Хирургия (Современные методы остеосинтеза)

| Категория реферата: Рефераты по медицине
| Теги реферата: банк курсовых работ бесплатно, рассказ язык
| Добавил(а) на сайт: Радислав.

-Предотвращение кровопотери из фрагментов кости и из мягких тканей путем атравматичной оперативной техники.

-Активная ранняя безболезненная мобилизация мышц и суставов, прилежащих к перелому и предотвращение развития "переломной болезни".

Первый из этих принципов, анатомическая репозиция, несет всю свою значимость в восстановлении функции при всех суставных переломах и также представляет ценность в отношении смещений по длине, ширине и ротационного характера при переломах метаэпифизов и диафизов.

В случае если в перелом вовлекаются несущие нагрузку суставы, тщательное восстановление их суставных поверхностей имеет особенно большое значение. Любая инконгруэнтность суставных поверхностей приводит к возрастанию нагрузки на отдельные участки и тем самым вызывает посттравматический артроз. При диафизарных переломах достигается определенная коррекция в плане уменьшения размеров кортикальных фрагментов там, где применяется оперативный метод лечения.

Настолько же важным является второй принцип, стабильная фиксация. Все методы оперативной фиксации должны обеспечивать адекватную стабилизацию во всех направлениях.

В условиях максимального сближения и стабильной фиксации отломков, т.е. их компрессии происходит первичное костное сращение и, наоборот, при подвижности отломков оно значительно задерживается и проходит через стадию фиброзно-хрящевой мозоли.

Стабильность перелома (спонтанная или после фиксации) определяется в основном биологическими реакциями, происходящими во время заживления. При адекватном кровоснабжении тип заживления и возможность замедленной консолидации или образования ложного сустава зависит главным образом от механических факторов, относящихся к стабильности.

Стабильная репозиция сломанной кости (например, путем точной адаптации и компрессии) сводит к минимуму нагрузку, которую испытывает имплантат.
Стабильность фиксации, таким образом, является решающим моментом, принимая во внимание явление "усталости" имплантата и коррозию.

Термин "стабильность" применяется с целью описания степени неподвижности фрагментов перелома. Стабильная фиксация означает фиксацию с незначительным смещением под действием нагрузок. Особое состояние описывается термином абсолютная стабильность. Это предполагает полное отсутствие взаимосмещений между фрагментами перелома. В одной и той же линии перелома могут одновременно существовать участки с абсолютной и относительной стабильностью.

Наличие относительных движений между фрагментами перелома зависит от первоначального заживления, при условии, что нагрузочная деформация остается ниже критического уровня, необходимого для образования репарационной ткани.

Особое место уделяется третьему принципу - атравматической технике оперирования. Это относится не только к мягким тканям, но также и к костным фрагментам и питающим их сосудам.

Четвертый принцип, ранняя безболезненная мобилизация, прошел проверку временем. К настоящему времени имеется достаточно фактов, указывающих на то, что после большинства переломов количество стойких остаточных изменений значительно снизилось благодаря именно немедленной послеоперационной мобилизации. В последние два десятилетия дополнительно изучался и тщательно документировался показатель качества оказания ранней полной помощи больным с тяжелой травмой, оцениваемый во времени, прошедшем после травмы. Оказалось, что большое число патофизиологических изменений, которые ранее было принято связывать с травмой, на самом деле в большей степени зависят от вида лечения. Отмечено, что при длительном нахождении больного в постели в не физиологичном согнутом положении, часто возникают длительные сердечно-легочные нарушения, которые в ряде случаев приводят к развитию полиорганной недостаточности.

ПЕРЕЛОМНАЯ БОЛЕЗНЬ

Любой перелом приводит к комплексному повреждению костной ткани и прилежащих мягких тканей. Сразу вслед за переломом и непосредственно во время восстановительной фазы отмечаются местные циркуляторные расстройства и признаки локального воспаления, наряду с болевым синдромом и рефлекторным мышечным спазмом. Эти три фактора (нарушение циркуляции, воспаление и боль) являются результатом нарушения функции суставов и мышц и приводят к так называемой "переломной болезни" (Lucas-Championniere, 1907).

"Переломная болезнь" обусловлена двумя основными патогенетическими факторами: болевой синдром и недостаточность физиологической реакции со стороны ОДА в отношении движения и изменения механической нагрузки. Для нижней конечности это означает недостаточность функции опороспособности, для верхней конечности это ограничение нормальной мышечной работы.
"Переломная болезнь" является клиническим состоянием, проявляющимся в виде хронической одышки, атрофии мягких тканей, пятнистым остеопорозом. Гипоксия при одышке вызывает образование межмышечного фиброза и мышечной атрофии.
Эти фиброзные новообразования являются причиной развития контрактур и анкилозов смежных суставов. В далеко зашедших случаях эти изменения зачастую не поддаются физиотерапии. В лучшем случае ограничивается трудоспособность на несколько недель или месяцев. Однако, очень часто приходится наблюдать частичную или полную инвалидизацию. В 1945 году стойкая частичная утрата трудоспособности, оплачиваемая Швейцарской
Национальной Страховой Компанией, в 35% случаев была обусловлена переломами большеберцовой кости и в 70% последствиями переломов бедра. Так, стойкие повреждения более часто бывают связаны с последствиями переломной болезни, нежели с дефектами репарации костной ткани при неправильном лечении или при несращениях.

ФИЗИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА КОСТИ

Кость является достаточно прочным материалом. Ее прочность намного превышает нагрузки, испытываемые при тяжелой физической работе. Например, короткий сегмент большеберцовой кости способен выдержать вес легкового автомобиля, а стандартный 4.5-мм винт, закрепленный в одной корковой пластинке, способен выдержать нагрузку в 2500 Н (вес трех человек).

Прочность кости относится к прочности стали как 1/10. Она обеспечивается главным образом входящим в ее состав минеральным компонентом. Эластический компонент кости (напр. коллагеновые волокна) в целом является более слабым. К примеру, прочность большой берцовой кости на растяжение примерно на 20% меньше, чем ее прочность по отношению к сжатию.
В лучевой кости прочность на растяжение наоборот выше на 20%. Прочность губчатой костной ткани очень вариабельна и обычно меньше 1/10 прочности кортикальной кости (Yamada and Evans, 1970). Давление на кость при использовании так называемых ригидных имплантатов удерживается благодаря способности кости к эластической деформации. Сравнительно небольшое уменьшение давления (около 10-20%) объясняется постепенной деформацией вследствие нагрузки (сползание, "стрессовая релаксация"). Этот феномен ранее связывали с "вязкой эластичностью" кости. Основное свойство кости - это ее хрупкость: кость ведет себя больше как стекло, нежели как резина.
При деформации кости (удлинении) всего лишь примерно на 2% от первоначальной длины, происходит ее перелом.

При использовании трупного материала для исследования механических свойств кости неизбежно возникают ошибки. Это связано с тем, что живая кость обладает иными характеристиками и неодинаково реагирует на нагрузки различной интенсивности. При постепенном увеличении механической нагрузки на кость, можно выделить 3 варианта ответной реакции костной ткани:

1)при нагрузках невысокой интенсивности наблюдается структурная перестройка костной ткани, увеличивается ее прочность;

2)дальнейшее увеличение нагрузки приводит к обратной реакции: в месте приложения силы наблюдается остеопороз, т.е. компенсаторных возможностей костной ткани в данном случае оказывается недостаточно (следует отметить, что и при очень низких нагрузках на кость наблюдается остеопороз, это важно учитывать для понимания четвертого принципа остеосинтеза);

3)значительное превышение предельно допустимой нагрузки приводит к перелому кости. При переломе, за считанные доли секунды, возникают структурные нарушения, и вместе с этим утрачивается ригидность кости. Форма перелома главным образом зависит от характера и силы травмирующего агента.
При спиралевидных переломах наблюдается торсия, при поперечных - отрывы, при коротких косых переломах - искривление, при наличии осевой нагрузки
(особенно в метафизах) происходит вклинивание (после восстановления нормальной анатомической длины, при таких переломах отсутствует контакт между фрагментами). Степень фрагментации зависит от первоначально приложенной силы травмирующего агента; так, клиновидные и многооскольчатые переломы связаны с большой силой агента. В этом контексте, степень нагрузки играет не последнюю роль.

Особым феноменом является "внутренний взрыв", который происходит непосредственно вслед за разрывом. По сообщениям Moore и соавторов, такой
"взрыв" (а вместе с ним и значительное повреждение мягких тканей вследствие кавитации, при механизме схожем с огнестрельными ранениями) можно наблюдать, используя высокоскоростную кинематографию.

Помимо снижения кровоснабжения вследствие повреждения мягких тканей, разрыв идущих вдоль оси кости интракортикальных кровеносных сосудов вызывает образование глубокого некротического слоя в зоне перелома. При этом трофика поверхностного слоя обеспечивается путем диффузии.

ОБЩИЕ ТРЕБОВАНИЯ К ФИКСАТОРАМ