Эндокринология (вирильный синдром)

| Категория реферата: Рефераты по медицине
| Теги реферата: контрольная работа по математике класс, хозяйство реферат
| Добавил(а) на сайт: Ангелика.

Нарушение энзимных процессов в надпочечнике могут обусловить возникновение трех клинических вариантов АС: ize

недостаток
21-гидроксилазы ведет к частичному дефекту
21-ги -дрок -си -ли -за -ции, что вызывает повышение секреции андрогенов надпочечниками и явление вирилизма; более полный дефект 21-гидроксилизации нарушает синтез 17а-ГПГ, гидрокортизона и альдостерона, и появляется не только вирилизм, но и признаки аддисонизма;

при недостатке 11в-гидроксилазы образуется дефект
11в-гид -рок -си -ли -за -ции: это приводит к избыточному образованию минералокортикоидов, вследствие чего - задержке в организме натрия и воды, и клинически проявляется не только вирилизмом, но и гипертонией.

АС имеет характерные особенности, обусловленные возрастом больной.
При врожденном АС наблюдается нарушение развития наружных половых органов, которое нередко проявляется в виде женского псевдогермафродитизма. При этом женские внутренние половые органы развиты нормально. Это происходит потому, что надпочечники начинают функционировать только в конце 3-го месяца внутриутробной жизни, т.е. после наступления дифференцировки пола (7-я неделя), но до окончательного формирования влагалища и уретры (конец 5-го месяца внутриутробной жизни). Чем раньше проявляется избыточное влияние андрогенов, тем более выражен псевдогермафродитизм. При женском псевдогермафродитизме происходит увеличение клитора, а влагалище открывается в уретроподобный мочевой синус или уретру. В связи с этим наружные половые органы могут иметь вид мужских половых органов. Т.о. генетический и гонадный пол - женский, фенотипический - мужской.

Частота встречаемости врожденного АС 1:5000 родов, причем в 1/3 случаев аномалии развития наружных половых органов сочетаются с сольтеряющим синдромом, который сопровождается тошнотой, рвотой, похуданием, дегидратацией и коллапсом. Смерть таких детей наступает в первые недели после рождения при явлениях аддисонизма вследствие пониженной секреции минералокортикоидов. Характерная особенность врожденной гиперплазии надпочечников - прогрессирование вирилизации после рождения девочки. АС в постнатальном или препубертатном периоде (ранний) характеризуется преждевременным половым созреванием девочки с признаками ви лиризма. Синдром встречается крайне редко и обычно обусловливается развитием опухоли надпочечника. Избыточное выделение опухолью андрогенов вызывает появление acne, огрубение голоса, уменьшение матки и яичников. Ускоренный рост костей ведет к раннему закрытию эпифизарных хрящей; в результате этого дети, вначале высокие ростом, затем останавливаются в развитии и в конце концов остаются низкорослыми. При этом наблюдается непропорциональный рост верхней половины туловища и короткие толстые нижние конечности.
Наружные половые органы, как правило, развиты нормально.

Различают два типа АС в препубертатном периоде:

: ожирение по типу Иценко-Кушинга, как правило развивается при кортикостероме надпочечника;

: резко выраженная гипертрофия мускулатуры, ребенок имеет вид ; этот тип развивается, как правило, при андростероме надпочечника.

АС в постпубертатном периоде ( у половозрелых женщин, поздний) характеризуется вирилизацией различной степени и может быть обусловлен как незначительной гиперплазией, так и опухолью надпочечника. У женщин наблюдаются следующие изменения: чрезмерный гирсутизм, олиго-, спанио- или аменорея, бесплодие, атрофия молочных желез, уменьшение матки и яичников, значительное уменьшение подкожной жировой клетчатки, гипертрофия мышц, голос грубеет в результате утолщения и удлинения голосовых связок, кожа становится грубой, пористой, появляются acne, значительная пигментация наружных половых органов, происходит гипертрофия клитора, снижается libido. Интенсивность проявления данных симптомов может быть различной, иногда некоторые отсутствуют. Наиболее постоянным и ранним признаком АС является гирсутизм. Нередко он бывает единственным признаком заболевания, поэтому создаются определенные трудности при дифференциальной диагностике с конституциональным гирсутизмом.

Непосредственная причина вирилизма нередко - опухоль надпочечника.
Первичная опухоль надпочечника редка. Встречаются кортикостеромы(КС), андростеромы(АДС) и кортико- андростеромы надпочечника. КС продуцирует избыточное количество всех стероидов, г.о. глюкокортикоидов; в связи с этим развивается тотальный гиперкортицизм. Вирилизм здесь выражается в основном в гирсутизме и может сочетаться с ожирением по кушингоидному типу, повышением артериального давления, остеопорозом, появлением стрий и acne, иногда развивается стероидный диабет. АДС вызывает частичный гиперкортицизм и развитие вирилизации без обменных нарушений. Вирилизм здесь выражен резко и характеризуется всеми признаками АС. Кроме того могут появляться слабость, головные боли, гипотония и др. признаки аддисонизма, что указывает на дисфункцию коры надпочечника, ослабление глюкокортикоидной функции и повышение андрогенной функции коры надпочечников. Вирилизм при болезни Иценко-Кушинга развивается вследствие вторичной стимуляции коры надпочечника АКТГ аденогипофиза при его поражении, что приводит к гиперфункции всех трех зон коры надпочечника и усиленной секреции андрогенов, минералокортикоидов и особенно глюкокортикоидов. В результате их катаболического действия на белковый и анаболического - на углеводный и жировой обмены развиваются гипергликемия и глюкозурия, атрофия мышц и кожных покровов, остеопороз, гипертония, характерное ожирение верхней половины туловища и лица, аменорея, атрофия молочных желез и гирсутизм. Клинические синдромы при гиперплазии и опухолях коры надпочечников во многом сходны, что создает трудность в их дифференциальной диагностике. Необходимо также их дифференцировать от
ВС яичникого генеза. Большая трудность в проведении диф. диагностики этих синдромов представляется в случаях скудных клинических проявлений, выражающихся, как правило, изолированным вирилизмом.
Диагноз уточняется на основании данных анамнеза, объективного обследования, эндоскопического, УЗ-, рентгенологического исследований (ретропневмоперитонеум, определение костного возраста по точкам окостенения у девочек, ангиография надпочечника, исследование sella turcica ) , лабораторных данных. Из лабораторных показателей патогномоничным для опухоли коры надпочечника считается выявление абсолютного и относительного увеличения в крови в-фракции 17-ОКС
(состоящей в основном из дегидроэпиандростерона) более 8000 нг/л или (и) тестостерона более 2000 нг/л.

ВС яичникого генеза может быть обусловлен развитием склерокистозных яичников (встречаются в 10 раз чаще) или маскулинизирующей опухоли яичника - арренобластомы, опухоли из лейдиговых клеток, липоидоклеточных опухолей. Синдром склерокистозных яичников
(Штейна-Левенталя) характеризуется аменореей различной про -дол -жи -тель -нос -ти, иног -да после аменореи появляются длительные ациклические кровотечения, ожирением, гирсутизмом, бесплодием и поликистозно-измененными яичниками. При синдроме и болезни Кушинга, акромегалии, гиперплазии коры надпочечников могут появляться поликистозные яичники, но они не секретируют повышенного количества андрогенов, как при типичном синдроме
Штейна-Левенталя footnote Далее в тексте ШЛ . При миомах матки и ановуляторных кровотечениях может наблюдаться мелкокистозное перерождение яичников, что обусловливает гиперэстрогенизм. Этот синдром также неверно отождествляют с ШЛ.

Патогенез окончательно не выяснен. Существует несколько теорий возникновения синдрома:

Теория гипофизарного генеза (Mohesh, Greenblatt, Givens, др.,
1977г.): первичное избыточное выделение ФСГ или (и) ЛГ ведет к резкому увеличению яичников и гиперпродукции ими андростерона и этиохоланолона.

Теория надпочечникого генеза (Mohesh, Israel, др., 1978г.): гиперфункция коры надпочечников по выработке андрогенов является причиной развития поликистоза яичников. В подтверждение этой теории приводятся данные:

случаи одновременного развития опухоли надпочечника и ШЛ;

идентичность клинических синдромов, возникающих при гиперплазии коры надпочечника и при ШЛ;

благоприятные результаты лечения кортикоидами некоторых больных с поликистозными яичниками; др.

Теория морфологических и функциональных нарушений в яичниках ( Riley, Evans, др., 1967г.): чрезмерное утолщение белочной оболочки яичников вследствие воспалительных процессов, склерозирования его сосудов, интоксикации и нарушения кровоснабжения яичников при неправильном положении матки механически препятствует овуляции и ведет к кистозному перерождению яичников.

ШЛ встречается обычно в 20-30 лет, характеризуется появлением определенного симптомокомплекса:

Нарушение менструальной функции. Появляются ановуляторные циклы. Менструации появляются с интервалом в 3-6 месяцев и более. Затем появляется спаниоменорея или вторичная аменорея, которая объясняется блокирующим действием избытка андрогенов, образующихся в поликистозных яичниках, на ФСГ гипофиза.

Гирсутизм, появляется у 50% больных.
Интенсивность его различна - от незначительного оволосения на лице до универсального. Гирсутизм нередко сочетается с уменьшением молочных желез, матки; могут появиться гипертрофия клитора, понижение тембра голоса.

Ожирение, встречается у 10-50% больных.

Бесплодие, наблюдается в 75% случаев.

Маскулинизирующие опухоли яичников (МОЯ) способны вырабатывать в повышенном количестве тестостерон, благодаря чему появляются симптомы дефеминизации, а затем маскулинизации. Происхождение МОЯ до конца остается не выясненным. Принято считать, что все они происходят из остатков мужской части гонады в яичнике, но остается неясным, почему эти эмбриональные зачатки приобретают функциональную активность и способность к пролиферации и почему иногда при одном и том же гистологическом строении опухоли можно наблюдать различные клинические симптомы. Так описаны случаи, когда при одинаковом гистологическом строении опухолей гонад у женщины наблюдали вирилизующий эффект, а у мужчины - феминизацию. Также известно, арренобластома и опухоль лейдиговых клеток яичника иногда вызывают гиперэстрогенизацию организма. Т.о., можно предположить, что ведущая роль в патогенезе гормональноактивных опухолей яичника принадлежит гормональным факторам, возможно, нарушению выделения ФСГ, ЛГ, АКТГ гипофизом; это может обусловить дифференцировку опухолевых клеток в том или другом направлении. Поскольку образование эстрогенов в яичнике идет из прогестерона через андрогены, то при дефекте энзимных процессов может нарушаться превращение андростерона в эстрогены, в результате чего в яичнике образуются в избытке андрогены.

Арренобластома - наиболее часто встречающаяся МОЯ, чаще наблюдается в 20-35 лет. Клинически наблюдается: