Предыдущая страница реферата | 1  2  3 | Следующая страница реферата

Клиническая и бактериологическая эффективность азитромицина, назначаемого преимущественно в течение 3 (реже в течение 5) дней при обострениях ХБ и внебольничных пневмониях, составляет 82–98% и 52–100% соответственно, не уступая эритромицину, кларитромицину, рокситромицину, амоксициллину, амоксициллину/клавуланату и цефаклору, длительность применения которых при данных инфекциях составляет 7–10 дней. При назначении азитромицина отмечены более быстрая нормализация температуры тела, исчезновение лейкоцитоза и субъективное улучшение. Среди патогенов, которые были идентифицированы у больных, включенных в данные исследования, преобладали S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis, реже обнаруживались микоплазмы, хламидии и легионеллы.

В сравнительных исследованиях лечения инфекций дыхательных путей [2] при использовании азитромицина (Азитромицин–АКОС, «Синтез», г. Курган) клиническое излечение составило 36–80%, а клиническая эффективность (излечение и улучшение) – 92–100%. Авторы не смогли выявить каких–либо убедительных причин широкого варьирования частоты клинического излечения. Бактериологическая эффективность азитромицина в этих исследованиях составила 52–93%. В сравнительных исследованиях частота клинического излечения инфекций дыхательных путей при использовании азитромицина составила 74–95%, бактериологическая эрадикация – 87–100%.

В ходе многочисленных клинических исследований не выявлено различия в эффективности аминопенициллинов, а также отдельных представителей макролидов (азитромицин, кларитромицин) или респираторных фторхинолонов в лечении внебольничных пневмоний (категория доказательств А). Макролиды с амоксициллином являются препаратами выбора при нетяжелых внебольничных пневмониях, причем макролидам отдается предпочтение у больных с высокой вероятностью атипичной этиологии внебольничных пневмоний, а также при наличии непереносимости b-лактамных антибиотиков (пенициллиины, цефалоспорины).

Высокая активность макролидов нового поколения, особенно азитромицина и кларитромицина, против атипичных возбудителей инфекции дыхательных путей значительно повышает их роль в эмпирической антибактериальной терапии внебольничных пневмоний с учетом частоты «атипичных пневмоний». По мнению ряда исследователей, на долю внутриклеточных возбудителей (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Legionella pneumophilla), приходится около 40% всех случаев внебольничных пневмоний. Включение в эмпирическую терапию внебольничных пневмоний препаратов, активных против атипичных возбудителей оправдано еще и тем, что лабораторные методы выявления указанных микроорганизмов достаточно трудоемки и дорогостоящи, в связи с чем малодоступны в широкой клинической практике.

Несмотря на высокую эффективность азитромицина у пациентов с внебольничной пневмонией, следует с острожностью подходить к его эмпирическому назначению при тяжелых формах заболевания с высокой вероятностью бактериемии, возникающей у 20–30% пневмоний, вызванных S. pneumoniae. Перспективной для таких ситуаций представляется инъекционная лекарственная форма азитромицина, позволяющая создавать высокие концентрации в плазме. При инфузии 500 мг антибиотика в течение 1 часа (концентрация раствора 2 мг/мл) пиковая концентрация в плазме достигает 3,6 мг/л. Остаточная концентрация к концу 24 часов составляет 0,2 мг/л. Появление лекарственной формы азитромицина для внутривенного введения позволяет использовать препарат в режиме ступенчатой терапии, что имеет определенные преимущества, повышая комплайенс пациентов и снижая стоимость антибактериальной терапии. При тяжелом, требующем госпитализации, течении пневмонии азитромицин рекомендуется вводить внутривенно в дозе 500 мг/день не менее 2 дней с последующем переходом на пероральный прием в такой же дозе до общего курса 7–10 дней. Как показали первые контролируемые исследования, клиническая эффективность азитромицина при таком режиме дозирования составляет 83–90%.

Несмотря на широкий арсенал эффективных антибактериальных препаратов, азитромицин по–прежнему занимает одно из ведущих мест в лечении инфекций нижних дыхательных путей и рекомендуется в качестве препарата первого ряда при внебольничной пневмонии многими национальными научными обществами [1].

Макролиды (главным образом азитромицин и кларитромицин) рекомендуются в качестве препаратов выбора при амбулаторном лечении нетяжелых внебольничных пневмоний Американским обществом инфекционных болезней (в зависимости от региональных данных чувствительности и риска инфицирования пенициллинорезистентным S. pneumoniae, возраста, сопутствующей патологии), Американским торакальным обществом (при наличии «модифицирующих» факторов сочетание макролидов и b-лактамов), Канадским обществом инфекционных болезней, Японским торакальным обществом (при наличии подозрений на атипичные возбудители).

При стационарном лечении внебольничных пневмоний макролиды рекомендуются в сочетании с цефалоспоринами или с ингибитор–защищенными пенициллинами Американским обществом инфекционных болезней, Канадским обществом инфекционных болезней и Канадским торакальным обществом, Американским торакальным обществом, Британским торакальным обществом.

Заслуживает внимания исследование эффективности длительного профилактического применения азитромицина в целях профилактики пневмонии в Вооруженных Силах РФ [3]. Несмотря на ограниченный период исследования показано достоверное снижение эпизодов инфекции нижних дыхательных путей среди военнослужащих. Раннее проведенное исследование в армии США показало снижение заболеваемости пневмонией и инфекцией Mycoplasma pneumoniae на фоне профилактического применения азитромицина в дозе 500 мг в неделю [4]. Результаты приведенных исследований открывают новые перспективы для клинического применения азитромицина в целях профилактики респираторных инфекций в массовых коллективах.

Инфекционные обострения хронического бронхита

Отношение к использованию антибиотиков у пациентов с ХБ остается неоднозначным, что в первую очередь связано с тем, что инфекция является причиной обострения ХБ приблизительно в половине случаев. Кроме того, обострения ХБ могут проходить спонтанно и роль применяемых антибиотиков не всегда удается оценить.

Результаты метанализа клинических исследований, в которых оценивали эффективность применения антибактериальных препаратов при обострениях ХБ, показали их небольшое, но статистически значимое преимущество перед плацебо: в группе пациентов, получавших антибактериальную терапию, отмечены более высокая клиническая эффективность и более быстрый и значимый прирост показателей функции внешнего дыхания. При этом преимущества применения антибиотиков были наиболее очевидны при наличии как минимум 2 или 3 признаков обострений ХБ (усиление одышки, увеличение объема мокроты и ее гнойного компонента).

Мета–анализ рандомизированных исследований эффективности антибиотиков (АТ) при обострениях ХБ показал незначительный, но статистически достоверный эффект на фоне АТ по сравнении с плацебо [5]. Из 239 публикаций за 1955–1994 годы было отобрано 9 исследований, соответствовавших критериям включения в проводимый анализ. Оценка эффективности базировалась на длительности обострения, бальной оценке симптомов и показателях пиковой скорости выдоха. В 7 из 9 исследований отмечено преимущество антибактериального лечения по сравнению с плацебо.

В крупномасштабном исследовании [6] была доказана эффективность АТ при лечении 362 обострений у 273 больных обострением ХБ. Наиболее отчетливый эффект АТ по сравнению с плацебо отмечался у больных с наличием по меньше мере двух из трех признаков обострения (усиление кашля, одышки, увеличение объема и гнойности мокроты). Назначение антибиотиков широкого спектра действия (амоксициллин, триметоприм/сульфаметоксазол, доксициклин) улучшало исход обострения, снижало частоту неэффективности лечения, способствовало более быстрому восстановлению функциональных показателей и уменьшению длительности обострений по сравнению с плацебо. Примечательно, что различие между антибиотиками и плацебо удалось выявить только при 1 и 2 типах обострения ХБ (наличие 3 или 2 симптомов), в то время как у больных с наличием одного симптома (3 тип обострения) различие отсутствовало. Это может свидетельствовать либо о недостаточной надежности клинических критериев в оценке эффективности АП, либо об отсутствии этиологической роли инфекции у больных 3 типом обострения ХБ.

Основными бактериальными возбудителями обострений ХБ являются нетипируемая H. influenzae, S. pneumoniae, M. сatarrhalis, на долю которых приходится до 70% обострений. У пациентов пожилого возраста при наличии хронических сопутствующих заболеваний (застойная сердечная недостаточность, сахарный диабет, хроническая почечная недостаточность и др.), выраженном нарушении бронхиальной проходимости в этиологии обострений возрастает удельный вес грамотрицательных энтеробактерий, S. aureus, Pseudomonas spp. Обсуждается также клиническое значение H. parainfluenzae.

Азитромицин, как и другие макролиды, обладает высокой активностью по отношению к S. pneumoniae и M. сatarrhalis. В то же время клинически значимой активностью в отношении H. influenzae обладают только азитромицин и кларитромицин, причем последний in vitro действует на H. influenzae слабее, чем азитромицин, однако активность кларитромицина in vivo усиливается благодаря образованию активного метаболита (14–гидроксикларитромицина). Это подтверждается результатами клинических исследований, которые демонстрируют сравнимую клиническую эффективность этих препаратов.

Имеющиеся данные о роли Chlamydia pneumoniae в развитии инфекционных обострений ХБ расширяют показания к назначению азитромицина и других макролидов при обострениях ХБ. При наблюдении за больными в течение 2 лет отмечена большая частота обострений ХБ у больных с наличием в мокроте Chlamydia pneumoniae по данным PCR. 34 больных обострением ХБ с наличием Chlamydia pneumoniae получали лечение азитромицином в течение 6 недель. Серологические признаки активной хламидийной инфекции были выявлены только у 2 из 34 больных. У 29% больных отмечалась негативация PCR–положительных результатов исследования крови [7].

Эффективность азитромицина оценивалась в открытом рандомизированном исследовании 142 госпитализированных и амбулаторных пациентов с острыми гнойными обострениями хронического бронхита [8]. Микробиологическая эффективность составила 67,1% в группе азитромицина и 98,6% в группе амоксициллина/клавуланата и совпадала с показателями клинической эффективности. Из 69 пациентов, получавших азитромицин в этом исследовании, 34 (49,3%) выздоровели; у 12 (17,4%) отмечено улучшение, у 22 (31,9%) – неэффективность терапии. Напротив, из 73 пациентов группы амоксициллина/клавуланата 60 (82,2%) пациентов выздоровели, улучшение отмечено у 11 (15,1%), и неэффективность – у 1 (1,4%). У больных, принимавших азитромицин, персистенция H. influenzae наблюдалась в 50% случаев, S. pneumoniae – в 30%.

Сходные результаты получены в клиническом исследовании, в котором 21 госпитализированный пациент с обострением хронического бронхита получал азитромицин [9]. Пять (24%) пациентов были выведены из исследования в связи с персистенцией или рецидивом инфекции, вызванной H. influenzae, что требовало замены антибиотикотерапии. Более того, из 9 пациентов, у которых были выделены H. influenzae, только один (11%) был успешно пролечен азитромицином. Возможно, что полученные результаты могут объясняться относительно низкой природной активностью азитромицина к H. influenzae, хотя среди всех макролидов азитромицин наиболее активен по отношению к H. influenzae.

В более позднем исследовании у 401 больного обострением ХБ проведен сравнительный анализ эффективности 5–дневного курса моксифлоксацина (400 мг в день) и азитромицина (500 мг в первый день и 250 мг в течение 4 дней). Эффективность и безопасность назначаемых антибиотиков была одинаковой, однако в группе получавших моксифлоксацин отмечалось более быстрое разрешением симптомов заболевания и возвращение к повседневной активности [10]. На третий день лечения большее количество больных отмечало значительное улучшение и возвращение к трудовой деятельности. Уместно привести данные другого исследования [11], в котором также изучалась сравнительная клиническая и бактериологическая эффективность моксифлоксацина и азитромицина. На третий день лечения эрадикация этиологически значимых микроорганизмов была выше в группе больных, получавших моксифлоксацин. Как видно, в приведенных двух исследованиях показано, что эффект азитромицина сравним с таковым моксифлоксацина. При этом, однако, не была прослежена стойкость и продолжительность ремиссии в каждой из групп, что не позволяет дать окончательного заключения о преимуществах того или иного антибиотика у данной категории пациентов.

С учетом вышеизложенного Российские рекомендации рассматривают азитромицин и кларитромицин в качестве альтернативных антибиотиков при обострениях ХБ. Использование других макролидов ввиду отсутствия клинически значимой активности по отношении к наиболее часто выявляемой при обострениях ХБ H. influenzae нецелесообразно.

Назначение азитромицина и кларитромицина при обострениях ХОБЛ рекомендуется Канадским обществом инфекционных болезней и Канадским торакальным обществом.

Одним из преимуществ азитромицина в лечении обострений ХБ является удобный режим дозирования и короткий курс лечения, не превышающий 3–5 суток благодаря его уникальным фармакокинетическим свойствам и продолжающегося антибактериального действия в течение 5–7 дней после окончания приема препарата. Как известно, в большинстве случаев антибактериальная терапия обострений ХБ проводится амбулаторно и не должна быть обременительной для больного. Нередко при улучшении самочувствия и ослаблении симптомов заболевания, через несколько дней от начала лечения, пациенты самостоятельно прекращают прием антибактериальных средств, в связи с чем лечение оказывается незавершенным, не достигается эрадикации микроорганизмов при формировании устойчивых штаммов.

С учетом этого оправдан выбор препарата с минимальными кратностью и длительностью приема при сохранении высокой эффективности и безопасности. Такой режим дозирования обеспечивает больший комплайенс и гарантирует проведение полноценного курса терапии. Кроме того, короткие курсы антибактериальной терапии снижают риск возникновения резистентных штаммов бактерий. С этих позиций азитромицин – пока единственный антибактериальный препарат, рекомендуемый для 3–дневного курса лечения при инфекциях верхних и нижних дыхательных путей [1].

Клиническое значение резистентности микроорганизмов к макролидам

В настоящее время продолжается международное исследование Alexander Project, по данным которого средняя частота резистентности к эритромицину у S. pneumoniae составляет 22% [12]. Однако имеются значительные региональные различия в антимикробной резистентности и в тенденции динамики резистентности, что, вероятно, связано с различной политикой назначения макролидных антибиотиков в разных странах. Более того, частота резистентности к эритромицину была выше уровня устойчивости к пенициллину в 11 из 18 стран, участвовавших в исследовании в 1997 г. [12].

По данным проспективного многоцентрового исследования ПеГАС [13], резистентность S. pneumoniae к азитромицину в России составляет 6,2%, а H. influenzae – 0%.

Рекомендуем скачать другие рефераты по теме: реферат экономическое развитие, реферати курсові.





Предыдущая страница реферата | 1  2  3 | Следующая страница реферата