Предыдущая страница реферата | 1  2  3 | Следующая страница реферата

В большинстве случает токсикоз начинается до 30 недели беременности, преобладающими клиническими симптомами являются гипертония и отеки. Тяжелые формы позднего токсикоза наблюдаются преимущественно у больных с длительным и тяжелым диабетом. Одним из основных путей профилактики поздних токсикозов являются компенсация сахарного диабета с ранних сроков, при этом частота развития нефропатии снижается до 14%. Терапия позднего токсикоза при сахарном диабете имеет ряд особенностей .

При развитии позднего токсикоза наряду с инсулино- и диетотерапией должны соблюдаться общие принципы лечения этой патологии беременности. Однако наличие сахарного диабета требует осторожного применения нейролептитческих средств (дроперидол, аминазин), при наклонности к гипогликемии эти препараты не рекомендуются. Для создания лечебно-охранительного режима у этих беременных целесообразно применять димедрол (0,03 г 1-3 раза в сутки) .

Широко используется сульфат магния в индивидуально подобранных дозах. Диуретическая терапия должна проводиться малыми дозами и кратковременно, в условиях соблюдения постельного режима и малосолевой диабетической диеты7 Предпочтительно назначать фуросемид по 0,02-0,04 г в день в течение 2-3 дней. Назначаются гипотензивные и спазмолитические средства: папаверин, но-шпа, дибазол.Противопоказаны разгрузочные дни на фоне инсулинотерапии. Учитывая наклонность к ацидозу необходима ощелачивающая терапия .

Специфическим осложнением беременности при сахарном диабете является многоводие, которое наблюдается в 20-30% случаев. Многоводие ассоциируется с поздним токсикозом, врожденными уродствами плода и высокой перинатальной смертностью до 29% .

Развитие многоводия объясняют высокой концентрацией глюкозы в околоплодных водах. В большинстве случаев постельный режим и компенсация диабета способствуют снижению количества околоплодных вод .

Серьезным осложнением является инфекция мочевыводящих путей у 16% больных и острый пиелонефрит у 6%. Сочетание диабетической нефропатии,пиелонефрита и позднего токсикоза делают прогноз для матери и плода очень плохим .

Акушерские осложнения (слабость родовых сил, асфиксия плода, узкий таз) у больных диабетом встречаются гораздо чаще, чем у здоровых, что обусловлено следующими моментами: частым досрочным прерыванием беременности, наличием крупного плода, многоводия, позднего токсикоза .

Послеродовой период часто имеет инфенкционные осложнения .

В настоящее время материнская смертность при сахарном диабете встречается редко и наблюдается в случаях тяжелых сосудистых нарушений .

Дети, рожденные женщинами с сахарным диабетом, имеют отличительнын особенности, так как в периоде внутриутробного развития находятся в особых условиях - гомеостаз плода нарушен вследствие гипергликемии у матери, гиперинсулинизма и хронической гипоксии у плода. Новорожденные отличаются по своему внешнему виду, адаптационным способностям и особенностям метаболизма. Характерной особенностью является большая масса тела при рождении, не соответствующая сроку внутриутробного развития, и внешний кушингоидный облик, за счет увеличения массы жировой ткани. Имеются изменения внут ренних органов; гипертрофия островков поджелудочной железы, увеличение размеров сердца, уменьшение веса мозга и зобной железы. В функциональном отношении новорожденные отличаются незрелостью ороганов и систем. У новорожденных отмечается выраженный метаболический ацидоз в сочетании с гипогликемией. Часто наблюдаются респираторные расстройства, высокая перинатальная смертность - до 5-10%, частота врожденных аномалий составляет 6-8%. Чаще всего наблюдаются пороки развития сердечно-сосудистой и центральной нервной системы, пороки костной системы. Недоразвитие нижней части туловища и конечностей (синдром каудальной регрессии) встречается только при сахарном диабете .

Врачебная тактика при ведении беременных при сахарном диабете должна основываться на следующих положениях. Тщательное обследование сразу же после установления факта беременности для решение вопроса о допустимости сохранения беременности: полная компенсация диабета, назначение диеты и инсулинотерапии ; профилактика и терапия осложнений бюеременности; рациональный выбор срока и способа родоразрешения, специализированный уход за новорожденным .

Противопоказаниями для продолжения беременности являются: 1) наличие сахарного диабета у обоих родителей; 2) инсулинорезистентный диабет с наклонностью к кетоацидозу; 3) ювенильный диабет, осложненный ангиопатией; 4) сочетание сахарного диабета и активного туберкулеза; 5) сочетание сахарного диабета и резус-конфликта .

В случае сохроанения беременности главным условием является полная компенсация диабета. Многочисленными исследованиями показано, что минимальная перинатальная смертность и заболеваемость детей наблюдаются в группе беременных, у которых в результате компенсации диабета суточные колебания сахара в крови не превышали 5,55-8,325 ммоль/л (100-150 мг%). В лечении сахарного диабета важное значение имеет диета, направленная на нормализацию углеводного обмена. В основу питания положена диета N 9, по Певзнеру, включающая нормальное содержание полноценных белков (120 г); ограничение жиров до 50-60 г и углеводов до 300-500 г с полным исключением сахара, меда, варенья, кондитерских изделий. Общая калорийность суточного рациона должна составлять 2500-3000 ккал. При составлении диеты в домашних условиях можно рекомендовать таблицу эквивалентов, исходя из хлебной единицы, равной 12 г углеводов. Диета должна быть полноценной в отношении витаминов. Целесообразно назначение аскорбиновой кислоты до 200-300 мг. Пищу необходимо принимать 5-6 раз в сутки. Необходимо строгое соответствие между инъекцией инсулина и приемом пищи по времени .

Все больные с сахарным диабетом во время беременности должны получать инсулин. Большинство авторов рекомендуют применять комбинацию инсулина быстрого и пролонгированного действия .

Пероральные антидиабетические препараты не следует применять во время беременности .

Для установления дозировки инсулина необходимо измерять дневные колебания сахара в крови (натощак и еще в 4 порциях в течение дня), определять глюкозурию и уровень ацетона в 3-4 порциях мочи в сутки .

Инсулин назначается в таких дозах, которые поддерживали бы количество сахара на уровне 5,55-8,325 ммоль/л (100-150 мг%) и приводили к отсутствию гликозурии и кетонурии. Учитывая изменчивость потребности в инсулине в течение беременности, необходимо госпитализировать беременных не менее 3 раз: при первом обращении к врачу, при 20-24 нед беременности, когда наиболее часто меняется потребность в инсулине, и при 32-36 нед, когда нередко присоединяется поздний токсикоз беременных и требуется тщательный контроль за состоянием плода. При этой госпитализации решается вопрос о сроках и способе родоразрешения .

Вне этих сроков стационарного лечения больная должна находиться под систематическим наблюдением акушера и эндокринолога, в первой половине беременности 1 раз в 2 недели, во второй половине - еженедельно .

Одним из сложных вопросов является выбор срока родоразрешения, так как в связи с нарастающей плацентарной недостаточностью имеется угроза антенатальной гибели плода и в то же время плод при сахарном диабете у матери отличается выраженной функциональной незрелостью .

Донашивание беременности допустимо при неосложненном течении ее и отсутствии признаков страдания плода .

Большинство клиницистов полагают необходимым досрочное родоразрешение, оптимальными считаются сроки от 35-й до 38-й недели .

Выбор метода родоразрешения должен быть индивидуальным с учетом состояния матери, плода и акушерского анамнеза .

При ведении родов через естественные родовые пути необходимо учитывать крупные размеры плода, в результате чего пропорция между размерами таза матери и головки и плечиков плода нарушена и возникают затруднения при вывадении плечиков. Частое осложнение родов первичной и вторичной слабостью родовых сил требует своевременной коррекции .

Следует обратить внимание, что у женщин с длительным течением диабета довольно часто встречается поперечно-суженный таз .

В родах и при операции кесарева сечения продолжается инсулинотерапия. В связи с лабильностью обменных процессов необходимо использовать простой инсулин под контролем определения сахара в крови каждые 4-5 часов. Частота операции кесарева сечения у больных сахарным диабетом доходит до 50% .

Рекомендуем скачать другие рефераты по теме: шпаргалки по педагогике, бесплатные банки рефератов.





Предыдущая страница реферата | 1  2  3 | Следующая страница реферата