Предыдущая страница реферата | 1  2  3  4  5  6  7  8 | Следующая страница реферата

Острые кровотечения из толстой кишки составляют 2,55 %: при раке
(1%), колите (0,85%), полипозе (0,35%), дизентерии (0,15%), дивертикуле
(0,1%), острой язве (0,1%). Опубликованы острые кровотечения при холере, туберкулезе, инвагинации, тромбозе мезентериальных сосудов и другой патологии.

Острые кровотечения из прямой кишки и анального канала наблюдаются в
4,03%: при геморрое (2,93%), раке (0,4%) анальных трещинах (0,25%), повреждениях прямой кишки (0,2%), полипе (0,2%), биопсии (0,05%).
Кровотечения могут быть при выпадении прямой кишки, специфических и неспецифических язвах, проктите, остром и хроническом парапроктите и других заболеваниях.

При разработке классификации острых желудочно-кишечных кровотечений степени кровопотери придается весьма важное значение. Степень кровопотери нередко определяет состояние больного и заставляет его обратиться за медицинской помощью). В литературе существует разнообразная терминология, применением которой авторы пытались подчеркнуть степень тяжести кровотечения и его интенсивность.

Однако все эти названия (тяжелые, средние, легкие, большие, умеренные, малые, профузные, массивные, опасные, неудержимые, жизнеугрожающие и т. д.) отражают только субъективную оценку состояния больного и не могут характеризовать степень кровопотери.

При определении степени кровопотери большинством авторов использованы: 1) сообщения больного, родственников, окружающих и медицинских работников о количестве потерянной крови, исчисляемом в различных объемных единицах (литрами, стаканами, тазами и т. д.); 2) окраска кожи и слизистых, частота дыхания, пульса и уровень артериального и венозного давления; 3) относительные показатели клинического анализа крови
(количество эритроцитов, гемоглобина, величина цветного показателя); 4) уровень гематокритного числа, размеры удельного веса крови и плазмы.

Использование этих показателей для определения степени кровопотери не может вызывать возражений. Однако следует помнить, что субъективные сведения, объективные внешние признаки и лабораторные относительные показатели (исчисляемые в % или мг%) могут дать только лишь ориентировочные данные о размерах кровопотери. Даже гематокрит, удельный вес крови и плазмы, исследованные в первые часы после начала кровотечения, не отражают истинных размеров кровопотери, так как оставшаяся в организме кровь разжижается не сразу, а только через несколько часов и даже дней.

Одним из объективных и наиболее точных методов определения кровопотери является исследование ОЦК и ее компонентов и вычисление дефицита гематологических показателей. Только определение ОЦК и ее компонентов позволяет установить, какая же часть крови осталась после геморрагии в организме и принимает участие в циркуляции.

На основании многочисленных клинических наблюдений, исследования ОЦК и ее компонентов и сопоставления полученных данных мы пришли к убеждению, что определить с наибольшей долей вероятности степень кровопотери и правильно оценить состояние больного можно только после комплексного изучения клинических данных, показателей лабораторных и инструментальных методов диагностики.

В зависимости от интенсивности кровотечения следует делить на явные, проявляющиеся кровавой рвотой или дегтеобразным стулом, и скрытые— оккультные кровотечения, которые можно определить лишь с помощью р.
Грегерсена. Явные геморрагии могут быть острыми и хроническими, появившиеся впервые или повторно. Острые желудочно-кишечные кровотечения бывают однократными и многократными, т. е. рецидивирующими в течение данного постгеморрагического периода, когда последствия анемии еще не ликвидированы. Эти кровотечения представляют наибольшую опасность для больного.

Повторные острые желудочно-кишечные кровотечения, возникающие на фоне нормоволемии через значительный промежуток времени после первого эпизода геморрагии, обычно ничем не отличаются от впервые появившегося кровотечения. Иначе обстоит дело с геморрагиями, рецидивирующими в течение короткого времени, исчисляемого часами и даже минутами. Эти кровотечения вызывают тяжелые изменения в системе гомеостаза и являются чрезвычайно опасными для жизни.

Классификации тяжести острых желудочно-кишечных кровотечений, разработанные отечественными хирургами (Е. Л. Березов, 1955; Б. С. Розанов,
1960; В. И. Стручков и Э. В. Луцевич, 1961; В. Д. Братусь, 1972, и др.), имеют важное значение для повышения качества ранней диагностики, выбора способа лечения и улучшения непосредственных результатов.

При поступлении больного в стационар через 24 ч и позднее от начала кровотечения, когда благодаря гидремической реакции уже произошло значительное восстановление массы циркулирующей крови, а следовательно, и ее разжижение, количество эритроцитов, уровень гемоглобина, гематокритное число, удельный вес крови и плазмы отражают степень анемии и могут быть использованы для определения степени кровопотери. Данные этих исследований позволяют составить ориентировочное представление о тяжести кровотечения.
Пользуясь показателями этих исследований и клиническими данными, принято выделять три степени кровопотери: легкую, среднюю и тяжелую.

Легкая степень кровопотери: количество эритроцитов выше 3500000, уровень гемоглобина больше 60 ед., гематокритное число выше 30%, частота пульса до 80 в 1 мин, артериальное давление выше 110 мм рт. ст.

Средняя степень кровопотери: количество эритроцитов в пределах
250000—3500000, уровень гемоглобина от 50 до 60 ед., гематокритное число от
25 до 30%, частота пульса от 80 до 100 в 1 мин, систолическое артериальное давление от 100 до 1 10 мм рт. ст.

Тяжелая степень кровопотери: количество эритроцитов меньше 2500000, уровень гемоглобина ниже 50 ед., гематокритное число ниже 25%, частота пульса выше 100 в 1 мин, систолическое артериальное давление ниже 100 мм рт. ст.

Такая классификация степени кровопотери дает лишь приблизительное представление о тяжести анемии и состоянии больного и не отражает размеры кровопотери и степень гиповолемии. У больных с тяжелой и быстрой кровопотерей смерть может наступить раньше развития гидремической реакции, т. е. до появления анемии (С. С. Юдин, 1955). Поэтому только определение
ОЦК и ее компонентов может указать на степень кровопотери и степень гиповолемии. Это позволяет более объективно оценить состояние больных, что имеет важное значение для выбора тактики хирурга.

На основании наших многочисленных исследований ОЦК и ее компонентов и сопоставления выявленного дефицита этих показателей с клиническими и лабораторными тестами целесообразна следующая классификация массивности острых желудочно-кишечных кровотечений: легкая степень кровопотери (дефицит
ГО до 20%), средняя степень кровопотери (дефицит ГО от 20 до 30%) и тяжелая степень кровопотери (дефицит ГО 30% и больше). Несомненно, дефицит ОЦК и ее компонентов, а следовательно, и степень кровопотери могут изменяться. Объем кровопотери может увеличиваться и тогда легкая степень переходит в среднюю или тяжелую.

Исследование ОЦК и ее компонентов позволяет определить продолжающееся или выявить рецидивирующее кровотечение. Несмотря на динамичность процесса геморрагии, определение ОЦК и ее компонентов позволяет выявить количество оставшейся циркулирующей крови, что невозможно сделать с помощью других исследований.

Таким образом, классификация острых желудочно-кишечных кровотечений должна отражать причину и патогенез геморрагии, место локализации источника кровотечения, степень кровопотери и факт продолжающегося, остановившегося или рецидивирующего кровотечения.

Используя приведенную классификацию, представляется возможным достаточно полно сформулировать клинический диагноз с учетом причины и места локализации источника геморрагии, повторяемости кровотечения и степени кровопотери. Это обращает внимание врача на патогенетическую, патоморфологическую и патофизиологическую сущность течения заболевания.
Развернутый клинический диагноз является результатом проведения комплексной дифференциальной диагностики и должен быть построен примерно следующим образом: язвенная болезнь, язва желудка, осложненная острым рецидивирующим кровотечением с тяжелой степенью кровопотери. Правильный развернутый диагноз позволяет своевременно наметить и провести наиболее целесообразное лечение, определить тактику хирурга и предусмотреть объем и характер оперативного вмешательства.

Классификации острых желудочно-кишечных кровотечений, основанные на клинических признаках кровопотери и относительных гематологических показателях, не всегда объективно отражают тяжесть геморрагии и не позволяют выделить идентичные группы больных, нуждающихся в определенном комплексе лечебных мероприятий.

Дополнение общепринятых классификаций острых желудочно-кишечных кровотечений сведениями о состоянии ОЦК и ее компонентов, о размерах дефицита этих показателей и степени гиповолемии позволяет наиболее достоверно и объективно определить степень тяжести кровопотери и правильно оценить состояние больных.

Разработка и совершенствование простых, но достаточно точных, методов исследования ОЦК и ее компонентов, внедрение их в повседневную практику помогут улучшить диагностику степени и скорости кровопотери. Они будут способствовать выбору наиболее эффективного метода лечения и дадут возможность более объективно сравнивать результаты лечения идентичных групп больных с острыми желудочно-кишечными кровотечениями. В настоящее время методы определения ОЦК и ее компонентов настолько усовершенствованы, что могут выполняться в любом лечебном учреждении и должны стать обязательными при определении показаний к плановым и экстренным оперативным вмешательствам.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

ОСТРЫЕ ЯЗВЫ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОГО ТРАКТА, ОСЛОЖНЕННЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЕМ

Рекомендуем скачать другие рефераты по теме: антикризисное управление предприятием, контрольная на тему.





Предыдущая страница реферата | 1  2  3  4  5  6  7  8 | Следующая страница реферата