Предыдущая страница реферата | 1  2  3  4  5  6  7  8  9  10 | Следующая страница реферата

1. Больная Л., 32 лет. Жалуется на избыточную массу тела, повышенную утомляемость, переодическую боль в правом подреберье, усиливающуюся после приема пищи. Аппетит нормальный. Ограничения в питании переносит хорошо.
Масса тела значительно увеличилась 5 лет тому назад после родов.
Предрасположена к полноте с детства. Развивалась нормально. Менструации с
15 лет, регулярные. Любит мучные изделия, сладости. Отец и мать страдают полнотой. Младший брат обычной упитанности.
Объективно. Рост – 168 см, масса тела – 96 кг. Отложение подкожной жировой клетчатки равномерное. Кожа обычной окраски и влажности. Пульс – 78 ударов в мин., ритмичный. АД – 135/80 мм.рт.ст. Левая граница относительной сердечной тупости в V межреберье на 1см. кнаружи от среднеключичной линии.
Тоны сердца ослаблены. Дыхание везикулярное. Нижний край печени выступает из-под реберной дуги на 2 см, болезненный. Симптом Ортнера положительный.
Вторичные половые признаки развиты нормально. Щитовидная железа не увеличена.
Дополнительные исследования. Тест с сахарной нагрузкой: натощак – 5.5 ммоль/л, через 2 часа – 7.5 ммоль/л.

Вопросы и задания:
1.1. Поставьте и обоснуйте диагноз.
1.2. Назначьте диету.
1.3. Рассчитайте энергетическую ценность, количественный и качественный состав пищи.
1.4. Определите какие из препаратов следует назначить больному в первую очередь: а) анорексигенные, б) бигуаниды, в) сульфаниламидные сахароснижающие, г) мочегонные, д) гиполипидемические, е) тиреоидные гормоны.

2. Больная Л., 40лет. Жалобы – на головные боли, нарушение зрения, смену настроений, сонливость, периодическую гипертермию, жажду, повышенный аппетит, особенно во второй половине дня, чувство голода ночью. Нарушения менструальной функции (опсоменорея). Указанные жалобы возникли 6 лет без видимых причин. С этого времени начала увеличиваться масса тела (с 76 до
112 кг в настоящее время при росте 168 см).
Объективно.
Распределение подкожной жировой клетчатки по верхнему типу.
Отмечается пастозность лица, гирсутизм, жирная себорея, трофические нарушения кожи, мелкие розовые стрии на бедрах, животе, гиперпигментация шеи, локтей, лимфостаз нижних конечностей. АД—150/90 мм рт. ст. Границы относительной сердечной тупости: левая—на 1,5 см кнаружи от среднеключичной линии, правая—в IV межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины. Тоны сердца резко ослаблены, акцент II над легочным стволом. Дыхание везикулярное, ослабленное. ЧДД – 24 в минуту с периодами апноэ. Живот увеличен в объеме, вздут. Печень выступает из-под края реберной дуги на
1,5 см. Щитовидная железа не пальпируется.
Дополнительные исследования: холестерин крови—8,8 ммоль/л, триглицериды –
2,8;
17- ОКС - 20 мкмоль/сут.
Вопросы и задания:
2.1. Поставьте и обоснуйте диагноз.
2.2. Перечислите необходимые дополнительные исследования.
2.3. Дайте определение синдрому Пиквика.
2.4. Оцените результаты исследования триглицеридов и холестерина крови.
2.5. Оцените результаты исследования суточной экскреции 17- ОКС.
2.6. Определите, какие из нижеперечисленных средств показаны больной: а) сердечные гликозиды; б) диуретические средства; в) анорексигенные препараты; г) бигуаниды; д) тиреоидные гормоны; е) тиреотропин; ж) преднизолон; з) адипозин; и) витамины группы В; к) аскорбиновая кислота; л) ретинол; м) токоферола ацетат; н) гиполипидемические средства.
3. Больной Н., 20 лет. В анамнезе - отсутствие полюций, либидо, импотенция, увеличение массы тела. Аппетит обычный. В рационе преобладает пища, богатая углеводами. Перенесенные заболевания—ангина, грипп. Масса тела начала увеличиваться с 15 лет. Тогда же появились признаки гинекомастии.
Объективно. Рост— 174 см, масса тела —98 кг. Умственное развитие соответствует возрасту. Отложение подкожной жировой клетчатки неравномерное, преимущественно в области таза, туловища, бедер. Кожа бледная, вторичные половые признаки слабо выражены, рост волос на лобке по женскому типу. Не бреется. Длина полового члена — 5 см, диаметр—2,6 см, яички при пальпации дряблые, нечувствительные, размером 3,5 см. в длину.
Дополнительные исследования. Общий анализ крови и мочи без отклонений от нормы. Суточная экскреция с мочой 17-кетостероидов - 6 мкмоль.
Консультация невропатолога, окулиста—патологии не выявлено. Рентгенограмма черепа в норме. Точки окостенения отстают от паспортного возраста.

Вопросы и задания:

3.1. Оцените стадию полового развития.
3.2. Рассчтитайте степень ожирения.
3.3. Дайте оценку результатам исследования суточной экскреции с мочой 17- кетостероидов.
3.4. Поставьте и обоснуйте предварительный диагноз.
3.5. Назначьте дополнительные исследования.
3.6. Укажите, какие из перечисленных препаратов следует назначить больному в первую очередь: а) анорексигенные средства; б) бигуаниды; в) анаболические стероиды; г) мужские половые гормоны; д) гонадотропины; е) витамины группы В; ж) ретинол; з) токоферола ацетат; и) аскорбиновая кислота; к) алоэ; л) диуретические средства; м) тиреоидные гормоны; н) адипозин

4. Больная Р., 58 лет. Жалуется на общую слабость, утомляемость, сонливость, головную боль, снижение памяти, периодическую боль в области сердца при ходьбе, зябкость. Аппетит удовлетворительный. Отмечается склонность к запорам. Беспокоит значительное увеличение массы тела. Считает себя полной около 12 лет с периода прекращения менструаций. Заболевание началось с увеличения массы тела, появления сонливости, слабости. Не лечилась.
Объективно. Рост - 167 см, масса тела - 110 кг. Распределение подкожной жировой клетчатки равномерное. Кожа сухая, лицо одутловатое, голени, стопы, кисти рук пастозные. Отеки плотные, холодные. Волосы в подмышечных ямках, на лобке редкие. Наблюдается умеренное выпадение волос на голове, в области наружных частей бровей. Щитовидная железа не увеличена. Пульс—55 в 1 мин, ритмичный, АД—165/80 мм рт. ст. Левая граница относительной сердечной тупости в V межреберье на 2 см кнаружи от среднеключичной линии. Тоны сердца значительно ослаблены, II тон над аортой с металлическим оттенком.
Дыхание везикулярное, ослабленное. Органы брюшной полости без изменений.
Дополнительные исследования. Общий анализ крови – гемоглобин – 95 г/л; анализ мочи без отклонений от нормы. Холестерин крови— 9 ммоль/л, натрий плазмы крови — 134 ммоль/л. ЭКГ: ритм синусовый, правильный, снижение вольтажа зубцов Р, R, отрицательный зубец ТV4-5. Гистологический анализ (в результаты пункционной биопсии щитовидной железы): лимфоидные элементы, плазматические клетки, эозинофильные клетки Гюртля-Ашкенази.

Вопросы и задания:

4.1. Определите тип ожирения и его степень.
4.2. Определите клинические проявления гормональных нарушений, поставьте диагноз.
4.3. Оцените результаты исследования жирового обмена.
4.4. Назначьте дополнительные исследования.
4.5. Определите, какие из указанных средств следует назначить больной: а) эстрадиол; б) прогестерон; в) резерпин; г) дихлотиазид (гипотиазид); д) фуросемид; е) эуфиллин; ж) тиреоидин; з) бромокриптин (парлодел); и) нитронг; к) целанид (изоланид); л) L-тироксин.

ЭТАЛОНЫ РЕШЕНИЯ ЗАДАЧ

№1
1. Ds: Алиментарно-конституциональное ожирение III степени. Вторичный холецисто-холангит. Дискенезия желчного пузыря по гипотоническому типу.

Миокардиодистрофия.
2. Диета: с ограничением рафинированных сахаров, продуктов, богатых углеводами (дыни, виноград, бананы, финики), исключение вкусовых приправ и экстрактивных веществ. Применение продуктов с высоким содержанием клетчатки, способствующей быстрому насыщению, ускорению прохождения пищи через кишечник и тем самым уменьшению всасывания питательных веществ.

Обязательны включение растительных жиров, дробные приемы пищи — 5—6 раз в день. Применение разгрузочных дней: фруктово-овощных, рыбных, мясных, кефирных и т. д.
3. Расчет суточного калоража:
Суточная потребность в ккал без учета затрат на трудовую деятельность = 15 ккал (при ожирении III степени) [pic] вес тела (96 кг), что составляет 1440 ккал. Кроме того, от данного значения потребуется 1/6 часть на восполнение энергетических затрат при выполнении очень легкой работы (240 ккал). Таким образом, суточная калорийность для данной пациентки должна быть не более
1680 ккал. Причем суточное содержание углеводов - не более 100 г, жиров
80—90 г при достаточном содержании белков 120 г, витаминов, минеральных веществ.
4. Лечение: предпочтительно начинать с изолипана, обладающего гиполипидемическим действием, а также снижающим потребление продуктов, богатых углеводами и жирами (по 2 капсулы в день в течение 3 месяцев). Из аноректигенных препаратов предпочтение отдают мазиндолу, фентермину, фенфлюрамину.

№ 2
1. Ds: Гипоталамическое ожирение III-IV степени. Сердечно-легочная недостаточность. Недостаточность кровообращения IIA. Симптоматическая энцефалопатия.
2. Необходимые дополнительные исследования: коагулограмма, краниограмма, рентгенография позвоночника. Диагностические пробы.
- Проба с люлиберином для дифференциальной диагностики с алиментарно- конституциональной формой ожирения. У больных с алиментарно- конституциональным ожирением введение люлиберина приводит к увеличению секреции пролактина с максимальным подъемом на 30-й минуте не менее чем на 200—300 мЕ/л по сравнению с исходным уровнем. При гипоталамическом ожирении введение препарата практически не изменяет секрецию пролактина.
- Для дифференциальной диагностики от патологического гиперкортицизма провести малую пробу с дексаметазоном. Дексаметазон назначается по 0,5 мг (1 таблетка) каждые 6 часов в течение двух дней. Для определения содержания в моче 17-ОКС ее суточное количество собирается перед проведением пробы и на 2-й день исследования. У больных с гипоталамическим ожирением экскреция 17-ОКС на фоне дексаметазона уменьшается не менее чем на 50 % от исходного значения. При гиперкортицизме этот показатель обычно не меняется.
3. Синдром Пиквика - гиповентилляционный синдром ожирелых. Характеризуется гиповентиляцией, нарушением чувствительности дыхательного центра к гипоксии, гиперкапнией в сочетании с патологией ритма дыхания и частыми и длительными периодами апноэ (обструкКтивного, центрального или смешанного генеза), легочной гипертензией, сердечно-легочной недостаточностью, сопровождающейся поражением ЦНС, выражающимся нарушением сна, компенсируемым дневной сонливостью, депрессией, головными болями.
4. Уровень триглицеридов повышен (норма – 1.7 ммоль/л), общий холестерин повышен (норма – 4-5.2 ммоль/л).
5. 17-ОКС повышены (норма – 8.3-19.3 мкмоль/сутки).
6. Лечение: При гипоталамическом ожирении эффективен дифенин. В качестве жиромобилизующего средства назначается адипозин (препарат, получаемый из передней доли гипофиза). Одновременно применяются мочегонные, так как адипозин способствует задержке жидкости в организме и как гипотензивные средства.

№ 3

1. Стадия полового развития (по Р. Тейлору) соответствует возрастной группе

7-9 лет.
2. Индекс массы тела, вычисляемый по формуле: масса тела в кг / рост в м2 для данного пациента равен 32.3, что свидетельствует об ожирении.

Рассчитаем степень ожирения, используя индекс Брока: (рост (см) – 100) –

10 %. Таким образом, идеальный вес для данного пациента равен 66.6 кг.

Лишний вес – 31.4 кг, что составляет 47.1 % и соответствует II степени ожирения.
3. Уровень 17-КС снижен (норма – 6.9 – 20.8 мкмоль/сут).
4. Предварительный диагноз:

Церебральная форма ожирения II степени. Адипозо-генитальная дистрофия.
Обоснование диагноза: гипоталамо-гипофизарное ожирение, предположительно инфекционной природы в сочетании с гипогонадизмом (ожирение нижнего типа, евнухоидная конституция, ложная гинекомастия, отставание в развитии вторичных половых признаков, малые размеры полового члена и яичек, чрезмерная мягкость последних). Отличие от экзогенно-конституционального ожирения, сочетающегося с гипогонадизмом: - отставание точек окостенения от паспортного возраста,
- недоразвитие вторичных половых признаков.
5. Дополнительные исследования:
- исследование уровня тестостерона, гонадотропных гормонов (фоллитропина, лютропина); СТГ, ТТГ, содержание в плазме ионов калия, натрия.
- Для дифференциальнорй диагностики гипогонадизма и задержки полового развития, а также первичного и вторичного гипогонадизма используется проба с хорионическим гонадотропином (2 тыс. МЕ на 1 м2 поверхности тела). Через 24 часа исследуют уровень тестостерона. У пациентов задержкой полового развития исследуют уровень тестостерона возрастает в 2 раза. У больных гипогонадизмом уровень тестостерона не повышается. Для дальнейшей диагностики вводим хорионический гонадотропин в дозе 1.5 МЕ на

1 м2 поверхности тела еще 3 дня. При вторичном гипогонадизме (т.е. гипоталамо-гипофизарного генеза) содержание тестостерона в крови повышается в 1.5 раза на 4 день. При первичном гипогонадизме возрастания уровня тестостерона не происходит.
- При вторичном гипогонадизме необходимо оценить функцию гипоталамических структур: 25 мг люлиберина вводят внутривенно и определяют базальный уровень лютропина и после стимуляции через 30 и 60 минут. При поражении гипоталамических ядер, ответственных за секркцию люлиберина, уровень лютропина после стимуляции возрастает в 4 и более раз.
- Исследование кариотипа для определения генетического пола, числовых или структурных аномалий хромосомного комплекса.
6. Лечение: гипокалорийная диета. В возрасте старше 15 лет показана терапия половыми стероидами (метилтестостерон – 5 мг 2 раза в день сублингвально или тестостерон-пропионат – 10 мг в/м 2 раза в неделю). Для коррекции ожирения предпочтительнее изолипан, адипозин.

№ 4

1. Эндокринная форма ожирения III степени на фоне гипофункции щитовидной железы (избыточный вес – 49.7 кг, что составляет 82.4 %).
2. Ds: Аутоиммунный тиреоидит, атрофическая форма. Миокардиодистрофия. Н.

IIА. Эндокринная форма ожирения III степени.
Клинические проявления гипотиреоза:
- Обменно-гипотермический синдром.
- Микседематозный отек.
- Энцефалопатия.
- Синдром поражения сердечно-сосудистой системы.
- Анемический синдром.
3. Лабораторно нарушение жирового обмена, характерное для гипотиреоза, подтверждается высоким содержанием в плазме крови холестерина (N – 4

–5.2ммоль/л).
4. Дополнительные исследования:
- Для дифференциальнорй диагностики первичного гипотиреоза от вторичного проводится проба с тиролиберином (250 мкг). Через 15 минут при первичном гипотиреозе происходит гиперергический выброс ТТГ. При вторичном

Рекомендуем скачать другие рефераты по теме: обучение реферат, реферат методы.





Предыдущая страница реферата | 1  2  3  4  5  6  7  8  9  10 | Следующая страница реферата