Предыдущая страница реферата | 1  2  3  4 | Следующая страница реферата

новокаиновые блокады по Вишневскому – паранефральная справа, круглой связки печени (Виноградов),

антибиотики широкого спектра действия, желательного тетрациклинового ряда, создающего большую концентрацию в желчных путях,

инфузионную дезинтоксикационную терапию,

симптоматическую терапию сопутствующих заболеваний. Показанием к операции являются перфорация пузыря с перитонитом, угроза перфорации, т.е. деструктивный холецистит, особенно при ферментативной или атеросклеротической (сосудистой) его форме, осложненные формы – абсцессы, механическая желтуха, холангит.

По срокам оперативного вмешательства различают:

а) Неотложная операция, в первые часы после поступления больного, показана при наличии перфорации, перитонита. Предоперационная подготовка проводится на операционном столе. В остальных случаях больным назначается комплексная интенсивная терапия, которая одновременно является и предоперационной подготовкой, проводится обследование, включающее ультразвуковое исследование.

б) Если консервативное лечение в течение суток не дает эффекта, показана срочная операция, которая обычно проводится на 2-3 день от момента начала заболевания.

в) Если консервативная терапия приводит к купированию острого процесса, операцию лучше производить в отсроченном периоде (через 8-14 дней), не выписывая больного, после предварительной подготовки и обследования.

Такова тактика ведущих хирургов страны (Петровский, Виноградов, Вишневский и др.). В этих случаях (при отсутствии желтухи в анемнезе) она может быть произведена лапароскопически. Операция неотложная сопровождается летальностью – 37,2%, срочная – 2,6%, отсроченная – 1,1% (Кузин). При безуспешности консервативного лечения, повторности приступов и отсутствии признаков интоксикации необходимо исключить дискинезию желчных путей. Абсолютным показанием к операции является водянка желчного пузыря – показано оперативное лечение.

Обезболивание – интубационный наркоз, перидуральная анестезия. Доступы: чаще Федоровский, параллельный реберной дуге, реже параректальный или срединный. Последний применяется при сочетании с пупочными грыжами и диастазом прямых мышц или при необходимости одновременного вмешательства на желудке.

Операция на желчных путях обязательно должна начинаться

а) с ревизии гепато-панкреатодуоденальной зоны.

б) осмотр желчного пузыря, его размеров, состояния его стенок Определение наличия в нем камней, что возможно иногда только при отсасывании его содержимого,

в) осмотр печеночно-двенадцатиперстной связки и проходящего в ней холедоха с определением его диаметра (более 1,2 см говорит о нарушении оттока).

в) трансиллюминация протока с целью выявления камней,

г) холангиография путем введения контраста пункцией холедоха или канюлированием пузырного протока по Холстеду-Пиковскому,

д) при наличии признаков гипертензии – манометрия,

е) осмотр и пальпация поджелудочной железы, особенно ее головки и фатерова соска,

ж) после вскрытия протока – холедохотомии – определяется характер желчи -замазкоподобная, с камнем, прозрачная, мутная, зондирование и бужирование протока с целью выявления проходимости в 12-ти перстную кишку,

з) при расширенном протоке и подозрении на наличие камня – холедохоскопия,

Основным оперативным вмешательством при холецистите является холецистэктомия – удаление желчного пузыря: (от дна к шейке или от шейки с изолированной перевязкой пузырной артерии и пузырного протока).

В редких случаях – у крайне тяжелых, пожилых больных, при технических трудностях удаления и недостаточной квалификации хирурга производится холецистостомия – ("вплотную" и "на протяжении") с дренированием пузыря. Эта операция является сугубо паллиативной, она невозможна при гангренозных формах, а в последующем у значительной части больных требуется повторная операция -холецистэктомия. В последние годы у пожилых больных, с высокой степенью операционного риска особенно при наличии желтухи рекомендуется холецистостомия путем лапароскопии, как первый этап, для декомпрессии и санации желчных путей.

Холедохотомия – вскрытие холедоха показана при расширении холедоха более 1,2 см, закупорка протока камнем, множественных камнях, холангите, недостаточной проходимости терминального отдела холедоха или сфинктера, явлениях желчной гипертензии. Она сопровождается извлечением камней, бужированием и зондированием, а иногда и холангиоскопией. Она может заканчиваться а) глухим швом, б) наружным дренированием (по Вишневскому, по Пиковскому-Холстеду через пузырный проток при достаточном его диаметре, Т-образном). в) внутренним дренированием – наложением обходных, билиодигестивных анастомозов – холедохо-дуоденальным иди холедохо-еюнальным.

Наружное дренирование показано при условии хорошей проходимости в 12-ти перстной кишке: а) при холангите (мутная желчь, ознобы в анамнезе), б) при расширениях холедоха. ( 1,2-1,5 см, в) желчной гипертензии, д) после длительной обтурации камнем, е) сопутствующем панкреатите при условии проходимости Фатерова соска. При нем возможна в последующем антеградная (через дренаж) холангиография.

Внутреннее дренирование показано: а) при выраженной протяженной структуре дистального отдела холедоха, б) при плотно вклиненном, не поддающемся извлечению камне в области фатерова соска, в) при множественных камнях или замазкоподобной желчи. В двух последних случаях, а также при стенозирующем папиллите в настоящее время чаще производится трансдуоденальная папиллосфинктеротомия и папиллосфинктеропластика. При наличии специального оборудования возможно проведение папиллотомии эндоскопически.

Рекомендуем скачать другие рефераты по теме: шпора на пятке лечение, персонал реферат.





Предыдущая страница реферата | 1  2  3  4 | Следующая страница реферата