Урогенитальный хламидиоз

Урогенитальный хламидиоз является одной из серьезных медико-социальных проблем. Эта инфекция широко распространена в различных странах мира, и ее показатели постоянно растут. По данным ВОЗ хламидийная инфекция занимает второе место среди переносимых половым путём заболеваний после трихомонадных инфекций.

В США, например, каждый год регистрируется 4 млн. новых случаев хламидийной инфекции. В Великобритании установили, что частота урогенитальной инфекции, вызванной хламидиями, среди пациентов, обратившихся в клинику ЗППП, составила 10%, в акушерско-гинекологическую клинику – 3%, среди проституток эта инфекция была установлена в 20,8% случаев, а среди сексуально активных мужчин – в 1,3%. В США при гинекологическом обследовании студенток крупных университетов частота УХ колебалась в пределах 8,7-10,7%. В Германии среди пациентов гинекологических стационаров хламидии выявлялись в 5-18% случаев. В
Пакистане обнаружили хламидии у 16,5% беременных. По данным зарубежных авторов, хламидийная инфекция установлена у 15% женщин с воспалительными заболеваниями органов малого таза, бесплодием и эктопической беременностью.

В отечественной литературе приводятся весьма разноречивые данные по распространенности урогенитального хламидиоза. Так, при обследовании мужчин с воспалительными заболеваниями урогенитального тракта, установлено преобладание хламидийной инфекции (82,2%), в различных ее вариантах: моноинфекция и смешанная хламидийно-уреаплазменная, хламидийно-гонорейная и хламидийно-гарднереллёзная. В 1993г. в России официально было зарегистрировано 54813 больных, в 1994г. уже 90839, хотя реально эта цифра значительно больше.

Сведения о хламидийных инфекциях содержатся ещё в Ветхом завете, в древнекитайских и древнеегипетских источниках, где преимущественно освещаются трахоматозный конъюнктивит и трахома. Следовательно, хламидиозы известны с глубокой древности. Однако, подавляющее большинство из них не распознавались в связи с отсутствием, либо несовершенством лабораторной диагностики. Так называемые амикробные или асептические уретриты, как выяснилось впоследствии, в действительности, и, в большинстве своём, носят хламидийный характер. Наряду с этим, хламидии нередко сочетаются с другими микроорганизмами, обнаружить которых значительно легче, и, вполне естественно, которых ошибочно принимали за причину заболевания. Наглядным примером служит недавно считавшееся мнение, что большинство негонококковых уретритов обусловлено банальными бактериями. В современных условиях совершенно однозначно установлено, что подобные уретриты у мужчин и большинство "неспецифических" воспалений гениталий у женщин также индуцированы хламидиями. Урогенитальный хламидиоз рассматривается как
"заболевание нового поколения" не потому, что это вновь появившаяся инфекция, а в связи с тем, что значительно вырос уровень лабораторной диагностики. Появились новые методы исследования, позволяющие определить роль хламидий в патологии человека.

Хламидии представляют собой мелкие грамотрицательные патогенные облигатные внутриклеточные микроорганизмы. Размеры хламидийной клетки таковы, что она занимают промежуточное положение между бактериями и вирусами. Они не являются представителями нормальной микрофлоры человека.
Обнаружение хламидий указывает, как правило, на наличие инфекционного процесса, а отсутствие клинических симптомов заболевания следует рассматривать, как временное равновесием между паразитом и хозяином.

Хламидии являются бактериями с характерной для прокариотов структурой.
Они имеют вид мелких грамотрицательных кокков. Это облигатные внутриклеточные паразиты с особенным циклом развития, включающим две различные по морфологии и биологическим свойствам формы существования микроорганизма, которые имеют названия "элементарные" и "ретикулярные
(инициальные)" тельца.

Хламидии не способны сами производить энергию так как не имеют собственных митохондрий и живут за счет энергии клетки хозяина, которую они инфицировали. Носителем видовых признаков хламидий служат элементарные тельца. Они не имеют аналогов среди бактерий. Элементарные тельца метаболически малоактивны и поэтому они почти не чувствительны к антибиотикам. Будучи фагоцитированы чувствительной клеткой, они в ее цитоплазме образуют микроколонию (1). Чувствительными клетками для хламидий являются цилиндрический эпителий слизистых оболочек, эпителиальные клетки различных органов, клетки ретикулоэндотелия, лейкоциты, моноциты и макрофаги. Фагоцитированное клеткой хозяина элементарное тельце хламидий окружается оболочкой. В этой вакуоли элементарное тельце трансформируется в ретикулярное тельце (2). Ретикулярное тельце в 3 раза больше в диаметре и отличатся выраженной метаболической активностью, но не образует своей энергии, а живет за счет клетки хозяина. Подобно другим бактериям ретикулярные тельца подвергаются делению (3), причем некоторые из них начинают уменьшаться в размерах, уплотняются и трансформируются в элементарные тельца (4). В завершение внутри цитоплазматической колонии формируется микроколония хламидий, состоящая из ретикулярных и элементарных телец (5). Эта микроколония спустя 24-72 часа достигает размеров лейкоцита и хорошо видна в оптическом микроскопе. Микроколония разрывает оболочку клетки и несколько сотен вновь образованных элементарных и ретикулярных телец попадают в межклеточное пространство. Новые элементарные тельца вновь фагоцитируются чувствительными клетками и инфицирование прогрессирует.

Одно элементарное тельце может давать до 1000 инфекционных единиц.
Начальная фаза цикла развития продолжатся в течение 18-24 часов, после чего ретикулярные тельца реорганизуются в элементарные, затем освобождаются из фагосомы и инфицируют другие клетки. Время, необходимое для полного цикла развития, колеблется в пределах 24-48 часов.

По причине уникального цикла развития, эти микроорганизмы были выделены в самостоятельный порядок "Chlamydiales", включающий одно семейство
"Chlamydiaceae", содержащее один род "Chlamydia", объединяющий два вида
"Chl. trachomatis" и "Chl. psittaci". Все хламидии имеют общий антиген, представляющий собой полисахаридный комплекс. С помощью иммунофлюоресценции патогенные для человека Chl. trachomatis дифференцированы на 15 серотипов.
Серотипы L1, L2, L3 связаны с венерической лимфогранулемой, серотипы A, B,
Ba и C – с гиперэндемической трахомой, серотипы D, E, F, G, H, I, J, K обусловливают воспалительные процессы урогенитального тракта и заболевания глаз.

Хламидии весьма чувствительность к действию коротко- и длинноволнового ультрафиолетового излучения, а также высокой температуре. Так, при 37°С находящиеся внеклеточно хламидии теряют инфекционность в течение 24-36 часов. Концентрированная суспензия хламидий инактивируется в течение минуты при температуре 95-100°С, через 10-15 мин при 70°С, через 30 мин при 50°С.
В то же время установлена возможность сохранения инфекционности зараженного материала до 2 суток при температуре 18-19°С. Урогенитальные штаммы хламидий высокочувствительны к 70% этанолу, 0,5% раствору фенола, 2% раствору лизола, 0,05% раствору нитрата серебра, 0,1% раствору иодида калия, 0,5% раствору перманганата калия. Наряду с этим, широко применяемый
0,5% раствор хлорамина не способен инактивировать урогенитальные штаммы хламидий даже при 10-минутной экспозиции. Только 2% концентрация препарата обеспечивает адекватную дезинфекцию материала в течение 1 минуты. При температуре 18-19°С эти же штаммы могут сохранять жизнеспособность в обычной воде до 5 суток.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Заражение происходит половым путем. Данные зарубежных и отечественных авторов свидетельствуют о преимущественном распространении хламидийной инфекции у мужчин и женщин активного полового возраста подобным образом, чаще всего у лиц от 20 до 40 лет. Частота обнаружения хламидий в отделяемом мочеполовых органов половых партнеров составляет 70-40%.

Неполовой путь передачи хламидийной инфекции (через загрязненные инфицированным отделяемым руки, бельё и др.) существенного эпидемиологического значения не имеет, хотя его также необходимо учитывать.

Четко установлена высокая частота инфицирования хламидиями новорожденных во время родового акта при прохождении их через инфицированные родовые пути, а также внутриутробная передача инфекции.

Распространенность. Поскольку случаи урогенитальной хламидийной инфекции не подлежали обязательной регистрации в органах здравоохранения до
1996г., точные эпидемиологические данные в отношении распространения этих заболеваний до настоящего времени представлены лишь немногими цифрами.
Распространена болезнь повсеместно. В основном болеют люди, находящиеся в пике своей сексуальной активности – мужчинки 19-28 лет и женщины 26-40 лет.
Замечено, что чаще заболевают люди с низким социальным и культурным уровнем, презирающие гигиену и невежественные в вопросах культуры секса, т.е. имеющие случайные половые контакты.

Заражение Сhl. trachomatis в настоящее время, по всей вероятности, является наиболее частым среди инфекций, передающихся половым путем. По данным ВОЗ в экономически развитых странах частота хламидийной инфекции превышает распространение гонореи в 2-3 раза. В промышленно развитых странах треть населения в течение жизни подвергается заражению от двух до трех раз. В ФРГ ежегодно регистрируется около миллиона инфицированных хламидиями. Прямые и непрямые затраты в связи с этим, напр. в США, составляют 1,4 миллиарда долларов, причем 80% из этой суммы приходится на женскую часть населения.

По сообщениям многих отечественных авторов хламидиоз гениталий при наличии клинических признаков воспалительного процесса (эндоцервицит, эндометрит, аднексит) встречается у 11-84% больных женщин, в то же время у женщин без наличия клинических проявлений и субъективных ощущений хламидии обнаруживали в 11,8-30,7%, беременность у них протекала с осложнениями – у
22,5% заканчивалась выкидышем на ранних сроках, а у 9% развивалась трубная беременность. Следовательно, данные, полученные разными отечественными авторами, свидетельствуют о широком распространении хламидиоза среди населения, обширности поражения хламидийной инфекцией различных отделов мочеполовых органов как нижнего, так и восходящего, влиянии инфекции на течение беременности, возникновение бесплодия.

Иммунитет. Естественный, генетически обусловленный иммунитет при хламидийной инфекции человека отсутствует. Очевидно также, что перенесенное заболевание не создает стойкого иммунитета. При различных формах хламидийной инфекции иммунный ответ макроорганизма неодинаков. При строго локализованных формах урогенитальной инфекции с ограниченным распространением воспалительного процесса вряд ли возможна интенсивная антигенная стимуляция хламидиями иммунной системы, учитывая, что они обладают слабой иммуногенной активностью. Однако в ответ на инфицирование хламидиями мочеполовой системы макроорганизм включает ряд механизмов клеточного и гуморального иммунитета, используя также факторы неспецифической защиты. При хламидийной инфекции организм вырабатывает специфичные к возбудителю антитела классов M, G, A. IgM обнаруживается на раннем этапе иммунного ответа. Его основное количество сосредоточено в сосудистом русле. Период полураспада составляет 5дней. Оказывает стимулирующее влияние на синтез IgG. IgG – доминирующий класс иммуноглобулинов в сыворотке крови, составляющий до 90% всех антител. Около
48% его количества находится вне кровеносного русла, проходит через плацентарный барьер. Период полураспада – 23 дня. Аффинитет IgG к антигенным детерминантам хламидий повышается по мере развития иммунного ответа.

Тропность. У мужчин первично поражается мочеиспускательный канал, а затем и другие органы (предстательная железа, семенные пузырьки, придатки яичек). По данным экспертов ВОЗ (1986), хламидийный уретрит у мужчин возникает более чем в 60% случаев после случайных половых связей. Хламидии выделяют у 60-70% больных постгонококковым уретритом, развивающимся после эффективного лечения гонореи.

Хламидийному уретриту часто сопутствует простатит, признаки которого при целенаправленном обследовании выявляются более чем у 46% больных, у
15,7% пациентов одновременно с хламидийным простатитом выявляется везикулит.

При запоздалом лечении или при недостаточно продолжительной терапии нередко развивается хронический пиелонефрит. Воспалительный процесс может протекать и остро. попадание инфекции из мочевого пузыря в лоханки почек через просвет мочеточников возможно при нарушении динамики мочеотделения и наличии застоя мочи в мочевом пузыре и на протяжении всего мочеточника.
Инфекция из мочевого пузыря может также поступать в лоханки при пузырно- уретральном рефлюксе. при наличии воспалительного процесса в месте впадения мочеточника в пузырь часть содержимого мочевого пузыря при его сокращении может регургитироваться в почечную лоханку.

Хламидии, обитающие в мочеполовых органах и вызывающие местные воспалительные заболевания, являются также возбудителями офтальмохламидиоза, пневмонии и др. Установлена связь хламидиозов с нарушениями репродуктивной функции у мужчин и женщин.

Исследования показали, что у 31% мужчин, страдающих хламидиозом, наблюдаются нарушение половой потенции (ослабление эрекции, оргазма, преждевременное извержение семени) и бесплодие. У них отмечается выраженная патология спермы. при хламидийных эпиндидимитах наблюдается олиго- и азооспермия. Хламидии могут прикрепляться к сперматозоидам и достигать не только маточных труб, вызывая их непроходимость, но и попадать в брюшную полость, обусловливая заболевания внутренних органов.

В настоящее время Сhlamydia trachomatis признана возбудителем многочисленных акушерских и гинекологических воспалительных заболеваний.
Хламидии могут вызывать воспалительные процессы и за пределами половой сферы, например, перигепатит (синдром Фитц-Хью-Куртиса), периспленит и перинефрит в сочетании с сальпингитом, пельвиоперитонитом и др. Хламидии выявляют у 5-10% пациенток гинекологических отделений, у 1-8% беременных, у
20-30% женщин, которые являются на амбулаторный прием по поводу болезней, передающихся половым путем. Как правило, у женщин с частой сменой половых партнеров частота хламидийных инфекций очень велика. Так, частота хламидийных цервицитов у женщин, ведущих беспорядочную половую жизнь, в 20-
25 раз превышает число случаев цервицита той же этиологии среди женщин, имеющих одного полового партнера и избегающих случайных половых связей. при этом течение хламидийного процесса часто либо бессимптомное, либо малосимптомное. У инфицированных женщин чаще всего поражается канал шейки матки, после чего может возникнуть и восходящая инфекция, захватывающая матку, маточные трубы, яичники, а также брюшину. В случаях цервицитов хламидии являются возбудителями заболевания в 80% всех случаев. Нередко у больных хламидийным цервицитом выявляют и другие микроорганизмы (гонококки, уреаплазмы). Одновременно, в ряде случаев, имеет место бактериальный вагиноз. Цервицит хламидийной этиологии определяется у 12-60% пациенток с негонококковыми воспалительными заболеваниями половых органов