Синдром ;елудочно-кишечного кровотечения. Принципы диагностики и лечения

| Категория реферата: Рефераты по медицине
| Теги реферата: шпаргалки по психологии, курсовики скачать бесплатно
| Добавил(а) на сайт: Wetinin.

/// степень — тяжелая — наблюдается при потере более 30 % объема циркулирующей крови (от 1500 до 2500 мл у больного с массой тела 70 кг).
Общее состояние тяжелое или очень тяжелое, угнетена двигательная реакция, кожа и слизистые оболочки бледно-цианотичные или пятнистые (спазм сосудов сменяется дилатацией). Больной на вопросы отвечает медленно, шепотом, часто теряет сознание, пульс нитевидный, 130—140 в 1 мин, периодически не сосчитывается или не пальпируется, максимальное артериальное давление от
0—60 до 50 мм рт. ст., центральное венозное давление низкое, дыхание поверхностное, редкое, конечности и тело холодные на ощупь, температура тела снижена. Олигурия сменяется анурией. Восполнение кровопотери может привести к быстрому восстановлению гемодинамики (лабильная форма). Если же быстрого улучшения не происходит, это свидетельствует о повреждении жизненно важных паренхиматозных органов (торпидная форма). В этом случае, как и при лабильной форме, имеется дилатация артерио-метартериоло- венулярного комплекса с открытыми артерио-венозными анастомозами. Нередко отмечаются геморрагические явления, свидетельствующие о распространенном внутрисосудистом тромбообразовании; насыщение крови кислородом, артерио- венозная разница уменьшаются, общее состояние ухудшается, нарастают явления интоксикации.

Без своевременной компенсации кровопотери больные умирают вследствие гибели клеток ряда органов, в первую очередь, печени, почек, выраженных метаболических расстройств, падения сердечной деятельности. Кровопотеря
50—60 % объема циркулирующей крови вызывает быструю смерть от остановки сердца вследствие недостаточности кровоснабжения мышцы сердца.

Клиническая картина желудочно-кишечного кровотечения в основном зависит не от его этиологии, а от количества потерянной крови и скорости кровотечения.

Артериальное давление и пульс не всегда соответствуют степени кровопотери Клинический анализ крови, сделанный одноразово, также не дает представления ни о степени кровопотери, ни о продолжающемся кровотечении (в первые часы содержание гемоглобина и эритроцитов может оставаться нормальным или оно слегка повышено за счет сгущения крови). Снижение уровня гемоглобина и количества эритроцитов при динамическом исследовании с одновременным нарастанием количества лейкоцитов свидетельствует о наличии кровотечения и о том, что оно продолжается. В неотложных случаях можно определять степень и уровень кровопотери по относительной плотности крови.
Это исследование проводят при поступлении больного в стационар и в динамике.

В какой-то степени о величине кровопотери можно судить по гематокритному числу, однако этот показатель относительно достоверен лишь при остановленном кровотечении и стабилизированной гемодинамике.

Наиболее достоверные данные о величине кровопотери можно получить при определении объема циркулирующей крови и ее компонентов.
I Принципы диагностики при желудочно-кишечном кровотечении

Дифференциальная диагностика профузного желудочно-кишечного кровотечения представляет значительные трудности. Большое значение имеет анамнез, определение локализации язвы, длительности заболевания, начала кровотечения, ранее использованные методы лечения.

Кровотечению иногда предшествует усиление боли и диспептических явлений, которые исчезают после начала кровотечения (симптом Бергмана).

Характер кровавой рвоты имеет некоторое диагностическое значение. Так, сильная рвота алой кровью со сгустками чаще является признаком кровотечения из пищевода, рвота кофейной гущей со сгустками крови или без них обычно свидетельствует о кровотечении из желудка (образование солянокислого гематина под влиянием желудочного сока), а наличие крови с примесью большого количества слизи — об эрозивном гастрите. Даже при профузном кровотечении не всегда бывает кровавая рвота. Особенно трудно судить о степени кровопотери, когда кровь выделяется через кишечник с каловыми массами. При продолжающемся кровотечении перистальтика обычно усиливается, что можно определить при аускультации.

Считают, что при кровоточащей язве желудка чаще наблюдается кровавая рвота, а при язве двенадцатиперстной кишки—мелена.

Следует помнить о возможности кровотечения из распадающейся раковой опухоли, особенно у лиц пожилого возраста. Данные анамнеза, лабораторных исследований, наличие синдрома малых признаков дают основание поставить диагноз рака. Дифференциальная диагностика кровотечения язвенного происхождения и при полипозе желудка чрезвычайно сложна, но она не имеет особого значения, так как тактика хирурга при этих заболеваниях одинакова.
Помогает анамнез и в значительной степени рентгенологическое исследование на высоте кровотечения и эндоскопия.

Острые язвы и геморрагический гастрит являются причиной профузного желудочного кровотечения у 20-25 % больных. В настоящее время эту патологию успешно диагностируют при помощи фиброгастроскопии, в том числе на высоте кровотечения.

При желудочном кровотечении вследствие ущемления диафрагмальной грыжи может наблюдаться интенсивная боль в надчревной области, которая уменьшается при приведении коленей к животу. Такое кровотечение обычно появляется после физической нагрузки. Ведущим методом в диагностике грыж пищеводного отверстия диафрагмы является рентгенологический.

В дифференциальной диагностике следует учитывать и желудочно-кишечное кровотечение, связанное с заболеваниями сердечно-сосудистой системы
(атеросклероз, гипертоническая болезнь). Кровотечение как осложнение гипертонической болезни и атеросклероза обычно наблюдается у лиц пожилого и старческого возраста, не страдавших ранее заболеваниями желудка. При этом характерно внезапное появление кровотечения и отсутствие боли.

Болезненность в левом подреберье, где пальпируется увеличенная селезенка, может быть признаком тромбофлебитической спленомегалии. При одновременном увеличении селезенки и печени или наличии атрофических изменений в последней можно думать о кровотечении, которое связано с циррозом печени. Об этом же свидельствуют асцит, расширение вен в области пупка и на передней брюшной стенке. Кровотечение, связанное с явлениями портальной гипертензии, зачастую очень трудно диагностировать, потому что после начала кровотечения нередко уменьшается селезенка, печень не пальпируется и кровотечение нередко возникает до появления асцита. В этом случае для диагностики необходимо использовать спленопортографию, которая позволяет диагностировать место окклюзии в системе портального кровообращения.

Кровотечение может быть также следствием заболеваний крови. Люди, страдающие гемофилией, как правило, сами знают о своем страдании.
Заподозрить гемофилию помогают обнаруживаемые тугоподвижность суставов и их увеличение на почве кровоизлияний. Окончательный диагноз устанавливают на основании специальных лабораторных исследований свертывающей системы крови.
Болезнь Верльгофа, Шенлейна—Геноха, авитаминоз имеют достаточно четкую клиническую картину. При собирании анамнеза важно выяснить, принимал ли больной препараты, которые могут вызвать кровотечение (большие дозы глюкокортикоидов, кортикотропин, антикоагулянты, ацетилсалициловую кислоту, резерпин, бутадион и др).

Важно также помнить о возможности сочетания профузного язвенного кровотечения и перфорации язвы. Такое сочетание встречается у 4,2-12 % больных с перфоративной язвой. Надо быть особенно настороженным, когда при кровотечении больной отмечает сильную боль в надчревной области, которая постепенно стихает и возникает напряжение мышц брюшной стенки. Следует отметить, что у таких больных напряжение мышц брюшной стенки часто не выражено. Это обусловлено попаданием в брюшную полость измененной крови, которая оказывает менее раздражающее влияние на брюшину, чем обычное содержимое желудка. Неотложное рентгенологическое исследование больных с острым желудочно-кишечным кровотечением было впервые предложено в 1937 г, считалось, что отрицательные данные рентгенологического исследования при кровоточащих язвах обусловлены обследованием в поздние сроки, когда язва уже успевает зажить. Поэтому обследование больного осуществлялось во время кровотечения или вскоре после его остановки. Впервые в нашей стране рентгенологическое исследование пищеварительного тракта на высоте кровотечения применили П. В. Сосновский и Г. А. Густерин (1940).

Рентгенологическое исследование желудка больных, которые находятся в тяжелом состоянии, особенно с продолжающимся кровотечением, следует проводить в горизонтальном положении без применения пальпации. При удовлетворительном состоянии больного проводят дальнейшее его обследование в наклонном и вертикальном положениях с осторожной пальпацией и компрессией.

Для обнаружения источника кровотечения в неясных случаях используют целиако- и мезентерикографию. Показанием к этим методам исследования является кровотечение, источник которого не может быть установлен на основании эндоскопических и рентгенологических данных, а также подозрение на гемофилию, кровотечение из кишечника (сосудистая дисплазия и т. д.). О локализации кровотечения судят по окраске кишки при суперселективной артериографии. Катетеризацию сосудов используют также для проведения ангиотерапии после остановки кровотечения (адреналина гидрохлорид, вазопрессин). У тяжелобольных при противопоказаниях и высоком риске операции возможна эмболизация кровоточащего сосуда.
II Принципы лечения

Хирургическая тактика при остром желудочно-кишечном кровотечении до сих пор представляет сложную проблему. Используют два основных способа лечения: активная тактика — резекция на высоте кровотечения; выжидательная тактика, которая предусматривает остановку кровотечения консервативными средствами и операцию в межуточный период на 10-14-й день.
Операцию на высоте кровотечения производят только при неэффективности консервативных мероприятий в течение 6-8 ч.

С.С. Юдин (1955) подчеркивал: «При наличии достаточных данных, указывающих на язвенный характер начавшегося острого кровотечения, у лиц не слишком молодых и не чрезмерно старых лучше оперировать, чем выжидать. А если оперировать, то лучше всего сразу, то есть в первые сутки. Никакими трансфузиями крови не удается исправить то, что причиняет потеря времени.
Без переливаний крови не смогли бы выжить многие из оперированных и в ранние сроки, но одним возмещением потерянной крови часто невозможно уже спасти больных, ушедших за грани переносимого».

Finsterer (1935) считал, что больной с острым желудочно-кишечным кровотечением и язвенным анамнезом подлежит операции. При отсутствии язвенного анамнеза вначале следует применять консервативное лечение.
Кровотечение, которое не останавливается после лечения, а также повторное кровотечение являются показанием к операции. Наилучшим сроком для операции
Finsterer считал первые 48 ч. («золотые часы»).

Б. С. Розанов (1955) отмечал, что ни один хирург не может отрицать опасности оперативного вмешательства при язвенном кровотечении. Тем не менее максимальная опасность заключается не столько в самой операции, сколько в выжидании и длительности постгеморрагической анемии.

Мы являемся сторонниками активной лечебно-диагностической тактики.
Больного с острым желудочно-кишечным кровотечением необходимо госпитализировать в отделение интенсивной терапии, где проводятся мероприятия по выведению из состояния геморрагического шока. После улучшения состояния больного, стабилизации показателей гемодинамики производят эндоскопию. Она должна быть ранней, поскольку диагностика усложняется с увеличением продолжительности кровотечения и большинство эрозий, выявляемых в первые 24 ч, не удается обнаружить через 48 ч. Ранняя эндоскопия позволяет установить диагноз у 65 % больных, заподозрить причину кровотечения у 25 %. Причину кровотечения не удается установить у 5 % больных, еще у 5 % патологические изменения со стороны пищевода, желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки отсутствуют.

Эндоскопия является не только диагностической, но и лечебной процедурой. Различают два типа кровотечения: