Роды в воде

| Категория реферата: Рефераты по медицине
| Теги реферата: оформление доклада, сочинение почему
| Добавил(а) на сайт: Катериночкин.

Это действительно важные моменты для любой рожающей женщины, но причем здесь "роды в воде"? С другой стороны, длительное пребывание в воде с температурой 37 С может приводить к дилатации сосудов кожи и нижних конечностей, что чревато циркуляторным перераспределением крови в других органах, снижением системного АД и риском уменьшения плацентарной перфузии. Последняя может усугубляться нарушением теплоотдачи в связи с повышением потоотделения, потерей жидкости и - как следствие - увеличением вязкости крови.

Крайне важно, что длительная гипертермия матери приводит к повышению температуры тела плода, которая в норме, как известно, на один градус выше материнской. Т.о., казалось бы, несущественное для матери повышение температуры тела может (особенно при нарушении теплового режима пребывания в ванне) нести серьезную опасность для жизни плода. Важным аргументом в пользу родов в воде является снижение риска воздействия на плод наркотических анальгетиков, традиционно используемых для обезболивания родов. Это справедливо. Но и это преимущество реализуется достаточно редко - многие женщины, рожающие в воде, судя по публикациям, все-таки получают медикаментозную поддержку, в том числе наркотические анальгетики.

Что касается гидравлической теории защиты плода от перепада давления на головку в родах и о продлении существования плода как бы в амниотической жидкости, то она в вышей степени механистична и критики не выдерживает. Достаточно сказать, что давление на головку плода при родах в воде снижается незначительно - на 30-40 мм вод.cm. Кроме того, органы брюшной полости перемещаются в результате гидростатического давления к диафрагме, что затрудняет дыхание.

Сторонники родов в воде, как правило, отрицают возможность первого вдоха ребенка под водой. Мотивация проста - в своей практике они не наблюдали подобных случаев. Теоретическое обоснование тому они видят в том, что после рождения головки грудная клетка и легкие плода еще сжаты в родовом канале. При этом игнорируется реакция дыхательного центра на гипоксию, которая более чем возможна при нахождении новорожденного под водой даже в течение нескольких минут после рождения, при обвитии пуповины.

Никогда нельзя исключать и риск начавшейся внутриутробной гипоксии во втором периоде родов. Риск аспирации воды при родах в воде признается всеми и сторонниками, и противниками метода. Известно, что внутриутробная аспирация амниотической жидкости плодом в результате "дыхательных" движений происходит всегда, она физиологична и является обязательным условием адекватного развития легких и их постнаталъной функции. Во время нормальных родов амниотическая жидкость "выжимается" из бронхиального дерева плода. Даже при кесаревом сечении, когда этот процесс отсутствует, существенно нарушается последующая адаптация новорожденного к окружающей среде.

В литературе описаны случаи расстройств дыхания и судорожные припадки у новорожденных после родов в воде. Их принято связывать - и справедливо - с попаданием водопроводной воды в организм младенца и развитием гемодилюции и гипонатриемии. Этот феномен получил название "fresh water drowning". Во избежание риска дыхательной депрессии при аспирации водопроводной воды C.N.Barry (1995) предложил заполнять ванны/бассейны физиологическим раствором. К настоящему времени экспериментальные обоснования этого предложения отсутствуют, результаты родов в физиологический раствор не опубликованы.

Мнение о возможности продлить адекватную плодо - плацентарную циркуляции при родах в воде надо признать глубоко ошибочным. Доказано, что оксигенация крови в плацентарных сосудах прекращается немедленно после рождения ребенка и сокращения матки, даже при продолжающейся пульсации пуповины. В литературе, освещающей роды в воде, ставится, но должным образом не обсуждается вопрос о риске инфицирования матери и плода. A priori можно полагать, что такой риск есть, и он выше, чем при обычных родах.

Соблюдение правил асептики и антисептики в родах в воде проблематично. Важным моментом в обсуждении положительных и отрицательных сторон родов в воде является оценка кровопотери. Некоторые сторонники метода настаивают на том, что при родах в воде кровопотеря уменьшается. Мы затрудняемся объяснить такой эффект пребывания роженицы в теплой воде. Напротив, тепловое воздействие приводит к общей и локальной гипертермии, релаксации мускулатуры матки, что увеличивает вероятность кровотечения. Они считают также, что для опытных акушера и акушерки оценить объем кровопотери при родах в воде - не проблема. С этим трудно спорить. Но ведь и проблема состоит в другом: не упустить момент для своевременной диагностики гипотонического состояния матки с самыми грозными последствиями.

Риск возникновения редкого, но очень опасного осложнения - водной эмболии осознают практически все адепты родов в воде. Не случайно наиболее ответственные акушеры и акушерки рекомендуют покидать бассейн до рождения последа. Вопрос вопросов любой дискуссии относительно родов в воде - невозможность обеспечить постоянный мониторный контроль за состоянием плода, адекватное объективное наблюдение за состоянием матери и динамикой родовой деятельности. При возникновении многих осложнений в ходе родового акта "промедление смерти подобно". Пребывание роженицы в бассейне (и тем более в домашней ванне) при развитии экстремальных обстоятельств в родах может стать роковым или во всяком случае опасным и для нее самой и для плода.

В нашей клинике только в 1997 году мы наблюдали двух родильниц, доставленных после родов в домашней ванне. У одной из них в послеродовом периоде развился тяжелый метроэндометрит, а ребенок серьезно пострадал от внутриутробной гипоксии и умер через несколько часов. У второй женщины произошла интранатальная гибель плода (во время родов). Анализ событий показал, что при обычном ведении родов исход мог быть иным.

Мы полагаем, что роды в воде - это вид акушерской помощи, при которой опасность неблагоприятного исхода может превышать риск осложнений для матери и плода при обычном ведении родов. Его положительные стороны просто не сопоставимы с теми отрицательными последствиями, которые они могут за собой повлечь (и влекут). Есть другой аспект проблемы, из-за которого мы считаем объявленную дискуссию полезной и своевременной. При ближайшем рассмотрении причин "спроса" на роды в воде (по некоторым оценкам, интерес к ним существует у 5% женщин, планирующих беременность) оказывается, что среди них доминирует надежда на особое к себе отношение, постоянную поддержку со стороны медицинского персонала, родных и близких, в первую очередь мужа, во время родов.

Большую роль играет и стремление избежать родовой боли, страха перед предстоящими событиями. Многие женщины указывают на то, что реальная возможность целые часы проводить в практическом одиночестве в предродовой палате, куда доносятся звуки металлических инструментов, не всегда сдержанные замечания персонала родильного отделения, крики рожениц оказывает на них парализующее действие. Все сказанное не имеет никакого отношения к родам в воде и всякого рода другим "акушерским новациям". Но это имеет самое прямое отношение к совершенствованию системы оказания всесторонней помощи беременной женщине, роженице и родильнице. Требуется повсеместное возрождение неформальной психопрофилактической подготовки женщины к родам.

Необходимо более широкое использование физиотерапии, музыко- и цветотерапии приемы которых хорошо известны, а в последнее время получили развитие и детализацию. Следует поощрять поиск и внедрение других способов положительного воздействия на психоэмоциональную сферу беременной и роженицы, повышающих комфортность ее пребывания в стационаре. Наконец, делом первостепенной важности надо считать повышение квалификации, в том числе в области психологии, всех, кто работает с рожающей женщиной - акушеров, акушерок, медицинских сестер, санитарок.

Формирование доверия к системе родовспоможения, освобождение женщин от обоснованных или необоснованных страхов - цели, далеко выходящие из русла сугубо организационных мероприятий. Они включают в себя и внедрение новых научно обоснованных диагностических и лечебных акушерских и перинатальных технологий, и достойное содержание родильных домов, и воспитание медицинского персонала, и жесткий отбор кадров на самых первых, начальных этапах обучения в вузе, колледже, училище, и совершенствование их теоретической и практической подготовки.

Что касается родов в воде, то это, по нашему убеждению, уходящая, во всяком случае, преходящая мода, но никак не альтернатива классическому акушерству. Мы совершенно разделяем точку зрения президента немецкой Ассоциации перинатальной медицины J .Dudenhausen: "Люди - наземные млекопитающие и предназначены природой рожать на суше".