Министерство здравоохранения РФ

Тюменская Государственная Медицинская Академия

Л.Ф. Руднева

Дифференциальный диагноз заболеваний суставов.

Учебно-методические рекомендации для студентов

Тюмень

1998 г.

Автор: Лариса Федоровна Руднева - профессор, док. мед. наук, заслуженный врач РФ, профессор кафедры госпитальной терапии ТГМА.

Утверждено на заседании центрального координационно-методического совета
ТГМА

1998 г.

Дифференциальный диагноз заболеваний суставов.

Согласно квалификационной характеристике врача - терапевта он должен владеть диагностикой следующих заболеваний: ревматический полиартрит, ревматоидный полиартрит, анкилозирующий спондилоартрит (болезнь Бехтерева), псориатический артрит, болезнь Рейтера, инфекционные артриты, подагра, псевдоподагра, первичный остеоартроз, межпозвонковый остеохондроз. Все эти заболевания объединены в группу ревматических заболеваний. Отечественная
“Классификация и номенклатура ревматических болезней” (1991 г.) содержит 13 групп ревматических заболеваний и синдромов (более 100 нозологий). В настоящее время считают, что большинство полиартритов имеют этиологический фактор. Полиартриты распространены в Западной Сибири. Особенно часто встречаются заболевания опорно-двигательного аппарата в Томской области.
Инфекционные полиартриты развиваются у лиц с генетической настроенностью - у носителей HLA - В27 и DR2 - DR4 , с субтипом В27(05) у людей белой расы
(кавказоидов), у монголоидов - с субтипом В27(04) . В Тюменской области в лесах высокая опасность заражения бореллиозом (болезнь Лайма), Тюменская область эндемична по глистной инвазии - описторхозу (заражение происходит при употреблении рыбы карповых пород). Острый описторхоз может сопровождаться развитием аллергического полиартрита.

Классификация заболеваний суставов:
1. Воспалительные заболевания суставов (могут вызвать все 5 классов известных возбудителей: бактерии, вирусы, грибки, простейшие, глисты).
Инфекционные воспаления суставов, вызванные бактериями, могут быть неспецифической этиологии (ревматический полиартрит, палиндромный ревматизм, ревматоидный полиартрит, реактивные артриты и др.) и специфической этиологии (туберкулезный, сифилитический, гонорейный, бруцеллезный, дизентерийный, токсоплазмозный, менингококковый и др.).
Вирусные артропатии наблюдаются при сывороточном гепатите, краснухе, оспе, ветряной оспе, инфекционном мононуклеозе и др. Кандидозные полиартриты наблюдаются при споротрихозе (артрит “садовника”), кандидозе и др.
2. Дегенеративно-дистрофические поражения суставов: деформирующий остеоартроз, болезнь Бехтерева, остеохондропатии (врожденная - болезнь
Пертеса).
3. Метаболические поражения суставов: подагра, псевдоподагра.
4. Вторичные артропатии: при заболевании крови (гемофилия, лейкозы, капилляротоксикоз и др.), при онкозаболеваниях (как паранеопластический процесс), при заболеваниях соединительной ткани (коллагенозы), при эндокринных заболеваниях (сахарный диабет, синдром или болезнь Иценко-
Кушинга), при заболеваниях кожи (псориаз), при заболеваниях печени
(агрессивный гепатит), вибрационной болезни, нарушении обмена витамина С
(скорбут), при психических заболеваниях
5. Травматические и посттравматические артиты.
6. Сочетанные формы.

Воспалительные заболевания суставов.

Бактериальные полиартриты делят на гонококковые и негонококковые
(специфические и неспецифические). Бактериальные негонококковые полиартриты могут вызвать золотистый стафилококк, стрептококки ((-гемолитический тип А, эпидермальные - через поврежденную кожу, мочевые пути), из грамотрицательных негонококковых палочек вызывают полиартриты кишечные бактерии (у пожилых людей в условиях стационара), neisseria menengitidis - диплококк (попадает через дыхательные пути). Вторичные бактериальные артриты развиваются при деформирующем остеоартрозе, ревматоидном артрите, при внутривенном введении наркотиков (у наркоманов), при внутрисуставном введении препаратов, при вторичных иммунодефицитах, при СПИД - ВИЧ- инфекции, при протезах суставов. Для этиологической диагностики бактериальных негонококковых полиартритов необходимо исследование синовиальной жидкости с окраской по Граму и дифференциацией лейкоцитов
(большой цитоз с 90% нейтрофилов свидетельствует о бактериальном артрите), посев микрофлоры синовиальной жидкости на чувствительность к антибиотикам.
Необходимы бактериологические исследования: посев крови на стерильность
(дважды), мочи, мокроты, кала, мазков из носоглотки.

Ревматический полиартрит.

Ревматический полиартрит чаще встречается при первичном ревмокардите, преимущественно у женщин, развитие полиартрита при возвратном ревмокардите подозрительно на присоединение инфекционного эндокардита или реактивного полиартрита.

Диагностика ревматического полиартрита:
1. Поражение крупных суставов (реже мелких), летучесть и отсутствие симметричности поражения. Отсутствуют дегенеративные процессы в суставах.
2. Сочетание полиартрита с миокардитом (перикардитом, панкардитом).
3. Сочетание полиартрита с поражением кожи (аннулярная эритема, узловая эритема, ревматические узелки), поражением глаз (иридоциклит), поражением почек (нефрит).
4. Перенесенная стрептококковая инфекция в анамнезе, наличие продрома (7-14 дней).
5. Положительные лабораторные тесты: высев (-гемолитического стрептококка группы А (из зева, носа), увеличение титров АСЛ-О (более 250 ед), АСГ
(боле 100 ед), повышение сиаловой кислоты, ускорение СОЭ (длительность более 2-х недель), увеличение (2 - глобулинов и циркулирующих иммунных комплексов.
6. ЭКГ: удлинение PQ интервала более 0,22 сек.
7. Быстрый положительный эффект от противоревматической терапии с полным исчезновением симптомов полиартрита.

Диагностика палиндромного ревматизма:
1. Повторный острый рецидивирующий полиартрит крупных суставов (в определенные дни месяца).
2. Водянка суставов (холодная опухоль).
3. Отсутствие признаков эрозивно-деструктивных процессов.
4. Параартикулярные атаки: припухлость и болезненность подушечек пальцев рук и стоп.
5. Сочетание полиартрита с кожным симптомом (синебагровые синяки возле суставов, быстро исчезающие подкожные узелки).
6. Лабораторные симптомы не специфичны. Наличие острофазовых показателей: ускорение СОЭ, повышение сиаловой кислоты, диспротеинемия, низкий титр ревматоидного фактора (1:64) типа Ig M (реже Ig G).
7. Быстрое исчезновение полиартрита с полной ремиссией (полное обратное развитие) после антиревматической терапии.

Ревматоидный артрит.

Ревматоидный артрит - хроническое воспалительное заболевание неизвестной этиологии с характерным симметричным поражением суставов и внесуставными проявлениями, в крови больных часто определяется ревматоидный фактор. В Тюменской области с одинаковой частотой наблюдается течение ревматоидного артрита с суставными проявлениями и с суставными и висцеральнми проявлениями.

Пересмотренные (1987) критерии диагностики ревматоидного артрита

Американской Ревматологической Ассоциации.

|Критерии |Значение |
|1. Утренняя |В суставах и вокруг них не менее 1 часа |
|скованность. | |
|2. Артрит 3-х или |Полиартрит (с отечностью и выпотом) не менее, чем в |
|более суставных |3-х суставах (возможны костные изменения). Суставные |
|групп |зоны: проксимальные межфаланговые, пястнофаланговые, |
| |лучезапястные, локтевые, коленные, голеностопные и |
| |плюснефаланговые суставы. Характерна симметричность |
| |поражения. |
|3. Артрит суставов |Отечность по меньшей мере в одной из следующих |
|кисти. |суставных зон: лучезапястные, пястнофаланговые суставы|
| |или проксимальные межфаланговые суставы. |
|4. Симметричность |Одновременное поражение тех же суставных зон справа и |
|артрита. |слева (двустороннее вовлечение мелких суставов кистей |
| |рук и стопы может и не быть абсолютно симметричным). |
|5. Ревматоидные |Подкожные узелки над костными выступами, на |
|узелки. |разгибательных поверхностях или вокруг суставов. |
|6. РФ в сыворотке |Повышенные титры РФ в сыворотке крови (выявленные |
|крови. |методом с наличием РФ менее, чем в 5% при контрольном |
| |исследовании у здоровых). |
|7. |Типичные для ревматоидного артрита изменения кистей и |
|Ренгенологические |лучезапястных суставов: эрозии или значительная |
|изменения. |декальцификация кости (остеопороз) в пораженных |
| |суставах или в непосредственной близости от них. |

Примечание. Диагноз ревматоидного артрита ставится при наличии 4 из 7 критериев. Критерии с 1 по 4 должны присутствовать не менее 6 недель.