ГНОЙНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КИСТИ

    Гнойное воспаление тканей пальцев принято называть панарицием (раnаricium). Острые гнойные заболевяния кисти и пальцев  в амбулаторной хирургической практике занимают одно из ведущих мест частота панарициев и флегмон колеблется от 15 - 18 до 20 - 30% среди пациентов хирургических  кабинетов     поликлиник. Среди заболеваний, вызывающих снижение трудоспособности у рабочих физического труда, 8 - 10% обусловлены гнойно-воспалительными  заболеваниями пальцев и кисти. Являясь следствием незначительной (<скрытой>) микротравмы, панариции и флегмоны кисти приводят к утрате трудоспособности, что наносит ущерб здоровью и требует бмьших материальных затрат на лечение

Этиология и патогенез. Возбудителем панариция в  большинстве случаев является стяфилококк, реже - другие возбулители. Входными воротами инфекции служат мелкие повреждения кисти (укмы, ссадины, потертости). Внедрению инфекции   и развитию воспаления способствувт инородные телз - занозы, мелкие осколки стекла, металлическая стружка. В месте внедрения   инфекции вокруг инородных тел развиваются отек, воспалительная инфильтрация тканей с лослсдующей гнойной инфильтрацией. Образовавшийся гной вследствие особенностей строения клетчатки (вертикальное положение прочных соединительнотканных тяжей) прорывается наружу или распространяется вглубь на подлежашее сухожилие, сустав, кость, приводя к развитию сухожильного, суставного панариция. Возможно первичное развитие воспалительного процесса в сухожильном влагалище или в суставе при проникающих поврежд<ниях их и инфицировании. Воспалительный процесс проходит обычные стадии своего развития, и распространение его определяется особенностями анатомического строения кисти

В тяжелых случаях в воспалительный процесс могут вовлекаться все ткани пальца (пандактилит). Сдавление тканей при развитии воспаления способствует образованию так называемых сухих некрозов при панарициях, при этом своевременно и правильно выполненная операция является профилактикой прогрессирования воспалительного процесса.

Особенности анатомического строения кисти.

Сложное анатомическое строение кисти, ее тонкая и многообразная фу'нкция обусловили и спеиифику кожи, значительно отличающуюся по своему строению от остального кожного покрова человека. Кожа тыльной поверхности кисти эластичная, подвижная, легко растягивается и собирается в складки. Подкожная  клетчатка развита слабо и состоит в жновном из рыхлой соединительной ткани. Кожа ладони плотна, малоподвижна из-за сращений с ладонным апоневрозом, лишена волосяных луковиц и сальных желез. Подкожная клетчатка ладони заключается между  множественными вертикальными соединительнотканными волокнаМи, связываюшими кожу с апоневрозам. Поэтому жировая клетчатка оказывается заключенной в отдельные ячейки и представлена в виде отдельных жировых долек.

Соединительнотканные волокна, связывающие кожу с апоневрозом и разделяюшие жировую клетчатку на ячейки, при  раненой хирургической практике занимают одно из ведущих мест:частота панарициев и флегмон колеблется от 15 - 18 до 20 - 30% среди пациентов  хирургических кабинетов поликлиник.  Среди заболеваний, вызывающих снижение трудоспособности у рабочих физического труда, 8 - 10% обусловлены гнойно-воспалительными заболеваниями пальцев и кисти. Являясь следствием незначительной (<скрытой>) микротравмы, панариции и флегмоны кисти приводят к утрате трудоспособности, что наносит ущерб здоровью и требует бмьших материальных затрат на лечение.

Этиология и патогенез. Возбудителем панариция в большинстве случаев является стяфилококк, реже - другие возбулители. Входными воротами инфекции служат мелкие повреждения кисти (укмы, ссадины, потертости). Внедрению инфекции и развитию воспаления способствувт инородные телз - занозы, мелкие осколки стекла, металлическая стружка. В месте внедрения инфекции вокруг инородных тел развиваются отек, воспалительная инфильтрация тканей с лослсдующей гнойной инфильтрацией. Образовавшийся гной вследствие особенностей строения клетчатки (вертикальное положение прочных соединительнотканных тяжей) прорывается наружу или распространяется вглубь на подлежашее сухожилие, сустав, кость, приводя к развитию сухожильного, суставного панариция. Возможно первичное развитие воспалительного процесса в сухожильном влагалище или в суставе при проникающих повреждениях их и инфицировании. Воспалительный процесс проходит обычные стадии своего развития, и распространение его определяется особенностями анатомического строения кисти

В тяжелых случаях в воспалительный процесс могут вовлекаться все ткани пальца (пандактилит). Сдавление тканей при развитии воспаления способствует образованию так называемых сухих некрозов при панарициях, при этом своевременно и правильно выполненная операция является профилактикой прогрессирования воспалительного процесса

Особенности анатомического строения кисти. Сложное анатомическое строение кисти, ее тонкая и многообразная фу'нкция обусловили и спеиифику кожи, значительно отличающуюся по своему строению от остального кожного покрова человека. Кожа тыльной поверхности кисти эластичная, подвижная, легко растягивается и собирается в складки. Подкожная клетчатка развита слабо и состоит в жновном из рыхлой соединительной ткани. Кожа ладони плотна, малоподвижна из-за сращений с ладонным апоневрозом, лишена волосяных луковиц и сальных желез. Подкожная клетчатка ладони заключается между множественными вертикальными соединительнотканными волокнаМи, связываюшими кожу с апоневрозам. Поэтому жировая клетчатка оказывается заключенной в отдельные ячейки и представлена в виде отдельных жировых долек

Соединительнотканные волокна, связывающие кожу с апоневрозом и разделяюшие жировую клетчатку на ячейки, при ранении кисти являются  проводниками  иьфекции с поверхности в глубину, предотвракая в то же время распространение воспалительного процесса в ширину. Поэтому гнойно-воспалительные процессы  кисти и пальцев опасны быстрым переходом при несвоевременно начатом лечении)  на сухожильный  и костный аппарат.

В области ладонной  поверхности кисти  различак)т поверхностную и  глубокую фасции. Поверхностная фасция  проходит непосредственно  под  кожей и  ее жировой  клетчаткой. Ладонный апоневроз образуется из сухожильных волокон,  имеет треугэльную форму, плотную  консистендию,  от  радиального   и  ульнарного     краев его отходят соединительнотканные тяжи к  III и  V пястным  костям. Эти тяжи делят  ладонь на  три отдела:  область тенера, гипотенара и  срединное  ладонное пространство,  которое через   комиссуральные отверстия  (щели) сообщается  с тылом  кисти. По  этим щелям воспалительные ироцессы  с ладони  могут распространяться на тылъную повер.хность кисти. Глубокая  ладонная фасция  проходит  под сухожилиями  сгибателей палъцев  и вместе  с мышиами  образует  дно кисти.  Между глубокой  фасцией, межкостными мышцами и сухожилиями  сгибателей находится  глубокое клетчаточное  пространство  кисти.  Гнойный  экссудат  отсюда через     карпальный  канал  может  распространяться  на   предплечье  в     клетчаточное  пространство  Пирогова. В  дистальном направлении     гной из срединного  ладонного пространства  при неблагоприятных  условиях  проникает  через каналы  червеобразных мышц  на тыль-     ную поверхность II - V пальцев  и во  второй -  четвертый межпальцевые  промежутки.  Карпальный  канал является  связуюшим звеном  между  ладонной   поверхностью  кисти и  предплечьем.

Через  карпальный  канал на  ладонную поверхность  кисти проходят  срединный  нерв  и  сухожилия  сгибателей  пальцев.  Через глубокое клетчаточное пространство кисти проходит глубокая артериальная ладонная дуга.  В поверхносгном  клетчаточном пространстве проходят поверхностная  ладонная дуга,  артерии пальцев и срединный нерв. На ладонной поверхности кисти различают еще  наружное и внутреннее фасциальные .пожа. Во внутреннем ложе, расположенном между собственной фасцией и  передней поверхностью V пястной кости, совместно с фасциальной перегородкой находятся мышцы гипотенара, а также глубок'ие ветви лучевой артерии  и  нерва.  Наружное фасциальное  ложе, содержимым которого  является тенар,  с виутренней  стороны граничит     с местом прикрепления собственной фасции  к III пястной кости, с наружной - с боковой поверхностью I пястной кости.

Различают синовиальные влагалища сухожилий мышц тыльной и ладонной  поверхности кисти.  В области  ладонной поверхности располагаются  обшее  влагалище сгибателей,  влагалише сухожилия  длинного  сгибателя  пальца  кисти,  влагалище  сухожилий II-IV пальцев кисти. Первые два влагалища заполняют канал запястья. Лучевое сухожильное влагалище длинного сгибателя I пальца  начинается на  2-3 см  проксимальнее шиловидного отростка лучевои кости и  заканчивается у места при крепления сухожилия длинного  сгибателя к  основанию ногтевой фаланги пальца.  Локтевое  влагалище  содержит  сухожилия  сгибателей  II-V пальцев, оно значительно шире лучевого синовиального ложа. Проксимальнее  пястно-фаланговых сочленений синовиальное влагалище образует мешок, затем сужается  и продолжается до основания ногтевой фаланги лишь V пальца.

Ладонные синовиальные влагалища сухожилмй II-IV пальцсв изолировайы друг от друга. Они  начинаются на  уровне пястно-фаланговых сочленений и продолжавтся до основания.ногтевых фаланг.

Синовиальные влагалища сухожилий кисти  имеют определенное значение и патогенезе воспалительного процесса. Воспалительный экссудат, накопившийся  между париетальным  и висцеральным листками, может вызвать гибель сухожилия вследствие сдавления его брыжеечки и проходящих  в ней  сосудов, обеспечивающих питание сухожилия. В таких случаях только своевременное  вскрытие  сухожильного  влагалиша может  предотвратить  ги6ель питающих  счхожилие сосудов  и тем  самым спасти сухожилие и сохранить полноценную функцию кисти  или пальцев.

Классификация. 1. Гнойные заболевания пальцев: 1)  кожный панариций; 2) подкожный   панариций;   3)   сухожильный   паняриций   (гнойный   тендовагинит);  4)  суставной  панариций; 5)  костный панариций;  б) паронихил;  7) подногтевой панариций; 8) пандактилит; 9) фурункул (карбункул) тыла пальца

Гнойные  заболевания  кисти:  1)  межмышечная  флегмона  тенара;  2)  межмышечная  флегмона  гипотенара;  3)  комиссуральная  флегмона  (мозольный абсцесс,намин); 4) флегмона срединного ладонного  пространства (над-  и подсухожильная, над- и подапоневрстическая);  5) перскрестная  (U-образная) флегмона; 6) подкожная (надапоневротическая) флегмона  тыла кисти;  7) подапоневроти­ческая флегмона тыла кисти; 8) фурункул (карбункул) тыла кисти.

Выделяют      начальную  (серозно-инфильтративную) и  гнойную(гнойно-некротическую) стадии воспаления.

Клническая картина  гнойных заболеваний  кисти, как и любого  другого воспалитадьного процесса, складывается из известных общих  и  местных признаков:   отек, гиперемия,   боль,    повышение температуры тела   и    нарушение   функции эргана. Однако   воспалительные   процессы    пальцев и кисти имеют "пецифичсские признаки.

При воспалении    подкожной клетчатки    предплечья,    плеча   или голени местные    признаки    воспаления    локапизуются    непосредственно в    зоне    наиболее    выраженных     деструктивных    изменений. При     воспалении,     подкожкой клетчатки     ладонной     поверхности киети лишь   пальпаторно определяются   болезненность    и некоторая сглаженность     контуров ладони.     Другие     признаки     воспаления (гиперемия,   резко   выраженный   отек)   наиболее   выражены    на тыльной   поверхности   кисти. Последнее   обстоятельство    огда   затрудняет   определение локализации   гнойного       очага   и служит причиной диагностических    ошибок. Бследствие   этого    неправильно   сделанные разрезы не    только    удлиняют    сроки   нетрудоспособности,    но   и весьма существенно    отражаются     на ближайших и    отдаленных (функциональных)  исходах  лечения.  Поэтому  крайне  важно,  учитывая  особенности  анатомического строения  кисти и пальыев, выбрать  правильное  место для  вскрытия гнойного  очага, удалить гной  и  предотвратить  дальнейшее  сдавление  тканей воспалитель­ным экссудатом.

Подкожный  панариций  относится.  к наиболее  часто встречаю­щимся  видам  гнойного воспаления  кисти .  В большинстве   случаев  приходится встречаться  с   гнойными  формами заболевания пальцев, так  как больные  в первые  часы и  дни заболевания  редко  обращаются  к врачам.  Для подкожного  панариция  характерна  болезненность  в  месте   аозникновения  воспалительного  фокуса.  Боль  носит  постепенно   нарастающий,  дергающий,  пульсирующий  характер.  В  первые  часы,  а  иногда  даже и дни  заболевания  больные,   как  правило,   продмжают  выполнять обычную  ра6оту.  Однако  боль  постепенно  нарастает   и  лишает больного локоя и сна.

При  исслеловании  пальца  обращают  на себя  внимание напряжение   гканей,  иногда   сглаженность  расположенной   вблизи  от воспалительного  очагз  межфаланговой  сгибательной  борозды.  Гиперемия  кожных  покровов       выражена  нерезко,   При  методицеской и  последввательной  пальпации  с  помощью пуговчатого  зонда легко  определить  зону  наибольшей болезненности,  которая соответ­ствует расположению гнойного очага.

Самочувствие  больного  плохое  из-за постоянной  боли. Соединительнотканные  тяжи,   пронизывающие  жировую   клетчатку  пальца  и  соединяюшие  собственно  кожу  с  надкостницей, препятствуют  распространению  отека  на  периферию.  Натяжение  этих  перемычек   вызывает   интенсивную  боль   в  пальце.   При  подкожном паняриции   гной   имеет  тенденцию   к  распространению в  глубину.

Паронихия  -  вослаление  околоногтевого  валика, сопровождаюшееся его  болезненной припухлостью  и   гиперемией  окружаюших  тканей.  При   осмотре  определяется   нависание  пораженного околоногтевого валика над  ногтевой пластинкой,).  Пальпапия  отечных  тканей  тыльной  поверхности ногтевой  фаланги,  где  локализуется воспалительный  процесс, болезненна. Из-за нзрастающих   воспалительных    явлений больныедовольно быстро теряют трудоспособность.