНК, ответственные за синтез белков и репликацию вируса. Открытые рамки считывания определенных генов частично перекрывают друг друга, что обеспечивает высокую информационную емкость генома ВГВ.
В) На рис. 1 и 2, приложения 2 есть структура и строение вириона.
Г) Идентифицированы три морфологические формы HBsAg: мелкие сферические частицы диаметром 1625 нм (средний диаметр 22 нм); филаментозные формы длиной до 200 нм и диаметром порядка 1820 нм и HBsAg, образующий оболочку частицы Дейна. В сыворотке крови преобладают 22 нм частицы, концентрация которых может достигать 10121013 частиц в мл. HBsAg синтезируется в цитоплазме гепатоцитов, где его меньшая часть используется для сборки ВГВ, а остальная секретируется в межклеточное пространство и поступает в кровь.
По химическому составу HBsAg состоит из белков, гликопротеидов, липопротеидов и липидов (до 30 % от общего состава) клеточного происхождения. Плавучая плотность 22 нм частиц 1,20 г/см3 в градиенте плотности CsCL. Коэффициент седиментации колеблется от 39 S до 54 S, изоэлектрическая точка 22 нм частиц HBsAg варьирует от 3,65 до 5,3. Средняя молекулярная масса 3,74,6 kd. Количество полипептидов, входящих в антиген, от 7 до 9 с молекулярными массами от 25000 до 100000 дальтон, связанных друг с другом дисульфидными мостиками в единый полипептид. В качестве мажорных компонентов HBsAg выступают два самых мелких полипептида, имеющие размеры 25000(р25) и 29000(р29) дальтон. Частица HBsAg состоит из нескольких сотен молекул белка.
HBsAg как основной серологический маркер вируса гепатита В играет ключевую роль в диагностике и изучении этиологии, патогенеза, клиники и профилактики этой инфекции. Так, при установлении этиологического диагноза гепатита В HBsAg может быть первым маркером инфекции и служить одним из основных индикаторов для постановки диагноза. Обнаружение HBsAg у больных хроническими гепатитами и циррозом печени указывает на этиологию заболевания. Выявление HBsAg среди населения продемонстрировало наличие бессимптомных носителей HBsAg, установило их роль как основного резервуара инфекции, определило группы риска . В службе переливания крови отстранение лиц с наличием HBsAg от донорства привело к существенному снижению посттрансфузионых вирусных гепатитов. Образцы крови с наличием HBsAg не должны использоваться в переливании или для изготовления из них препаратов крови. Регламентировано исследование на наличие HBsAg как исходного сырья, так и конечных продуктов, получаемых из крови людей (альбумин, факторы свертывания крови, интерферон и др.).

2. Источники, пути, способы передачи инфекции, особенности эпидемиологии.
Гепатит В встречается чаще всего у взрослых людей (пик заболеваемости приходится на возрастные группы 2049 лет). Снижения заболеваемости у детей и подростков в развитых странах удалось добиться с помощью регулярной вакцинации. В развивающихся странах Африки и Азии большинство заболевших гепатитом В инфицируется в детстве. При этом вирусом гепатита В может быть заражено до 10% всего населения. В этих регионах рак печени как следствие гепатита В является одной из главных причин онкологической смертности. Погибает до 25% заболевших в детстве.
Источники заражения: места, где собираются лица, употребляющие инъекционные наркотики, в салоны пирсинга и татуажа, парикмахерские (маникюр, педикюр), лечебные учреждения, совместне использование колюще-режущих предметов (маникюрный набор, станки для бритья),
Пути заражения: с кровью или другими биологическим жидкостями больного человека, попадающими непосредственно в кровь инфицируемого, половым путем и от инфицированной матери ребенку во время прохождения его через родовые пути. Считается, что гепатит В - единственная на сегодня инфекция, передающаяся половым путем, от которой можно сделать прививку.
Заражение вирусом гепатита B приводит в большинстве случаев к развитию острого гепатита В. Реже у людей со сниженным иммунитетом или детей, инфицированных в родах, острый гепатит не наблюдается, а заболевание приобретает характер первично-хронического вялотекущего заболевания. Если человек выздоровел, что подтверждается отсутствием HBsAg и наличием в сыворотке крови антител к нему (анти-HBs), то повторное заражение практически невозможно. Риск инфицирования членов семьи невысок при соблюдении правил личной гигиены. Риск заражения выше у здорового супруга, поэтому необходима вакцинация. Члены семьи больного хроническим гепатитом В должны быть обследованы и привиты от гепатита В соответствующей вакциной. Если говорить о географии, то наиболее высока распространенность гепатита В и носителей инфекции в странах Юго-Восточной Азии, тихоокеанского бассейна, Южной Америки (Амазонка), в Центральной и Южной Африке, странах Ближнего и Среднего Востока. Среди близких к нам стран носителей HBsAg больше (8% населения и более) в республиках Средней Азии, Закавказья, Молдавии, согласно данным ВОЗ. Меньше всего носителей и болеющих в Северной Америке, государствах Северной и Западной Европы.

3. Для тестирования HBsAg разработаны и были применены практически все известные методы выявления растворимых и корпускулярных антигенов. При этом основными требованиями, предъявляемыми к этим методам, являются максимальная чувствительность в сочетании с высокой специфичностью, экспрессностью и простотой проведения реакции. Методы выявления HBsAg условно подразделяются по так называемым поколениям: первое поколение реакция преципитации в геле и ее модификации; второе поколение реакция встречного иммуноэлектрофореза; реакция связывания комплемента; реакция латекс-агглютинации; метод флюоресцирующих антител; иммуно-электронная микроскопия; третье поколение реакция обратной пассивной гемагглютинации; радиоиммунный, иммуноферментный анализ с его многочисленными модификациями, такими как иммунофлюоресценция с разрешением по времени , иммуноферментный анализ с использованием прибора 1Мх (фирма ЭББОТТ).
Чувствительность применяемых методов для выявления HBsAg колеблется от самой низшей порядка 5 мг/мл реакция преципитации в геле, до наивысшей 0,10,5 нг/мл в иммуноферментном и радиоиммунном анализе.
Широкое распространение как в практическом здравоохранении, так и в научных исследованиях нашли методы третьего поколения. Для их проведения многими фирмами как у нас в стране, так и за рубежом выпускаются разнообразные диагностические препараты, различающиеся по чувствительности и специфичности выявления HBsAg. Центральное место при этом занимают диагностические препараты для иммуноферментного анализа из-за их высокой чувствительности, экспрессности, возможности проведения массовых обследований и отсутствия ограничений, необходимых при работе с радиоактивной меткой. Высокая специфичность этих диагностических препаратов обеспечивается обязательным проведением конфирмацонного (подтверждающего) теста. Чрезвычайно важным свойством HBsAg является его способность вызывать образование антител (анти-HBs), которые предохраняют от последующего заражения ВГВ. Частицы HBsAg или его полипептиды служат основой для большинства вакцин против гепатита В.
Антитела к ядерному антигену вируса гепатита В класса M (анти-НВc IgM) - маркер активной репликации НВV и острой инфекции. Выявляются через 1-2 недели после обнаружения HBsAg и сохраняются на протяжении 2-18 месяцев. У 4-20 % больных острым гепатитом В анти-HBc IgM являются единственным маркером инфекции. При ХГ В анти-НВс IgM могут быть выявлены у некоторых больных в меньших титрах, чем при острой инфекции, причем титр антител отражает тяжесть гепатита.

4. Способность вступать во взаимодействие с микроорганизмом и реагировать на него как на фактор, нарушающий нормальные физиологические функции, характеризует общую физиологическую реактивность организма. Восприимчивость макроорганизма зависит от места заражения (входные ворота), через которые проникают возбудители. Попадание в макроорганизм микроорганизма-паразита включает сложную цепь защитно-приспособительных реакций, направленных в конечном итоге на устранение возбудителя и восстановление структуры органов и систем организма. Защитные реакции макроорганизма , мобилизируемые при развитии инфекционного процесса, обеспечивают химическое постоянство внутренней среды организма, его генетического и антигенного состава (гомеостаз) и являются частным вариантом адаптивной реакции организма на действие любого повреждающего фактора.
Сопротивляемость организма зависит от непроницаемости нормальных кожных и слизистых покровов для большинства микроорганизмов, наличия бактерицидных субстанций в кожных секретах, кислотности содержимого желудка, присутствия в крови и других жидкостях организма (слюна, слеза и др.) таких ферментных систем, как лизоцим, пропердин и др., от количества и активности фагоцитов крови и тканей.

1. Ананьев В. А. Вирусные гепатиты // Общая и частная вирусология / Под ред. В. М. Жданова, С. Я. Гайдамовича. М.: Медицина, 1982. Т. 2. С. 488 515.
2. Балаян М. С. Вирусный гепатит ни А, ни В // Успехи гематологии / Под ред. А. Ф. Блюгера. Рига: Б. и; 1984. С. 185 194.
3. Балаян М. ., Михайлов М. И. Энциклопедический словарь. Вирусные гепатиты. М.: Амипресс, 1999. с. 113 115.
4. Букринская А. Г. Вирусология. М.: Медицина, 1986 335 с.
5. Дяченко С. С., Синяк К. М., Дяченко Н. С. Патогенные вирусы человека. Киев: Здоров'я, 1980. 448 с.
6. Коршунова Г. С. Эпидемическая ситуация по вирусным гепатитам В, С, D в Российской Федерации // Гепатит В, С, D проблемы диагностики, лечения и профилактики. М., 1999. с. 111 112.
7. Лобзин Ю. В., Казанцев А. П. Справочник по инфекционным болезням. Санкт Петербург: Комета, 1997. С. 344 354.
8. Логвинов А. С., Львов Д. К., Сарафанова Т. И. И др. // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колонопроктол. 1999. Т. 1. с. 21 31.
9. Лукина Е. А. Лимфопралиферативные синдромы у больных с хроническим вирусным гепатитом С. // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колонопроктол. 2001. Т. 11, №4. с. 54.
10. Поздеев О. К. Медицинская микробиология. Москва: ГЭОТАР Мед., 2001. С. 459 465.
11. Соринсон С. Н. Вирусные гепатиты в клинической практике. Санкт Петербург: Теза, 1996. 300 с.
12. Терминология хронических гепатитов // Лікування та діагностика. 1996. - №3. С. 42 43.
13. Тимаков В. Д., Левашев В. С., Борисов Л. Б. Микробиология. М.: Медицина, 1983. с. 511 513.
14. Фролов А. Ф., Шевченко Л. Ф., Широбоков В. П. Практическая вирусология. Киев: Здоровье, 1989. с. 217 225.
15. Филдс Б., Наип Д. Вирусология М.: Мир, 1989. Т 3. с. 287 330.

Дополнительная литература
1. Медицинская микробиология, вирусология и иммунология / Под ред. Борисова Л. Б. и Смирновой А. М.- М.: Медицина, 1994.
2. Медицинская микробиология / Под ред. Покровского В. И.и Поздеева О. К.- М.: ГЭОТАР Медицина, 1998.
3. Государственная фармакопея XI изд., вып. 2. Статьи "Стериализация", "Анализ микробиологической чистоты лекарственных средств".- М.: Медицина, 1994.