Предыдущая страница реферата | 1  2  3  4  5  6 | Следующая страница реферата

Рефлекторная сфера.
Глубокие (сухожильные и периостальные) рефлексы, (чаще имеют двухнейронную рефлекторную дугу). Вызываются ударом молоточка или растяжением сухожилий.

Сгибательнолоктевой с сухожилия m. bicipitis вызывается ударом молоточка по сухожилию двуглавой мышцы в локтевом сгибе. Ответ: сгибание и легкая пронация предплечья. Дуга рефлекса: n. musculocutaneus - С5,С6.

Разгибательнолоктевой с сухожилия трехглавой мышцы плеча: удар на
1 см выше olecranon по сухожилию трехглавой мышцы плеча - разгибание предплечья. Дуга рефлекса С7-С8
Пястно-лучевой рефлекс (периостальный) : легкое сгибание предплечья и пронация кисти при ударе по шиловидному отростку. Дуга рефлекса С5-
С8

Коленный рефлекс : разгибание голени при ударе по сухожилию четырехглавой мышцы ниже коленной чашечки. Дуга рефлекса L3-L4

Ахиллов рефлекс : сокращение икроножной мышцы и подошвенное сгибание стопы в ответ на удар по ахиллову сухожилию. Дуга рефлекса
S1-S2.

Рефлекс Майера (глубокий суставной) : при форсированном сгибании 3 и 4 пальцев в пястно-фаланговом суставе наблюдается приведение и противопоставление большого пальца. Дуга рефлекса С7-С8-Th1.

Рефлекс Лери : при максимальном пассивном сгибании пальцев и кисти происходит сгибание предплечья. Дуга рефлекса С7-С8-Th1.

Поверхностные рефлексы вызываются раздражением кожи или слизистых прикосновением , штрихом, уколом или термическим воздействием. Дуга поверхностного рефлекса содержит вставочный нейрон.
Корнеальный рефлекс: при осторожном прикосновении к роговице над радужкой возникает смыкание век. Дуга рефлекса 1 ветвь тройничного нерва , мост, лицевой нерв.
Глоточный рефлекс: прикосновение к задней стенке глотки вызывает глотательные, рвотные, кашлевые движения. Дуга рефлекса: IX, X пары черепных нервов ( их чувствительная и двигательная часть ).
Небный рефлекс: при прикосновении к мягкому небу оно поднимается.
Дуга рефлекса : IX, X пары черепных нервов ( их чувствительная и двигательная часть).

Поверхностные брюшные рефлексы: сокращение мышц брюшной стенки в ответ на штриховые раздражения кожи живота в направлении от периферии к средней линии живота попеременно на каждой стороне. Верхний - по краю реберной дуги (дуга рефлекса Th7-Th8). Средний - на уровне пупка
(дуга рефлекса Th9-Th10). Нижний - над паховой связкой (дуга рефлекса
Th11-Th12).
Кремастерный рефлекс: при штриховом раздражении внутренней поверхности бедра происходит поднятие яичка. Дуга рефлекса : L1-L2.

Подошвенный рефлекс : подошвенное сгибание пальцев стопы в ответ на штриховое раздражение подошвы. Дуга рефлекса : L5-S1.
Анальный рефлекс : укол кожи около заднего прохода вызывает сокращение сфинктера . Рефлекторная дуга: S5.

Экстрапирамидная система.
Стриопаллидарная система.

Совершенствование движений—в их постепенной экономизации, автоматизации, обеспечиваемой деятельностью стриопаллидарной системы.
Также обуславливает распределение мышечного тонуса, фиксацию позы, исходное стартовое состояние (готовность к немедленному исполнению приказов).
Стриопаллидарная система разделяется по функциональному значению и морфологическим особенностям на стриатум и паллидум.
Бледный шар, черное вещество, красное ядро, субталамическое ядро составляют паллидарную систему. Обуславливает большие, высокоамплитудные движения, энергетически нерациональные.
Хвостатое ядро и скорлупа объединяются в стриарную систему. В стриарной системе имеется соматотопическое распределение: в оральных отделах— голова, в средних—руки и туловище, в каудальных отделах—ноги. Осуществляет режим экономии над двигательным актом, фиксацию позы, удержание ее в определенном состоянии.
Стриопаллидарная система имеет многочисленные связи: пути, связывающие между собой образования стриопаллидарной системы; пути, связывающие стриопаллидарную систему с конечным двигательным путем и мышцей; взаимные связи с различными отделами экстрапирамидной системы и корой больших полушарий, и, наконец, пути афферентации.
Имеется несколько путей доставки импульсов стриопаллидарной системы к сегментарному двигательному аппарату: 1) монаковский красноядерно- спинномозговой путь от красных ядер; 2) вестибуло-спинномозговой путь от вестибулярного ядра; 3) ретикуло-спинномозговые пути от ретикулярной формации; 4) тектоспинномозговой (покрышечно- спинномозговой) путь от четверохолмия; 5) пути к двигательным ядрам че@нпных нервов.
Афферентные системы, обслуживающие стриопаллидум : информационные импульсы от «коллектора чувствительности»—таламуса, от мозжечка, ретикулярной формации, корригирующие сигналы от коры и др.
Паллидарный синдром. (паркинсонизм, акинетико-ригидныйо синдром, амиостатический синдром, гипертонически-гипокинетический синдром).
Он связан с функциональным дефицитом паллидума, с изменением влияния паллидонигральной системы на ретикулярную формацию и нарушением импульсации в корково-подкорково-стволовых нейронных кругах.
Ретикулярная формация не препятствует прохождению к мышце избыточных тонических сигналов, вследствие чего развивается мышечная ригидность, поддерживаемая непрерывным потоком афферентных импульсов к стриопаллидарной системе (порочный круг: пораженная паллидарная система шлет бесконтрольные тонические сигналы, которые повышают мышечный тонус и усиливают поток импульсов обратной афферентации, которая в свою очередь тонизирует стриопаллидум).
Основными симптомами поражения бледного шара являются бедность и маловыразительность движений (олигокинезия), их замедленность
(брадикинезия). Больные малоподвижны, инертны, скованны, при переходе из положения покоя в состояние движения часто застывают в неудобной позе (поза восковой куклы, манекена — феномен каталепсии). Характерен внешний вид больных—туловище слегка согнуто, голова наклонена вперед, руки согнуты и приведены к туловищу, взгляд устремлен вперед, неподвижен .
Затруднено начало двигательного акта—паркинсоническое топтание нa месте. Больной передвигается с трудом, мелкими частыми шажками.
Отсутствуют нормальные физиологические синкинезии, отмечается ахейрокинез (руки при ходьбе неподвижны). Выведенный из состояния равновесия, больной не может выровнять его автоматически. Если больного толкнуть, он бежит в направлении толчка: вперед— пропульсия, в сторону— латеропульсия, назад— ретропульсия. Речь монотонна, тиха брадилалия). Почерк мелкий, нечеткий (микрография). Больные вязки в общении, прилипчивы (акайрия), мышление замедленно (брадипсихия). В ряде случаев наблюдаются «парадоксальные кинезии». Так, больные, целыми днями сидящие в кресле, в момент аффективиых вспышек и эмоциональных напряжений могут взбегать по лестнице, прыгать, танцевать.
Паркинсонический тремор покоя чаще локализуется в пальцах кисти и проявляется в феномене «катания пилюль», «счета монет». Дрожание наблюдается в покое и уменьшается при произвольных движениях.
Характерно изменение мышечного тонуса по пластическому типу (феномен
«зубчатого колеса»). Выявляются постуральные рефлексы: стопный феномен Вестфаля и феномен голени. Феномен Вестфаля—при пассивном тыльном сгибании стопы возникает тоническое напряжение разгибателей стопы (в основном большеберцовой мышцы) и стопа застывает в положении тыльного сгибания. Феномен голени — у больного, лежащего на животе с ногами, согнутыми в коленях под прямым углом, при дальнейшем пассивном сгибании голени она застывает в положении сгибания.

Стриарный синдром. (гипотонически-гиперкинетический синдром), что обусловлено дефицитом тормозящего влияния стриатума на нижележащие двигательные центры, вследствие чего развиваются мышечная гипотония и избыточные непроизвольные движения (гиперкинезы).
Гиперкинезы—автоматические, чрезмерные движения, в которых участвуют отдельные части тела конечности. Они возникают непроизвольно, исчезают во сне и усиливаются при произвольных движениях и волнении.
Отдельные виды гиперкинезов связывают с поражением определенных структур полосатого тела (corpus striatum). Крупноразмашистые гиперкинезы связывают с поражением крупных клеток стриарной системы.
Атетоз— медленные, червеобразные, вычурные движения в дистальных отделах конечностей (в кистях и стопах). Может наблюдаться в мускулатуре лица— выпячивание губ, перекашивание рта, гримасничанье, прищелкивание языком. Характерным его признаком является образование преходящих контрактур (spasmus mobilis), которые придают кисти и пальцам своеобразное положение.
Гемибаллизм— крупные размашистые «бросковые» движения конечностей.
Чаще всего встречается в руках в виде взмаха «крыла птицы.
Возникновение гемибаллизма связывают с поражением люисова тела, расположенного под зрительным бугром.
Хореические гиперкинезы—быстрые сокращения различных групп мышц лица, туловища и конечностей. Гиперкинез не ритмичен, не координирован, распространяется на большие группы мышц преимуществено проксимальных отделов.
Миоклонии— короткие молниеносные клонические подергивания, чаще ритмического характера, не вызывают движений конечностей.
Тики—быстрые подергивания ограниченной группы мышцстереотипного характера, имитирующие произвольные движения. Чаще локализуются в мышцах лица , реже шеи. Может быть генерализованный тик, характеризующийся вовлечением мышц конечностей, туловища, дыхательных мышц, мимической мускулатуры (синдром де ля Туретта).

Дрожание (тремор)— стереотипный клонический ритмичный гиперкинез, преимущественно наблюдающийся в кистях рук, стопах; может также отмечаться дрожание туловища, головы. Амплитуда дрожания и его частота, длительность отдельных фаз могут быть различными в зависимости от механизма возникновения. Различают крупноразмашистый,
«рубральный» тремор, возникающий при поражении красного ядра и захватывающий противоположную половину тела. Тремор может усиливаться или исчезать при движении. Интенционный тремор резко усиливается или возникает при выполнении целенаправленных движений. Статический тремор наблюдается в покое, при движениях не усиливается или даже уменьшается (при паркинсонизме).
Торсионная дистония— тонические переразгибания позвоночника в поясничном и шейном отделах. Движения туловища носят вращательный, штопороподобный характер, характерно появление его при произвольных движениях.
Спастическая кривошея—судорожные сокращения мускулатуры шеи. Голова повернута в сторону и наклонена к плечу. В некоторых случаях происходят ритмичные судороги (откидывание головы назад, пожимание плечами и т. д.). Спастическая кривошея нередко возникает в начальных стадиях торсионной дистонии в качестве локального ее проявления.
Писчий спазм (графоспазм)—судорожное сокращение в пальцах кисти, которое появляется во время письма.
Профессиональные судороги—спазм мышц, участвующих в определенных профессиональных движениях. Наблюдаются у скрипачей, пианистов, гитаристов, машинисток и т.д.
Лицевой гемиспазм, лицевой параспазм, блефароспазм (мигание) .
Судороги— непроизвольные сокращения мышц. Различают клонические и тонические судороги, распространенные и локализованные, кортикальные, стриарные и т.п.
Икота— клонические судороги диафрагмы.
Мозжечок.
Мозжечок является центром точности и координации движений
(динамическая функция), равновесия тела (статическая функция).
Основной приемный пункт афферентных сигналов — ядро шатра (nucleus fastigii) червя мозжечка, далее посылает информацию к клеткам
Пуркинье для переработки, распределяя согласно соматотопической проекции, имеющейся в коре мозжечка. Проксимальные отделы конечностей, таким образом, проецируются медиальнее, дистальные—латеральнее, полушария ответственны за координацию движений конечностей, червь-туловища.
Информация, поступившая в кору мозжечка, переработанная, закодированная единым «мозжечковым» шифром, передается затем зубчатым ядрам, обязанным распределить ее и разослать в нужные эфферентные аппараты.

Афферентные пути:
1) Сигналы сенситивной проприоцепции поступают в мозжечок от ядер
Голля (тонкого) и Бурдаха (клиновидного) через нижние ножки мозжечка к nucleus fastigii своей стороны .
2) Собственно мозжечковая проприоцепция проводится по путям Флексига и Говерса (задний и передний спинно-мозжечковый пути). Импульсы от проприоцепторов, сигнализирующие о положении тела в пространстве, идут к спинномозговым узлам, где лежат первые нейроны. В основании задних рогов спинного мозга и в средней части его серого вещества лежат вторые нейроны, от которых и начинаются спинно-мозжечковые пути. Путь Флексига (tr. spinocerebellaris posterior) проходит, не перекрещиваясь, в задней части бокового канатика до продолговатого мозга и в составе нижних ножек достигает червя мозжечка. Путь Говерса
(tr. spinocerebellaris anterior) после перехода на противоположную сторону располагается в боковых канатиках, вентрально от пучка
Флексига, проходит спинной, продолговатый мозг и в мосте мозга совершает второй перекрест, входя в составе верхних ножек в червь мозжечка.
3,4) Пути от вестибулярного ядра Бехтерева (медиальное вестибулярное ядро), ядер ретикулярной формации подходят к nucleus fastigii своей стороны по нижним ножкам.
5) Оливомозжечковые пути, проходящие в нижних ножках, поступают непосредственно в кору мозжечка, минуя ядро шатра. Таким образом: каждое полушарие мозжечка получает информацию от своей половины тела.

6) Особыми афферентными путями являются пути, нисходящие к мозжечку из коры больших полушарий (сигналы из коры больших полушарий являются корригирующими, направляющими). Корково-мозжечковые пути двухнейронны. Первый нейрон—корково-мостовой путь—берет начало или из лобной , височной и затылочной долей (лобно-мостовой путь, затылочно- височно-мостовой путь), проходит через внутреннюю капсулу и заканчивается в собственных ядрах моста своей стороны. Второй нейрон начинается от собственных ядер моста— мосто-мозжечковый путь, который перекрещивается и идет через средние ножки к коре мозжечка, , минуя коллектор мозжечковой афферентации—ядро шатра. Таким образом, полушария большого мозга связаны с противоположными полушариями мозжечка.
Эфферентные импульсы мозжечка преимущественно идут через верхние ножки по зубчато-красноядерно-спинномозговому (денто-рубро- спинальному) пути к альфа-малым нейронам передних рогов спинного мозга. Совершает 2 перекреста, поэтому при поражении полушарий мозжечка расстройства координации возникают на стороне очага.
Мозжечок имеет собственные эфферентные связи со стриопаллидумом, вестибулярной системой, задним продольным пучком и ретикулярной формацией.
Основной путь : Tractus fronto(occipito-temporo)-pontino-х-cerebello- dento-х-rubro-х-spinalis.
Симптомы поражения мозжечка.
Проявления поражений мозжечка имеют единую патогенетическую основу—нарушение согласованности в действиях мышц-антагоннстов, асинергию:
Нарушение равновесия тела в покое и при ходьбе (атаксия статическая и динамическая) гиперметрия (несоразмеренность, чрезмерность движений), мимопопадание или промахивание, адиадохокинез (затруднение чередования противоположных движений), интенционный тремор (дрожание конечностей в конце целенаправленного движения, усиливающееся по мере приближения к цели), нистагм (подергивание глазных яблок, как интенционный тремор глазных яблок), расстройства речи (нарушение координации движений речедвигательного аппарата).
Для исследования равновесия в покое применяют пробу Ромберга.
Больного просят стоять так, чтобы носки и пятки обеих ног были сближены, а руки вытянуты вперед. Больной стоит в такой позе с открытыми, а затем с закрытыми глазами. Симптом Ромберга считается положительным, если больной пошатывается или теряет равновесие. Важно установить направление пошатывания: вперед, назад влево, вправо. Для выявления легких статических нарушений применяют
«сенсибилизированную» пробу Ромберга—ступни ног ставятся одна перед другой.
Виды атаксий в зависимости от локализации поражения:
-спинальная, сенситивная, заднестолбовая атаксия при поражении задних канатиков спинного мозга (путей глубокой чувствительности), компенсирующую роль играет контролияРрения за положением тела: как толльной льной закрывает глаза он начинает пошатываться и может упастъ.
-вестибулярная атаксия нарушение равновесия сочетается с головокружением, тошнотой, рвотой, нистагмом. Больной отклоняется в сторону поражения.
-нарушение статики отмечается также при поражении коры больших полушарий (лобных, височных, затылочных долей) вследствие нарушения связей этих отделов с мозжечком. При поражении коры больших полушарий больной в позе Ромберга неустойчив, с тенденцией к падению в противоположную очагу сторону, наличие других симптомов поражения
КБП. При поражении лобной доли наблюдается астазия-абазия - невозможность стоять и ходить при отсутствии параличей.
-мозжечковая атаксия.
При поражении червя мозжечка (осуществляет статические функции, утрачиваются синергии, стабилизирующие центр тяжести): теряется равновесие, наступает туловищная атаксия. Больной ходит, широко расставляя ноги, пошатываясь, что особенно резко сказывается при поворотах. При ходьбе наблюдается отклонение в сторону пораженной части мозжечка, контроль зрения не помогает.
Нарушение мозжечковой регуляции движений проявляется в потере равновесия при ходьбе.
При поражении полушарий мозжечка преобладает дискоординация целенаправленных движений и гипотония мышц на стороне поражения.
Интенционное дрожание, промахивание, гиперметрию выявляют специальными координаторными пробами.

Пальценосовая проба. Больному предлагают указательным пальцем дотронуться до кончика своего носа. Движение руки к носу должно проводиться плавно, сначала с открытыми, затем с закрытыми глазами.
При расстройстве координации движений больной промахивается, по мере приближения пальца к носу появляется или усиливается интенционный тремор.

Пяточно-коленная проба. В положении лежа на спине больной поднимает ногу, затем должен опустить ее, попав пяткой в колено другой ноги, и провести по передней поверхности голени. Гиперметрия может проявляться в виде феномена гиперфлексии: больной с атаксией заносит ногу выше колена и касается пяткой бедра.

Указательная проба. Больной указательным пальцем «догоняет» молоточек, который перемещают в различных направлениях.
Гиперметрия выявляется при пронаторной пробе: больному предлагают быстро перевести кисти вытянутых рук из положения супинации в положение пронации. На стороне мозжечковых расстройств движения производятся с избыточной ротацией кисти.
Проба Шильдера (проба остановки руки). Больной должен вытянуть руки вперед, закрыть глаза, поднять одну руку вертикально вверх, а затем опустить ее до уровня вытянутой горизонтально другой руки. При гиперметрии рука опускается ниже горизонтального уровня.
Для выявления адиадохокинеза больному предлагают быстро произвести попеременно противоположные действия, например пронировать и супинировать кисти вытянутых рук. У больных с поражением мозжечка на стороне поражения чередование движений замедленно, движения неловки, вычурны, объем их увеличен.
За счет мышечной гипотонии и нарушения антагонистической иннервации отсутствует симптом «обратного толчка» Стюарт-Холмса. Больной с силой сгибает руку в локтевом суставе. Исследующий пытается разгибать ее, чему больной оказывает сопротивление удерживая руку в согнутом положении. Затем исследующий внезапно прекращает разгибание и рука больного с силой ударяется в грудь.
При исследовании координаторных функций проводят следующие пробы на асинергию: 1) проба Бабинского: лежащему на спине больному предлагают сесть без помощи рук, скрестив их на груди. Здоровый человек садится, так как одновременно со сгибанием туловища он фиксирует ноги и таз к плоскости опоры, сокращая ягодичные мышцы. Больной с асинергией не может сесть. Вместо туловища у него поднимаются ноги;
2) больному, стоящему со сдвинутыми ногами, предлагают перегнуться назад. В норме благодаря сгибанию в коленном и голеностопном суставах удерживается равновесие. При асинергии больной падает назад, не сумев среагировать на перемещение центра тяжести;
3) при ходьбе туловище «отстает» от ног, центр тяжести смещается назад, и больной падает.
Мозжечковые расстройства сопровождаются мышечной гипотонией: мышцы дряблые, вялые, объем движений в суставах увеличен.
Речь больных теряет плавность, становится замедленной, скандированной, разорванной на слоги (мозжечковая дизартрия).
Нистагм выявляется при движениях глазных яблок, чаще бывает горизонтальным.
Характерно также расстройство почерка. Вследствие дрожания и нарушения координации тонких движений почерк становится неровным, буквы - слишком крупными (мегалография).
Всего вышеперечисленного у больной не выявлено.

Чувствительная сфера.
Боли и парестезии больного не беспокоят.
Болевая, тактильная и температурная поверхностная чувствительность нарушены в области - на тыльной поверхности правой кисти и в районе
I, II, III, IV (левая половина) пальцев, снижены на 50%. Суставно- мышечное чувство, чувство локализации, стереогноз сохранны.
При пальпации болевых точек (затылочных, паравертебральных, остистых, по ходу нервных стволов) локальной болезненности не выявлено.
Симптомы натяжения Ласега, Мацкевича, Вассермана, Нери отрицательны.

Чувствительность.
Различают 3 основные группы рецепторов: экстерорецепторы, проприорецепторы и интерорецепторы.
Поверхностная чувствительность: тактильная, болевая, температурная.
Глубокая чувствительность: мышечно-суставное чувство, вибрационная, кинестетическая двухмерно-пространственная чувствительность, чувство давления и массы.
Пути поверхностной чувствительности (болевой, температурной и частично тактильной). Первые нейроны для всех видов чувствительности лежат в спинальных ганглиях. Волокна от них через задние корешки поступают в задние рога спинного мозга одноименной стороны, где расположен второй нейрон, далее волокна проходят через переднюю спайку на противоположную сторону, косо поднимаясь на 2—3 сегмента выше, и в составе передних отделов боковых канатиков спинного мозга направляются вверх, заканчиваясь в нижнем отделе наружного ядра зрительного бугра. Этот путь носит название латерального спино- таламического пути.
Третий нейрон начинается от клеток вентралатерального ядра зрительного бугра, образуя таламокортикальный путь. Через заднюю треть задней ножки внутренней капсулы и затем в составе лучистого венца он направляется в проекционную чувствительную зону—заднюю центральную извилину, в кору верхней теменной области.
Таким образом, в составе латерального спиноталамического и таламокоркового путей проходят волокна поверхностной чувствительности от противоположной стороны тела.
Топико-диагностическое значение имеет также тот факт, что в боковых канатиках проводники кожной чувствительности, идущие из нижних отделов тела, располагаются более латерально чем проводники, идущие из верхних отделов(закон эксцентрического расположения длинных путей). При опухолях спинного мозга, растущих экстрамедуллярно и сдавливающих спинной мозг снаружи, происходит последовательное выключение вначале наружных, а затем внутренних проводников с постепенным выпадением болевой и температурной чувствительности последовательно снизу вверх. При интрамедуллярных опухолях чувствительные нарушения распространяются сверху вниз
(симптом «масляного пятна»). При наступлении полного поражения латерального спиноталамического пути и в том и в другом случае отмечается контралатеральное выпадение чувствительности на 2—3 сегмента ниже уровня поражения.
В задней центральной извилине коры больших полушарий проекционные зоны отдельных участков тела (противоположной стороны) расположены так, что в самых верхних отделах извилины, включая и парацентральную дольку, находятся корковые центры чувствительности для нижней конечности, в средних отделах—для верхней конечности, в нижних отделах—для лица и головы. В чувствительных ядрах таламуса также имеется соматотопическая проекция.
Пути глубокой чувствительности (мышечно-суставного чувства, вибрационного, а также частично тактильного). Попадая через задние корешки в спинной мозг, центральные волокна клеток спинального ганглия (/ нейрон) не заходят в задние рога, а направляются к задним канатикам, в которых располагаются на одноименной стороне. Волокна идущие от нижележащих отделов (нижние конечности), располагаются более медиально, образуя тонкий пучок, или пучок Голля (fasciculus gracilis). Волокна, несущие раздражения от проприоцепторов верхних конечностей, занимают наружный отдел задних канатиков, образуя клиновидный пучок, или пучок Бурдаха (fasciculus cuneatum). Поскольку в клиновидном пучке проходят волокна от верхних конечностей, то этот путь в основном формируется на уровне шейных и верхнегрудных сегментов спинного мозга.
В составе тонких и клиновидных пучков волокна доходят до продолговатого мозга, заканчиваясь в ядрах задних канатиков (nucl. fasciculi gracilis et fasciculi cuneati), где начинаются вторые нейроны путей глубокой чувствительности, образующие бульботаламический путь.
Пути глубокой чувствительности совершают перекрест на уровне продолговатого мозга, образуя медиальную петлю (lemniscus medialis), к которой на уровне передних отделов моста присоединяются волокна спиноталамического пути и волокна, идущие от чувствительных ядер черепных нервов. В результате в медиальной петле концентрируются проводники всех видов чувствительности, идущие от противоположной половины тела. Проводники глубокой чувствительности вступают в вентралатеральное ядро зрительного бугра, где начинается III нейрон.
Из зрительного бугра в составе таламокоркового пути глубокой чувствительности через задний отдел задней ножки внутренней капсулы приходят к задней центральной извилине коры больших полушарий, верхней теменной дольке и отчасти к некоторым другим отделам
Диссоциированные расстройства (выпадение одних видов чувствительности при сохранении других) наблюдаются при поражении задних рогов, передней серой спайки, боковых или задних канатиков спинного мозга, перекреста и нижних отделов медиальной петли, латеральных отделов продолговатого мозга. Для выявления их необходимо раздельное исследование разных видов чувствительности.
Исследование чувствительности: важно установить характер нарушения, его динамику и границы распространения, что имеет значение для топической диагностики. Можно выделить три основных варианта нарушения чувствительности:
1) нарушение чувствительности в зоне иннервации периферического нерва
(периферический тип расстройства) при поражении периферического нерва и сплетения;
2) нарушение чувствительности в зоне сегментарной иннервации
(сегментарный тип расстройства); Сегментарный тип выпадения глубокой чувствительности отмечается при поражении заднего корешка и спинального ганглия, а сегментарный тип выпадения поверхностной чувствительности—при поражении заднего корешка, спинального ганглия, заднего рога и передней серой спайки спинного мозга.
3) нарушение чувствительности на всем протяжении ниже уровня поражения проводящего пути (проводниковый тип расстройства).
Поражение в задних и боковых канатиках спинного мозга, таламусе, задней трети ножки внутренней капсулы и белом субкортикальном веществе.
Различают также четвертый, корковый тип, при котором локальное выпадение чувствительности определяется поражением определенного участка проекционной чувствительной зоны коры больших полушарий.
Расстройства чувствительности многообразны и включают количественные и качественные изменения. Под количественными изменениями подразумевается понижение или повышение порога чувствительности т. е. неадекватное восприятие силы раздражения. К качественным изменениям можно отнести искаженное восприятие таких характеристик раздражения, как локализация, однократность или многократность, направленность на определенный тип рецепторов.
Полное выпадение всех видов чувствительности называется полной, или тотальной, анестезией, сужение— гипестезией, повышение— гиперестезией. Анестезия половины тела обозначается как гемианестезия, одной конечности—как моноанестезия. Возможно выпадение отдельных видов чувствительность—парциальная анестезия.

Исследование поверхностной чувствительности. Болевую чувствительность исследуют покалыванием кожи острием булавки или иглы, тактильную— путем легкого прикосновения ватки или кисточки к коже, температурную при помощи прикосновения пробирок с горячей и холодной водой.
Выпадение болевой чувствительности носит название анальгезии, температурной— термоанестезии, тактильной— анестезии (в собственном смысле слова). Повышение чувствительности—гиперестезия—чаще проявляется в виде чрезмерной болевой чувствительности
(гиперальгезия).
Качественные нарушения чувствительности связаны с извращением содержания принимаемой информации.
-раздвоение болевого ощущения: при уколе иглой обследуемый вначале чувствует прикосновение и лишь через некоторое время боль.
-полиестезия одиночное раздражение воспринимается как множественное.
-аллохейрия— нарушение, при котором больнолизует рзует раздражение не в том месте, где оно наносится, а на противоположной половине тела, обычно в симметричном участке.
-дизестезии— извращенное восприятие «рецепторной принадлежности» раздражителя: тепло воспринимается как холод, и т.п.
-парестезии— ощущения жжения, покалывания, стягивания, ползания мурашек и т. д., возникающие спонтанно, без видимых внешних воздействий.
-гиперпатия, характеризуется появлением резкого чувства «неприятного» при нанесении раздражения. Порог восприятия обычно, отсутствует чувство точной локализации воздействия, восприятие отстает по времени от момента нанесения раздражения (длительный латентный период), быстро генерализуется и ощущается долго после прекращения воздействия
(длительное последействие), при поражении таламуса.
Болевые симптомы различают:
Местные боли возникают в области нанесения болевого раздражения.
Проекционные боли наблюдаются при раздражении нервного ствола и как бы проецируются в кожную зону, иннервируемую данным нервом.
Иррадиирующие боли возникают в зоне иннервации одной из ветвей нерва
(например, тройничного) при нанесении раздражения в зоне иннервации другой ветви того же нерва. Отраженные боли возникают при заболеваниях внутренних органов, локализуются в зонах Захарьина—
Геда.
Каузалгия— приступообразные боли жгучего характера, усиливающиеся при прикосновении, дуновении ветра, волнении и локализующиеся в области пораженного нерва. Характерен симптом «мокрой тряпки» — больные прикладывают влажную тряпку к болевой зоне. Возникает при травматическом поражении нервов (срединного или большеберцового) в зоне их иннервации.
Фантомные боли наблюдаются у больных после ампутации конечностей.
Больной как бы постоянно чувствует несуществующую конечность, ее положение, тяжесть, неприятные ощущения в ней - боль жжение, зуд и др. Фантомные ощущения обычно обусловлены рубцовым процессом, патологический очаг возбуждения в проекционной зоне коры.
Симптомы натяжения - болевые симптомы, определяющиеся при поражении задних корешков, сплетений и стволов периферических нервов.
Симптом Ласега— болезненность при натяжении седалищного нерва: при попытке согнуть в тазобедренном суставе выпрямленную ногу возникают боли по ходу седалищного нерва (1 фаза). При сгибании ноги в коленном суставе боль прекращается (II фаза). Симптом Нери— сгибание головы вперед вызывает боль в пояснице. Симптом Сикара—резкое тыльное сгибание стопы вызывает боли по ходу седалищного нерва. Симптом
Мацкевича — болезненность при натяжении бедренного нерва: у больного, лежащего на животе, сгибают ногу в коленном суставе, при этом возникают боли на передней поверхности бедра. Симптом Вассермана — боли по передней поверхности бедра при попытке поднять вытянутую ногу в положении на животе. Симптом Дежерина - боль в пояснице или в зоне иннервации пораженных корешков при кашле, чихании, натуживании.
Исследования болевых точек, пальпация которых вызывает болевые ощущения. При поражении плечевого сплетения болезненность определяется в точках Эрба, расположенных на 2 см выше середины ключицы; при поражении пояснично-крестцового сплетения—в точках Гара
(над остистыми отростками L4, L5, S1 позвонков и паравертебрально на том же уровне), а также в точках Валле (в месте выхода седалищного нерва из полости таза, в области ягодичной складки, в средней части подколенной ямки, кзади от головки малоберцовой кости, в середине икроножной мышцы, сзади от внутренней лодыжки).
Исследование глубокой чувствительности.
Мышечно-суставное чувство исследуют при проведении пассивных движений в мелких и крупных суставах конечностейБольной должен распознать направление движения.
Чувство давления определяют по способности больного локализовать давление, производимое на тот или иной участок тела, а также уловить разницу в степени производимого давления.
Чувство массы исследуют путем дифференциации предметов одинаковой величины и формы, но разной массы, положенных на_ ладонь больного.
Вибрационную чувствительность исследуют, прикладывая ножку вибрирующего камертона к участкам проверяющегося тела, расположенным над костью.
При утрате мышечно-суставного чувства - сенситивная (заднестолбовая) атаксия, связанная с потерей проприоцептивного контроля над движениями (при сифилисе, пернициозной анемии). Походка у таких больных неустойчивая, координация движений нарушена. Эти явления особенно усиливаются при закрывании глаз, поскольку контроль органа зрения позволяет компенсировать дефицит информации о совершаемых движениях. Наблюдается своеобразная «штампующая походка»: больной с силой ступает на землю, как бы «печатая» шаг, так как утрачено чувство положения конечностей в пространстве (идет «как по илистому дну»)
При более легких нарушениях мышечно-суставного чувства больной не может распознавать лишь характер пассивных движений в пальцах.
Исследование сложных видов чувствительности.
Чувство локализации исследуют путем точного узнавания больным при закрытых глазах места раздражения, нанесенного на кожу.Дискриминационная чувствительность—способность раздельно воспринимать два одинаковых раздражения одновременно наносимых на кожу. Для этого исследования пользуются циркулем Вебнестетическую ч(тремор)ствительность исследуют путем смещения складки кожи. Больной должен правильно определить направление смещения.
Двухмерно-пространственное чувство определяют, предлагая обследуемому при закрытых глазах определить цифры, буквы, фигуры начерченные карандашом или другим тупым предметом на его коже.
Стереогноз— способность узнавать предметы посредством их ощупывания.
Нарушение этого вида чувствительности - астереогноз.
При поражении коркового центра схемы тела могут наблюдаться псевдополимелия, псевдоамелия, анозогназия, аутотопагнозия
(неспособность узнавать части собственного тела).
Топическая диагностика.
При поражении ствола периферического нерва нарушаются все виды чувствительности. Зона расстройств соответствует территории иннервации данного нерва . При полиневритах может отмечаться дистальный тип расстройств чувствительности в виде «перчаток»,
«носков», «чулок»—так называемый полиневритический тип расстройства чувствительности.

При поражении сплетений отмечаются резкая местная болезненность и нарушение всех видов чувствительности в зоне иннервации нервов, исходящих из данного сплетения.
При поражении задних корешков спинного мозга наблюдается расстройство всех видов чувствительности в соответствующих сегментарных зонах на стороне поражения, сильные боли опоясывающего характера, парестезии, снижение или выпадение рефлексов, симптомы натяжения, болезненность в точках выхода нкорешков.
Уровень сегментарной иннервации можно определить, пользуясь следующими ориентирами:
-над ключицей С1-3,
-под ключицей Th3
-рука (шейное утолщение) С5-Th1 (лампасное расположение зон)
-уровень подмышечной впадины Th2,
-уровень сосков Th5,
-уровень пупка Th10,
-уровень паховой складки Th12
-нижние конечности (поясничное утолщение) L1-S2
-промежность S3-S5 (в форме концентрических окружностей)
При поражении спинномозгового узла, наблюдается расстройство всех видов чувствительности в соответствующих сегментарных зонах на стороне поражения, появляются герпетические высыпания (herpes zoster).

При поражении заднего рога спинного мозга возникает диссоциированное расстройство чувствительности- выпадение поверхностной чувствительности в соответствующей сегментарной зоне на одноименной стороне при сохранности глубокой чувствительности. При двустороннем поражении задних рогов, а также при поражении передней серой спайки, где происходит перекрест путей поверхностной чувствительности, выявляется расстройство поверхностной чувствительности по сегментарному типу с обеих сторон .
При поражении задних канатиков наблюдаются расстройства глубокой чувствительности по проводниковому типу на соответствующей очагу стороне, на всем протяжении ниже уровня его локализации.
Одновременно развивается заднестолбовая сенситивная атаксия — нарушение координации движений.

При половинном поражении поперечника спинного мозга развивается синдром Броун-Секара, характеризующийся выпадением глубокой чувствительности и центральным параличом на соответствующей очагу стороне ниже уровня поражения и нарушением поверхностной чувствительности на противоположной стороне на 2-3 сегмента ниже очага поражения, сегментарными расстройствами всех видов чувствительности, периферическим парезом на уровне пораженного сегмента

Рекомендуем скачать другие рефераты по теме: сочинение рассказ, изложение 3 класс.





Предыдущая страница реферата | 1  2  3  4  5  6 | Следующая страница реферата