Хронический тубулоинтерстициальный нефрит

| Категория реферата: Рефераты по медицине
| Теги реферата: ответы 7 класс, конспект урока 7 класс
| Добавил(а) на сайт: Izjumov.

Хроническая почечная недостаточность может быть обусловлена следующими причинами:
1. Заболевания, при которых уменьшается количество нефронов.
2. Интерстициальные заболевания почек.
3. Заболевания, приводящие к нарушению уродинамики: a. Аномалии развития:

. дистопии

. нарушения хода мочеточника

. нарушения взаимоотношения мочеточника и почечных сосудов

. аномалии развития чашечно-лоханочной системы

. рефлюксы

. птоз почки

b. Приобретенные заболевания:

. птоз почки вследствие быстрого похудания, интенсивной физической нагрузки

. стрикткуры мочеточников

. доброкачественная гиперплазия простаты

. уролитиаз

. стеноз уретры
4. Системные заболевания
5. Наследственные формы патологии: a. синдром Фанкони b. синдром Альпорта c. синдром Гудпасчера d. медулярно-кистозная болезнь почек e. болезнь Шенлейн-Геноха
6. Артериальная гипертензия
7. Сердечная недостаточность

В течение почечной недостаточности можно выделить три фазы:
1. Снижение функциональных резервов почек.
2. Декомпенсация — собственно почечная недостаточность.
3. Уремия.

Клиническая картина:
В начале заболевания клинические признаки отсутствуют. Снижение функциональных резервов почек можно определить только при проведении специальных исследований.

Barry M.Brenner и J.Michael Lazarus выделяют следующие нарушения при почечной недостаточности, в том числе. связанные с диализом:
. нарушение баланса жидкости и электролитов
. нестабильность объема жидкости (
. нарушение баланса калия (
. нарушение баланса натрия (
. метаболический ацидоз (
. нарушение баланса фосфора (
. гипокальциемия (
Эндокринно-метаболические нарушения:
. почечная остеодитрофия ( или (
. остеомаляция Д
. вторичный гиперпаратиреоз ( или (
. нарушение толерантности к углеводам (
. гиперурикемия ( или (
. гипертриглицеридемия (
. белково-калорийная недостаточность ( или (
. нарушение роста и развития (
. бесплодие и половая дисфункция (
. аменорея (
Нервно-мышечные нарушения:
. утомляемость (
. нарушения сна (
. головная боль ( или (
. снижение мышления (
. сомнолентность, летаргические состояния (
. “хлопающий тремор” (
. гиперкинезы (
. переферическая невропатия ( или (
. синдром “беспокойных ног” ( или (
. парезы ( или (
. миоклонус, судорожные припадки ( или (
. кома (
. судороги Д
. диализный дисэквилибрационный синдром Д
. диализное слабоумие Д
. миопатия ( или Д
Сердечно-сосудистые и легочные нарушения:
. артериальная гипертензия ( или (
. застойная сердечная недостаточность, отек легких (
. перикардит (
. кардиомиопатия ( или (
. уремическое легкое (
. ускоренный атеросклероз ( или Д
. гипотензия, аритмии Д
Дерматологические нарушения:
. бледность ( или (
. гиперпигментация (, ( или Д
. кожный зуд (
. экхимозы ( или (
. уремический озноб (
Желудочно-кишечные нарушения:
. анорексия (
. тошнота и рвота (
. уремический запах изо рта (
. гастроэнтерит (
. язва желудка ( или (
. желудочно-кишечное кровотечение (,( или Д
. гепатит Д
. рефрактерный асцит Д
. перитонит Д
Гематологические и иммунологические нарушения:
. нормоцитарная. нормохромная анемия (
. лимфоцитопения (
. геморрагический диатез ( или Д
. снижение резистентности к инфекционным заболеваниям ( или (
. спленомегалия, гепато-лиенальный синдром, гиперспленизм (
. лейкопения Д
. снижение концентрации комплемента в крови Д

( нарушения, которые приобретают меньшую выраженность при проведении оптимального гемодиализа и связанной с ним терапии.
( стойкие нарушения, не уменьшающиеся при проведении гемодиализа; могут даже прогрессировать.
Д нарушения, связанные с диализной терапией.

Причины резкого прогрессирования хронической почечной недостаточности.
1. Уменьшение эффективного объема циркулирующей крови : а). снижение объема циркулирующей крови b). прогрессирующая сердечная недостаточность
2) Изменение артериального давления: а). артериальная гипотония b). йатрогенная артериальная гипотензия
3. Инфекционные заболевания
4. Обструкция мочевыводящих путей
5. Воздействие нефротоксических веществ: аминогликозиды, некоторые нестероидные противовоспалительные средства etc.
6. Тромбоз почечных вен

Лечение хронической почечной недостаточности.

Консервативное лечение хронической почечной недостаточности.
1. Диета
Ограничение белка в рационе препятствует накоплению азотистых шлаков, способна затормозить прогрессирование почечной недостаточности.
Если скорость клубочковой фильтрации ниже 30 мл. в минуту. то суточное потребление следует снизить до 0.6-0.7 г. на килограмм веса, причем продукты должны обладать высокой энергетической ценностью: адекватная калорийность пищи позволяет снизить катаболизм белка. За больным следует внимательно наблюдать чтобы избежать недоедания.
Количество калия в суточном пищевом рационе не должно превышать 40 мэкв при скорости клубочковой фильтрации ниже 20 мл. в минуту.
Фосфор и кальций: выведение фосфора уменьшается, что приводит к гиперфосфатемии и гипокальциемии. Угнетение синтеза эндогенного 1.25- дигидроксихолекальциферола и резистентность костной ткани к парат-гормону усугубляют гипокальциемию, что приводит к вторичному гиперпаратиреозу. При отсутствии своевременной коррекции это приводит к развитию почечной остеодистрофии. увеличение содержания в крови фосфатных ионов способствует прогрессированию хронической почечной недостаточности. Если скорость клубочковой фильтрации ниже 50 мл. в минуту, то содержание фосфора в суточном рационе не должно превышать 800-1000 мг. При дальнейшем снижении скорости клубочковой фильтрации ограничение приема фосфора не столь эффективно и тогда можно назначить препараты, связывающие фосфор и снижающие его всасывание в кишечнике. Это — антацидные средства. содержащие гидроокись алюминия и карбонат кальция. Недостатком средств, содержащих алюминий является накопление алюминия в тканях, что вызывает остеомаляцию и, возможно, энцефалопатию. Карбонат кальция нельзя применять, если содержание фосфора в сыворотке крови ниже 7мг%. Произведение концентраций кальция и фосфора нужно поддерживать в пределах 60. чтобы избежать эктопической кальцификации. Для борьбы с гипокальциемией назначают метаболиты витамина D.
Ограничение потребления натрия и воды. Этот вопрос является спорным.
Некотрые исследователи на экспериментах с двойным слепым контролем показали, что бессолевая диета кроме новых неврозов и психологческого дискомфорта ничего не дает. В то время, как психический дискомфорт может приводить в достаточно большом проценте случаев к пргрессированию хронической почечной недостаточности.
При хронической почечной недостаточности магний накапливается в организме.
Необходимо избегать избыточного поступления магния, а также осторожно применять препараты. уменьшающие выведение магния.
2. Артериальная гипертензия может ускорить течение хронической почечной недостаточности. Диуретики следует назначать под тщательным контролем, чтобы избежать гипогидртации и гиповолемии. Петлевые диуретики остаются эффективными при падении скорости клубочковой фильтрации ниже 25 мл. в минуту.
3. Ацидоз коррегируют назначением бикарбоната натрия, 300-600 мг. внутрь 3 раза в сутки, если содержание бикарбоната натрия в сыворотке крови меньше
16 мэкв. Увеличение поступления натрия может потребовать назначения диуретиков.
4. Анемия является одной из причин. обуславливающей симптоматику хронической почечной недостаточности. Пациентам назначают рекомбинантный человеческий эритропоэтин. Начальная доза — 50 МЕ/кг подкожно 3 раза в неделю. Во время курса необходимо мониторировать артериальное давление, поскольку может развиться артериальная гипертензия как осложнение приема эритропоэтина.
5. Почечная остеодистрофия обусловлена вторичным гиперпаратиреозом, пониженным костным метаболизмом или сочетанием этих причин.
К клиническим проявлениям относятся боли в костях, переломы, мышечная слабость, кожный зуд и кальцификация мягких тканей. Уровень парат-гормона, определяемый радиоимунным методом, значительно повышен при фиброзном оссеите, и не так значительно. при нарушениях костного метаболизма.
Рентгенологически при фиброзном оссеите определяется поднадкостничная резорбция костной ткани и неравномерный остеосклероз.
Диагностика почечной остеодистрофии основана на ряде признаков. Клинически можно обратить внимание на кожный зуд и кальцификацию околосуставных тканей. что говорит о гиперпаратиреозе. При накоплении алюминия в тканях характерны гиперкальциемия, относительный гипопаратиреоз, клинически —
“патологические” переломы.
Задачи лечение: поддержать на нормальном уровне концентрации кальция и фосфора в крови и тканях, подавление вторичного гиперпаратиреоза, предупреждение эктопической кальцификации, обратное развитие костных изменений, предупреждение и коррекция токсического воздействия аллюминия.
Кальцитриол 0.25 - 1.0 мкг внутрь 1 раз в день для подавления гиперпаратироза.
Паратиреоэктомия нередко необходима при тяжелом гиперпаратиреозе.
Показания: выраженная устойчивая гиперкальциемия, зуд. не прекращающийся в условиях проведения диализа и адекватной медикаментозной терапии,прогрессирующая эктопическая кальцификация, сильные боли в костях,
“патологические” переломы, ишемические некрозы тканей, обусловленные кальцификацией сосудов - кальцифилксия.

Диализ показан при тяжелой гиперкалиемии, ацидозе, значтельной перерузке объемом. К числу других показаний относятся уремический перикардит.развивающаяся энцефалопатия, или нарушения диеты. способные вызвать задержку жидкости или усугубить уремию.

Осложнения гемодиализа:
Острое кровотечение и коагулопатия, синдром нарушенной осмолярности, перикардит, артериальная гипотония, локализованная или генерализованная инфекция, тромбоз артерио-венозного шунта, диализная деменция.