Хирургия (Полипы и полипоз ободочной кишки)

| Категория реферата: Рефераты по медицине
| Теги реферата: решебник по русскому класс, реферати українською
| Добавил(а) на сайт: Баженов.

Боли в животе, боли в прямой кишке, зуд н жжение в заднем проходном канале. Эти признаки отмечаются у 41,6—64,7% больных. Боли в животе и в прямой кишке обычно бывают тупые, тянущие, иррадиируют в крестец и в поясницу, чаще локализуются в нижних отделах и в левой половине живота.

Таким образом, клинические симптомы, наблюдаемые у больных с полипами ободочной кишки, очень разнообразны и не являются специфическими. При малигнизации полипов и множественном распространенном полипозе проявления местных и общих клинических признаков более выражены.

Точная диагностика полипов ободочной кишки на основании только одних клинических симптомов крайне затруднительна. Основными методами распознавания полипов этой локализации является ректороманоскопия, рентгенологическое исследование, фиброколоноскопия.

Большая роль в диагностике заболеваний ободочной кишки принадлежит рентгенологическому методу исследования. Рентгенологические признаки полипов следующие.

1. При тугом заполнении просвета ободочной кишки контрастным веществом выявляются округлые просветления с ровными контурами или небольшим краевым
«дефектом наполнения». При этом кишка нередко гаустрирована и на фоне петлистого рельефа слизистой оболочки выявление полипов затруднено.

2. При двойном контрастировании полипы обнаруживают в виде кольцеобразных тканей или полуколец на внутреннем контуре кишки.

Полипы размером более 1 см в диаметре нередко изъязвляются. На фоне газа они могут выглядеть в виде малоконтрастных теней в просвете кишки и их трудно отличить от остатков содержимого кишки, импрегнированных барием, газовых пузырей, инородных тел. Рентгенологически изъязвления слизистой оболочки выявляются в виде депо бария различной формы и величины. Знание протяженности патологического процесса и состояния остальных отделов ободочной кишки позволит правильно выбрать метод лечения и определить объем оперативного вмешательства.

Дифференциальный диагноз:

Дифференциальный диагноз полипов ободочной кишки нужно проводить с миомами, липомами, фибромами, ангиомами, дизентерией, ворсинчатой опухолью, туберкулезом ободочной кишки, актиномикозом, болезнью Крона и другими заболеваниями, которые встречаются значительно реже, чем полипы.

Липома локализуется преимущественно в правой половине ободочной кишки, в подслизистом слое, но может также локализоваться равномерно по всей ободочной кишке и достигать больших размеров.

Миома встречается также редко, развивается из мышечной оболочки.
Заболевание длительно протекает бессимптомно, при больших размерах миома может вызвать нарушение проходимости кишки. Для сосудистых опухолей
(ангиомы, лимфангиомы) наиболее частым признаком является периодическое кровотечение при дефекации (иногда постоянное). Неэпителиальные опухоли обычно достигают больших размеров, чем полипы и почти никогда не имеют ножку.

Редко встречается актиномикоз ободочной кишки, который локализуется преимущественно в слепой кишке. Болезнь Крона (гранулематозный колит) чаще проявляется сегментарным и резко ограниченным поражением толстой кишки, но оно не может быть и диффузным. Чаще процесс охватывает проксимальные отделы толстой кишки. В начальной стадии заболевания имеется множество стриктур толстой кишки, которые чередуются со здоровыми участками кишки. В дальнейшем появляются изъязвления и псевдополипозные образования на слизистой оболочке толстой кишки. При гранулематозном колите резко выражена гаустрация.

Во всех случаях поражения толстой кишки основное значение для дифференциального диагноза имеет биопсия с гистологическим исследованием ткани.

Лечение полипов ободочной кишки.
Метод оперативной колоноскопии описал Espiner (1973). Th. Daiiey с соавт.
(1971) использовали ток высокой частоты при полипэктомии петлей. С этого момента эндоскопическая полипэктомия стала шире применяться многими эндоскопистами.
Показания. Полипэктомия показана при полипах различной величины и формы на выраженной ножке; при небольших полипах диаметром до 1.5 см на широком основании. Мелкие полипы (диаметром до 0,3—0,5 см), расположенные друг от друга на некотором расстоянии, могут быть коагулированы.
Противопоказаниями к эндоскопической полипэктомии являются острый колит, повышенная кровоточивость тканей, наличие большого полипа на широком основании, который нужно удалять оперативным путем.
При выполнении полипэктомии необходимо соблюдать следующие правила: петля, которой захватывают ножку полипа, должна быть затянута туго, чтобы полностью прекратился кровоток. Толстую ножку полипа сдавливают постепенно и ближе к головке полипа, так как в толстой ножке могут быть все оболочки кишечной стенки и при низком пересечении полипа возможна ее перфорация.
Чтобы избежать этого, необходимо убедиться в подвижности слизистой оболочки кишки по отношению к подлежащим тканям. Если после затягивания петли хорошо смещается слизистая оболочка по отношению к подлежащим тканям, то перфорация маловероятна.
Отсечение полипов на широкой ножке рекомендуется производить постепенно, меняя режимы коагуляции и срезания.

Извлечение полипа после его отсечения часто составляет значительные трудности и в основном осуществляется путем присасывания к эндоскопу или захвата грейферными щипцами.
Осложнения при полипэктомии — кровотечение и перфорация стенки кишки.

ДИФФУЗНЫЙ ПОЛИПОЗ ОБОДОЧНОЙ КИШКИ.

Диффузный полипоз ободочной кишки — тяжелое заболевание, характеризующееся множественным поражением полипами слизистой оболочки разных отделов ободочной кишки. В отличие от одиночных и групповых полипов при диффузном полипозе отмечается высокий индекс злокачественного превращения полипов и выраженный семейный характер заболевания.

Как в отечественной, так и особенно в зарубежной литературе описано сочетание диффузного полипоза ободочной кишки с различными внекишечными проявлениями эктодермального, эндодермального и мезодермального происхождения. Сочетание распространенного полипоза желудочно-кишечного тракта с пигментными пятнами на коже (в виде веснушек), преимущественно на лице, слизистых оболочек губ и тек, описаны как синдром Пейтца — Егерса.
Эта форма полипоза имеет семейный характер; ее впервые описал J. Peuiz в
1921 г. на основании наблюдений 5 детей одной семьи, страдавших полипозом всего желудочно-кишечного тракта в сочетании с пигментными пятнами на лице
(губы, теки, вокруг рта) и на ладонях, а в 1949 г. Н. Jeghers сообщил о 12 подобных больных, большинство которых, были членами одной семьи, с характерной триадой: полипоз желудочно-кишечного тракта, наличие пигментных пятен и наследственный характер заболевания. Пигментные пятна чаще встречаются на лице, имеют вид коричневых или темно-коричневых, иногда буровато-желтых пятен различной величины (от мелкоточечных до размера чечевицы) с четкими контурами. Они напоминают веснушки, по отличаются от них отсутствием сезонности проявления. располагаются на коже вокруг рта, носа, на губах, щеках, подбородке, реже на лбу. Пигментные пятна бывают на шее, груди, спине, предплечьях, кистях рук, животе, на слизистых оболочках полости рта (десна, твердое небо, щеки, язык) и на слизистой оболочке прямой кишки. Ведущим симптомом у этих больных являются кровотечение из прямой кишки, анемия, боли и животе и понос с частотой стула до 10—15 раз в сутки и более.

E.Gardner (1948) впервые описал 3 больных с диффузным полипозом толстой кишки, сочетающимся с доброкачественными опухолями мягких тканей (фибромы) и костей (остеомы лица, главным образом нижней челюсти, нижних конечностей), а также внутренних органов и кожи. Это сочетание в литературе описывают под названием синдрома Гарднера, при этом кожные признаки предшествуют кишечным проявлениям.

Описано сочетание диффузного полипоза желудочно-кишечного тракта с облысением, атрофическими изменениями ногтей, пигментацией кожи с анемией и отеками, наблюдавшимися преимущественно в возрасте старше 40 лет. Это сочетание объясняется недостаточностью витамина А, рибофлавина, пиридоксина, никотиновой кислоты, аскорбиновой кислоты, обусловленных уменьшением их всасывания в кишечнике.

Более удобной для практического врача является классификация диффузного полипоза, основанная на локализации полипов в различных отделах желудочно- кишечного тракта. В этой связи обосновано разделение диффузного полипоза на две основные группы: 1-я группа—диффузный (семейный) полипоз прямой кишки и ободочной (классический вариант); 2-я группа — отдельные синдромы полипоза
(Пейтца — Егерса, Гарднера, Турко — Депре и др.). При этом следует четко различать диффузный полипоз, при котором количество полипов исчисляется десятками и сотнями, чаще в разных отделах ободочной кишки, от одиночных полипов (групповой полипоз), расположенных в каком-либо отдельном участке прямой или ободочной кишки в количестве от 2—5 до 10—12 полипов.

Клиника и диагностика диффузного полипоза ободочной кишки.

Диагноз диффузного полипоза ободочной кишки устанавливают на основании клинических симптомов болезни, анамнестических данных, ректоромано- и колоноскопии с биопсией и тщательного рентгенологического обследования больного.

Клинический симптомокомплекс, связанный, по-видимому, с увеличением размеров полипов и их числа, характеризуется появлением непостоянных болей в животе преимущественно в левой половине, поноса, обильных выделений крови и слизи с испражнениями, что иногда ошибочно характеризуется как «острая дизентерия». Семейный характер заболевания и характерная ректоскопическая картина полипоза позволяют своевременно поставить правильный диагноз (до бактериологического исследования). Из-за частого жидкого стула, упорных кишечных кровотечений нарастает анемия, которая сопровождается гипопротеинемией, потерей электролитов, общей слабостью и похуданием.

При исследовании электролитного состава крови — содержания хлоридов, калия, натрия, кальция и магния — отмечается снижение средней величины клеточного калия и уровня плазматического натрия, уменьшение концентрации кальция и магния, что связано, по-видимому, с частыми поносами у данного контингента больных, а также с ограничением диеты и общей интоксикацией.