Современные представления о болезни Альцгеймера
| Категория реферата: Рефераты по медицине
| Теги реферата: решебник 10 11 класс, сочинения по русскому языку
| Добавил(а) на сайт: Клецка.
1
Современныепредставления о болезни Альцгеймера
Болезнь Альцгеймера (синоним – деменция альцгеймеровского типа) представляет собой наиболеераспространенную форму первичных дегенеративных деменций позднего возраста, которая характеризуется постепенным малозаметным началом в пресенильном илистарческом возрасте, неуклонным прогрессированием расстройств памяти и высших корковых функций вплоть до тотального распада интеллекта и психическойдеятельности в целом, а также типичным набором нейропатологических признаков.
Этиология и патогенез
Несмотря на огромный объём накопленных в последниедесятилетия знаний о биологических основах болезни Альцгеймера, необходимо признать, что этиология подавляющего большинства случаев заболевания остаетсядо сих пор неизвестной. В свете развиваемой в настоящее время концепции клинико-генетической гетерогенности болезни вполне вероятно, что речь идет обэтиологически различных формах деменции альцгеймеровского типа, которые развиваются по общим или даже только по частично совпадающим патогенетическиммеханизмам, приводят к эквифинальным последствиям в виде общего стереотипа развития болезни, сходства клинической и нейроморфологической феноменологии.
Установлено, что болезнь Альцгеймера включает несколько генетически гетерогенных форм. На основе данных близнецового анализа, изученияхарактера наследования и результатов анализа генов, вовлеченнных в болезнь Альцгеймера (А.Roses и соавт., 1992; Е.И.Рогаев, 1999), определен вкладгенетических факторов в патогенез различных клинических форм заболевания. Для семейных форм с ранним началом болезни (условно до 65 лет, но чаще в возрасте40–55 лет) характерен аутосомно-доминантный характер наследования, при котором причиной развития болезни является мутация в единственном гене. Указанные формысоставляют лишь небольшую часть (до 10%) патологии, объединяемой в настоящее время под рубрикой болезни Альцгеймера. При более редких семейных формах споздним (после 65 лет) началом заболевания тип наследования определяется как олигогенный (с главной мутацией в одном или нескольких генах и модификационнымэффектом в других). По мнению специалистов (Е.И.Рогаев, 1999), так называемые спорадические случаи, к которым относится подавляющее большинство пациентов сболезнью Альцгеймера, также могут быть обусловлены мутациями или полиморфизмами в генах, однако патогенная экспрессия генетической аномалии у них находится подвлиянием других генов и/или средовых факторов.
Недавние исследования в области молекулярной генетикиболезни Альцгеймера привели к идентификации трех генов, ответственных за развитие семейных (т.е. наследственно-обусловленных) форм заболевания. На 21-йхромосоме локализован ген амилоидного предшественника (b-АРР); на 14-й – ген-пресенилин-1 (PSN-1) и на 1-й хромосоме – пресенилин-2(PSN-1).
Носители мутаций в гене АРР встречаются в 3–5% всех семей с пресенильным типом заболевания. Наследование в этих семьях происходит поаутосомно-доминантному типу. Мутации в гене PSN-1 оказались ответственны за 60–70% всех ранних (пресенильных) случаев семейной формы болезни Альцгеймера(Н.Н.Рязанская и соавт., 1999). Установлено, что мутации в гене PSN-2 более редки. Они обнаружены к настоящему времени только в итальянских семьях и всемьях поволжских немцев. Мутации в гене PSN-1 характеризуются полной пенетрантностью и обязательно проявляются в возрасте от 30 до 50 лет. Мутации вгене PSN-2 характеризуются неполной пенетрантностью, они вовлечены в развитие более редких как ранних, так и поздних семейных форм болезни Альцгеймера.
Роль мутаций или полиморфизмов в пресенилинах в развитии спорадических случаев поздней болезни Альцгеймера (т.е. сенильной деменцииальцгеймеровского типа) пока остается невыясненной.
Параметры, применяемые в дифференциации основных клинических форм болезниАльцгеймера
Пресенильный тип болезни
Альцгеймера (синоним:
пресенильная деменция
альцгеймеровского типа)
Сенильный тип болезни
Альцгеймера (синоним: сенильная деменция альцгеймеровского типа)
Начало преимущественно
в пресенильном возрасте
Медленное развитие болезни
на инициальном этапе и быстрое прогрессирование на этапе
клинически выраженной деменции
Появление корковых дисфункций уже на ранних этапах болезни
Множественное тяжелое
поражение высших корковых функций на этапе тяжелой
деменции, вплоть
до "неврологизации" расстройств
Длительная сохранность реакции пациента на болезнь и основных его личностных особенностей
Относительно гомогенная
клиническая картина
на развернутом этапе деменции (афато-апракто-агностическая деменция)
Начало преимущественно
в старческом возрасте
Менее прогредиентное развитие болезни на всех этапах
ее течения, за исключением
конечного
Нарушение высших корковых функций на этапе далеко
зашедшей деменции
Общее ухудшение высших
корковых функций, которое редко достигает степени явных очаговых расстройств
Выраженные изменения личности и утрата критики к болезни уже
на ранних ее этапах
Гетерогенная клиническая
картина (различные клинические формы) деменции
Функции генных мутаций и их роль в пусковых механизмах болезни еще недостаточно ясны. Обнаружено, чтонекоторые мутации в гене белка-предшественника b-амилоида
(b-АРР) ответственны за увеличение продукции b-амилоида,изкоторого формируются так называемые сенильные или амилоидные бляшки, представляющие собой один из двух главных нейроморфологических феноменовзаболевания. Полагают, что отложения b-амилоида в виде агрегированных скоплений (сенильных бляшек) в экстрацеллюлярных пространствах коры головного мозгаобладают нейротоксичностью и ответственны за развитие дегенеративных изменений в близлежащих нейронах.
Сам по себе b-амилоид представляет собой продукт физиологического протеолитического разрушения высокомолекулярного белка b-АРР.Однако лишь вызванная мутациями в гене b-АРР гиперпродукция b-амилоида или удлинение его молекулы за счет присоединения двух дополнительных аминокислотприводит к патологическому процессу усиленного образования амилоидных бляшек, поскольку удлиненные пептиды агрегируют значительно чаще, чем более короткие ихформы.
Идентифицированный недавно e4-изоморфный вариант гена аполипопротеина Е (АроЕ) признан в настоящее время главным генетическимфактором риска подверженности поздней болезни Альцгеймера.
АроЕ – белок с множественными функциями, которыйэкспрессируется в головном мозге, но не в нейронах, а в глиальных клетках. АроЕ участвует в процессах регенерации при повреждениях центральной нервной системы.Получены доказательства участия АроЕ в компенсаторном холинергическом синаптогенезе (J.Porier и соавт., 1993). Показана взаимосвязь генотипа АроЕ ихолинергического дефицита при болезни Альцгеймера: снижение активности ацетилхолинтрансферазы в гиппокампе и височной коре обратно пропорциональночислу копий аллеля e4 гена АроЕ (J.Porier и соавт., 1998).
Непосредственные молекулярные механизмы, взаимодействующие спродуктами пресенилинов, АРР или АроЕ, еще ждут исследования на адекватных клеточных моделях или моделях трансгенных животных. Тем не менее несомненно,что все открытые генетические аномалии так или иначе влияют на процессы, связанные с нарушениями в амилоидных превращениях, которые приводят кобразованию нейротоксических амилоидных бляшек.
Признание найденных генетических мутаций этиологическимифакторами, по крайней мере части случаев болезни Альцгеймера, основано на предположении о том, что аномальный процесс амилоидогенеза является ключевымпатогенетическим звеном заболевания. В соответствии с этой гипотезой аномальный амилоидогенез предшествует нейрофибриллярным изменениям, выступая в качествепричины нейрональной дисфункции и последующей гибели нейронов.
Однако морфометрическое изучение биопсийного и аутопсийногоматериала показало, что тяжесть деменции альцгеймеровского типа, отражающая прогрессирование заболевания, в большей мере коррелирует не с количествомсенильных (амилоидных) бляшек, а с плотностью нейрофибриллярных клубков и утратой синапсов (E.Masliah и соавт., 1994; E.Masliah, 1995).
По мнению H.Braak и Е.Braak (1996), возможно, патогенетически более значимым процессом, вызывающим гибель нейронов и развитие деменции,является не аномальный амилоидогенез, а накопление гиперфосфорилированного нерастворимого тау-протеина, который составляет основу парноскрученныхфиламент, образующих нейрофибриллярные клубки. Доказательством справедливости этой гипотезы служат данные об иерархическом распространении нейрофибриллярнойпатологии, соответствующей последовательным переходам в развитии болезни от инициальных доклинических симптомов к мягкой и далее к умеренной и тяжелойдеменции (H.Braak, E.Braak, 1991, 1996; L.Berg и соавт., 1993).
Другим нейроморфологическим феноменом, который обнаруживаетпараллелизм с прогрессированием когнитивного снижения, является уменьшение числа синапсов в лобной и височной коре и в гиппокампе (R.Terry, 1994). Былоизучено, каким образом утрата синапсов в различных морфофункциональных структурах мозга коррелирует с клиническими проявлениями заболевания. Наосновании результатов такого анализа высказано предположение, что развитие деменции при болезни Альцгеймера прямо связано с утратой синаптическихконтактов в специфических корковых и подкорковых областях мозга (E.Masliah, R.Terry, 1993).
Выполненные к настоящему времени многочисленные нейрогистологические и нейрохимические исследования аутопсийного мозга больныхс деменцией альцгеймеровского типа позволили установить несколько каскадов биологических событий, происходящих на клеточном уровне, которыепредположительно вовлечены в патогенез заболевания: нарушение процессов фосфорилирования белков, изменения в метаболизме глюкозы и активация процессовперекисного окисления липидов. Высказано предположение, что каждый из таких каскадов патологических событий или их совокупность могут в конечном итогеприводить к описанным выше структурным изменениям, которые лежат в основе нейрональной дегенерации и сопровождаются развитием деменции.
Предположение о возможной каузальной роли самого фактора старения в развитии первичного нейродегенеративного процесса, приводящего кнейрональной гибели, а на клиническом уровне – к развитию деменции, хорошо согласуется с установленными в эпидемиологических исследованиях данными обэкспоненциальной зависимости частоты сенильной деменции альцгеймеровского типа от возраста. Помимо связанных со старением нарушений церебрального метаболизмаглюкозы, на фоне старения происходит усиление свободнорадикальных процессов, что вносит свой вклад в цепочку патологических событий, характерных длянейрональной патологии при болезни Альцгеймера.
Показано, что при старении ослабляется контроль надсвободнорадикальными процессами, в частности из-за недостаточности a-токоферола или экзогенного повреждения природных антиоксидантных систем в организме.Результатом этих изменений является активация процессов перекисного окисления липидов, что способствует накоплению в организме свободных радикалов – молекул,которые в свою очередь могут вызывать необратимые повреждения как на уровне клетки, так и в организме в целом. В частности, активация процессов перекисногоокисления липидов приводит к изменению структурной организации мембран (фосфолипидного состава, микровязкости и йонной проницаемости), нарушениюфункций мембраносвязаных ферментов и рецепторов, повреждению митохондриальных белков и вследствие этого – к клеточному энергетическому дефициту.
При нормальном старении все эти параметры нерезко ухудшаются по мере увеличения возраста, но в неблагоприятных условиях, например пристрессе или церебральной ишемии, темп возрастного снижения интенсивности метаболизма глюкозы и нарушения энергетического обмена в мозге резко увеличивается.
В этом смысле само по себе старение может выступать не только в роли фактора риска, а, возможно, даже и в роли единственногоэтиопатогенетического механизма в развитии большинства поздних форм болезни Альцгеймера, т.е. сенильной деменции альцгеймеровского типа.
Диагностика и классификация
В соответствии с диагностическими рекомендациями,разработанными международными экспертными группами, в том числе NINCDS-ADRDA (G.D.McKhan и соавт., 1984), DSM-IV (APA, 1994), CERAD (M.Gearing и соавт., 1995), иутвержденной ВОЗ Международной классификацией болезни 10-го пересмотра прижизненный диагноз болезни Альцгеймера основан на присутствии следующих облигатныхпризнаков:
1. Наличие синдрома деменции.
2. Развитие множественного дефицита познавательных функций,который определяется сочетанием расстройств памяти с ухудшением запоминания новой и/или воспроизведения ранее усвоенной информации и присутствием признаковпо крайней мере одного из следующих когнитивных нарушений: афазии (нарушение речевой функции), апраксии (нарушение способности к выполнению двигательнойактивности, несмотря на ненарушенные моторные функции); агнозии (невозможность распознавать или идентифицировать объекты, несмотря на сохранное сенсорноевосприятие); нарушений собственно интеллектуальной деятельности, т.е. планирования и программирования деятельности, абстрагирования, установленияпричинно-следственных связей и др.
3. Нарушения как памяти, так и когнитивных функций должныбыть выражены настолько, чтобы вызывать снижение социальной или профессиональной адаптации больного по сравнению с ее прежним уровнем.
4. Течение характеризуется постепенным малозаметным началом и неуклонным прогрессированием нарушений когнитивных функций.
5. Отсутствуют данные клинического или специальных параклинических исследований, которые могли бы указать на то, что расстройствапамяти и когнитивных функций обусловлены каким-либо другим заболеванием или повреждением центральной нервной системы (например, церебрально-сосудистымзаболеванием, болезнью Паркинсона или Пика, хореей Гентингтона, субдуральной гематомой, гидроцефалией и др.), системным заболеванием, о котором известно,что оно может вызывать синдром деменции (например, гипотиреоидизм, недостаточность витамина В12 или фолиевой кислоты, гиперкальциемия,нейросифилис, ВИЧ-инфекция, тяжелая органная недостаточность и др.) или состоянием интоксикации (в том числе медикаментозной).
6. Признаки перечисленных когнитивных нарушений должны выявляться вне состояний помрачения сознания.
7. Анамнестические сведения и данные клинического исследования исключают связь выявляемых расстройств когнитивных функций скаким-либо другим психическим заболеванием (например, с депрессией, шизофренией, умственной отсталостью и др.).
Применение перечисленных диагностических критериев позволило повысить точность клинической диагностики болезни Альцгеймера до90–95% (K.A.Jellinger, C.Bancher,1994), однако достоверное подтверждение диагноза возможно только с помощью данных нейроморфологического, как правило,посмертного, исследования головного мозга.
Нейроморфология болезни Альцгеймера, к настоящему временидетально изученная, характеризуется рядом типичных признаков, к числу которых относятся следующие: атрофия вещества головного мозга, утрата нейронов исинапсов, грануловакуолярная дегенерация, глиоз, сенильные (нейритические) бляшки и нейрофибриллярные клубки, а также амилоидная ангиопатия. Однако толькодва из них – сенильные бляшки и нейрофибриллярные клубки – рассматриваются как ключевые нейроморфологические феномены заболевания и имеют диагностическоезначение.
Современная классификация болезни Альцгеймера основана на возрастном принципе. В соответствии с МКБ 10 (1992) выделяются две ее формы: 1)болезнь Альцгеймера с ранним, т.е. до 65 лет, началом (синонимы: тип 2 болезни Альцгеймера, пресенильная деменция альцгеймеровского типа). Эта формасоответствует классической болезни Альцгеймера и в литературе иногда обозначается как "чистая" (pure) болезнь Альцгеймера; 2) болезньАльцгеймера с поздним, т.е. после 65 лет, началом (синонимы: тип 1 болезни Альцгеймера, сенильная деменция альцгеймеровского типа).
Предусмотрено, кроме того, выделение атипичной болезни Альцгеймера или деменции смешанного типа, т.е. сочетание проявлений,характерных для болезни Альцгеймера и сосудистой деменции.
По существу тот же хронологический принцип заложен и в широкопринятом в настоящее время за рубежом Американском диагностическом и статистическом руководстве 4-го пересмотра – DSM IV (АРА,1994), где рубрика "болезньАльцгеймера" именуется деменцией альцгеймеровского типа.
Приведенная классификационная схема, основанная в основном наформально возрастном и отчасти феноменологическом критерии, несомненно, отличается простотой и удобством для использования в практической медицине.Однако она вряд ли может считаться удовлетворительной с точки зрения этиологически и (или) патогенетически ориентированного подхода.
В этом отношении более адекватной представляется классификация шведских исследователей (C.G.Gottfries, 1993), предусматривающаявыделение патогенетически различных форм болезни: семейной, т.е. наследственно-обусловленной формы пресенильной болезни Альцгеймера; сенильнойдеменции альцгеймеровского типа; атипичной болезни Альцгеймера с преобладающей лобно-долевой дегенерацией и деменции альцгеймеровского типа у больных ссиндромом Дауна. Выделение двух наиболее распространенных типов, т.е. пресенильной болезни Альцгеймера и сенильной деменции альцгеймеровского типа, вэтой классификации основано не только на различиях в возрасте начала болезни, но и на характерных для каждой из указанных форм особенностях клиническойкартины и течения, а также на неоднородной психопатологической структуре синдрома деменции. Описываемые шведскими авторами клинические различия между этимиформами совпадают с разработанным в отечественной геронтопсихиатрии дифференциальными признаками для разграничения собственно болезни Альцгеймера,т.е. пресенильного типа заболевания, и сенильной деменции альцгеймеровского типа (Э.Я.Штернберг, 1977; С.И.Гаврилова и соавт., 1992), которые приводятся втаблице.
Чрезвычайно важно как в клинической практике, так и для исследовательских целей адекватно и единообразно оценивать заболевание взависимости от стадии его развития, что в случае деменции альцгеймеровского типа равноценно по существу тяжести деменции. Наиболее адекватной в этомотношении нам представляется шкала, разработанная американскими исследователями (С.Р.Hughes и соавт., 1982) – Clinical Dementia Rating (CDR), позднееусовершенствованная L.Berg (1984, 1988). В этой шкале предусматривается выделение четырех последовательных стадий развития болезни Альцгеймера – отстадии сомнительной деменции (CDR-0,5) через стадию мягкой (CDR-1) и умеренной (CDR-2) до тяжелой (CDR-3) деменции. При этом нулевая оценка соответствуетотсутствию когнитивных нарушений или изменений в уровне социальной и профессиональной деятельности. Описываемая шкала основана на оценкефункциональных возможностей пациентов на каждом из последовательных этапов деменции и в целом соответствует принятому в отечественной геронтопсихиатриивыделению этапов развития деменции альцгеймеровского типа (Я.Б.Калын, 1990; Н.Д.Селезнева, 1990).
Параклинические исследования
Нейропсихологическое исследование
Применение специально разработанного комплекса нейропсихологических методик (Н.К.Корсакова и соавт., 1992) позволяетсущественно расширить возможности выявления и оценки высших корковых функций, памяти и мыслительной деятельности пациента уже на относительно ранних этапахзаболевания, вызывающих нередко серьезные диагностические трудности в отграничении проявлений деменции альцгеймеровского типа от возрастноговидоизменения мнестико-интеллектуальных функций или от иных форм церебральной патологии. Структурные особенности нейропсихологического синдрома нарушениявысших психических функций как при болезни Альцгеймера, так и при сенильной деменции альцгеймеровского типа особенно отчетливо выступают на этапе умеренновыраженного слабоумия, когда завершается формирование психопатологического синдрома амнестической деменции с корковыми очаговыми расстройствами.
Для нейропсихологического обследования больных, страдающих деменцией альцгеймеровского типа, применяется традиционная схема, разработаннаяшколой А.Р. Лурии, но специально адаптированная для таких больных (И.Ф.Рощина, Г.А.Жариков, 1998). Эта методика позволяет выявить и количественно оценитьнарушения памяти, интеллектуальных операций и различных корковых функций: речи, праксиса, зрительного гнозиса, оптико-пространственной деятельности, а такжеписьма, чтения, счета и др.
Методика анализа данных нейропсихологического исследованияоснована на концепции А.Р. Лурии (1973) о системной динамической локализации высших психических функций и участии трех основных блоков мозга в ихиерархической организации.
У всех больных с деменцией альцгеймеровского типа структуранейропсихологического синдрома характеризуется сочетанием нарушений операциональных и регуляторных факторов, которые по мере утяжеления деменциинарастают. Однако были установлены и определенные различия между группами больных с собственно болезнью Альцгеймера и сенильной деменциейальцгеймеровского типа. Эти различия определяются разной представленностью в структуре синдрома дефектов операциональных и различных регуляторных факторов,а также разной последовательностью вовлечения в патологический процесс различных морфофункциональных зон мозга (Н.К.Корсакова и соавт., 1991).
У больных с собственно болезнью Альцгеймера на этапе умеренной деменции в структуре нейропсихологического синдрома представлены восновном нарушения операциональных составляющих психической деятельности (оптико-пространственных функций, номинативной функции речи, кинестетической икинетической организации движений, зрительного гнозиса, письма и чтения), которые обеспечиваются вторым блоком мозга, а также снижение энергетическогообеспечения деятельности и ее нейродинамических параметров, обеспечиваемые первым блоком мозга.
При сенильной деменции альцгеймеровского типа на первый план выступают дефекты в функционировании третьего блока мозга: нарушениепрограммирования, произвольной регуляции деятельности и контроля за ее протеканием, а также (в меньшей степени) снижение активационного обеспечениядеятельности и ее динамических параметров (первый блок) при относительной сохранности операциональных составляющих (второй блок мозга).
Указанная последовательность свидетельствует о том, что по мере прогрессирования деменции при болезни Альцгеймера в патологический процессвовлекаются сначала теменные, теменно-затылочные и височные отделы мозга с последующим распространением его на префронтальные и премоторные зоны. Присенильной деменции вовлечение структур мозга в болезненный процесс происходит в направлении от передних к задним отделам мозга.
На этапе начальной (мягкой) деменции нейропсихологический синдром нарушения высших психических функций еще не получает своейзавершенности.Однако и на этом раннем этапе развития деменции альцгеймеровского типа выявляются существенные различия в структуре нейропсихологическогосиндрома нарушения высших психических функций, помогающие в дифференциации ее основных клинических форм (см. статью Г.А.Жарикова и И.Ф.Рощиной в этом женомере).
Нейроинтраскопические исследования
Наиболее широко используются для диагностики деменцийметоды CT и MRI. Эти методы являются обязательными диагностическими методами при обследовании больных, страдающих деменцией, прежде всего потому, что этоисследование дает возможность идентифицировать иные заболевания или повреждения головного мозга, которые могут быть ответственны за развитие когнитивныхнарушений.
Диагностическими СТ-маркерами, подтверждающими диагноз деменции альцгеймеровского типа, являются признаки суммарной и региональнойатрофии вещества головного мозга, т.е. уменьшения объема вещества головного мозга, о наличии которого судят по индексам, оценивающим степень расширениясубарахноидальных пространств и желудочковой системы по отношению к объему мозговой ткани соответствующих долей мозга (объемные индексы), а также по величинелинейных желудочковых индексов (передних рогов, центральных отделов, задних рогов и третьего желудочка).
Изучение прижизненных структурных изменений в головном мозге больных с деменцией альцгеймеровского типа на разных этапах течения болезни и всравнении с контрольными группами у лиц того же возраста без когнитивных нарушений позволило определить ряд компьютерно-томографических признаков,которые с достаточной степенью достоверности дифференцируют больных и здоровых лиц соответствующего возраста (И.В.Колыхалов и соавт., 1993).
В частности, установлено, что при пресенильном типе болезни Альцгеймера выраженность региональной корковой и центральной атрофии (впроекциях височных, лобных и теменных долей), а также увеличение линейных размеров желудочков достоверно превышают аналогичные показатели здоровых лицтого же возраста.
Ценность компьютерно-томографических данных для диагностической оценки больных сенильной деменцией неоднородна. При умеренновыраженной сенильной деменции величина показателей, оценивающих выраженность центральной атрофии, статистически достоверно отличается от таковых у группывозрастного контроля по всем указанным выше параметрам, за исключением объемных вентрикулодолевых индексов. Показатели, оценивающие степень корковой атрофии,имеют достоверное отличие от соответствующей возрастной нормы только для проекции медиобазальных отделов височных долей.
При сенильной деменции была установлена достоверно большая частота и выраженность поражения белого вещества головного мозга вперивентрикулярной зоне и области семиовальных центров (лейкоараиозис) по сравнению с группой больных, страдающих пресенильной болезнью Альцгеймера.
В зарубежной литературе (S.Fontain, A.Nordberg, 1996) приводится ряд линейных параметров СТ/MRI, которые также имеют диагностическуюзначимость для отграничения болезни Альцгеймера от возрастных изменений: 1) увеличенное по сравнению с возрастной нормой межкрючковое (interuncal) расстояние;2) расширение перигиппокампальных щелей; 3) уменьшение объема гиппокампа. Последний признается одним из ранних диагностических признаков.
Указывают также на диагностическую значимость методов, позволяющих получить функциональные характеристики мозговых структур. Срединаиболее значимых параметров приводят следующие: 1) билатеральное уменьшение кровотока в височно-теменных отделах коры, по данным SPECT; 2) атрофия височныхдолей и уменьшение кровотока в височно-теменных отделах коры, по данным CT и SPECT.
Нейрофизиологические исследования
Нейрофизиологические исследования занимают относительноменее значимое место среди неинвазивных методов диагностической оценки больных деменциями альцгеймеровского типа.
Электроэнцефалографическое (ЭЭГ) исследование: патологические ЭЭГ-изменения при деменциях альцгеймеровского типа отмечаются убольшинства больных. Наиболее типичны: нарастание медленно-волновой активности (преимущественно ее q-диапазона, чаще низкой или средней амплитуды) иD-активности, а также редукция a-ритма в виде снижения его амплитуды и сглаженности региональных различий по сравнению с возрастной нормой.Выраженность b-активности, как правило, была снижена. Довольно часто (у трети больных) наблюдаются генерализованные билатерально-синхронные q- и D-волны,превышающие по амплитуде основную активность (Н.В.Пономарева и соавт., 1991).
Диагностическая ценность указанных выше ЭЭГ-измененийнеоднозначна. По мнению большинства специалистов, наибольшей диагностической информативностью обладает такой признак, как нарастание медленно-волновойактивности, степень его диагностической значимости колеблется от 68 до 91%.
ЭЭГ-картирование – метод компьютерного анализа иотображения пространственной организации электрической активности головного мозга (топографическое ЭЭГ-картирование).
Применение ЭЭГ-картирования при проспективном исследовании когорты больных с деменциями альцгеймеровского типа показало, что значительноеусиление медленно-волновой и особенно D-активности является тем ЭЭГ-параметром, который надежно коррелирует с диагнозом деменции альцгеймеровского типа(А.Ф.Изнак и соавт., 1991, 1999). При сравнении групп больных с болезнью Альцгеймера и сенильной деменцией альцгеймеровского типа с идентичной тяжестьюсиндрома деменции были установлены различная топография спектральной ЭЭГ-мощности и различные тенденции ее динамики по мере утяжеления синдромадеменции.
В частности, при болезни Альцгеймера на этапе умеренно выраженной деменции установлено резкое снижение спектральной мощности вa-диапазоне с наибольшим подавлением высокочастотных компонентов a-ритма. В q-частотном диапазоне отмечается заметное диффузное усиление мощности (посравнению с возрастной нормой) во всех отделах мозга с пиком в центральных отведениях. Растет и спектральная мощность в D-частотном диапазоне, пик еемощности приходится на лобно-центральные области. На стадии тяжелой деменции наблюдается полное выпадение высоко- и среднечастотных компонентовa-активности. Мощность в q- и D-частотном диапазоне, напротив, увеличивается, сопровождаясь генерализацией из центральных областей в теменные и лобныеотделы.
В группе больных сенильной деменцией (на стадии умеренного слабоумия) отмечается подавление a-ритма в затылочной области, фокус егоспектральной мощности (особенно низкочастотного компонента) смещается в теменно-центральные области. Кроме того, происходит смещение максимальноймощности в q- и D-частотном диапазоне в центральные и теменные области. По мере утяжеления деменции D-активность генерализуется, а ее фокус сдвигается излобных в теменно-затылочные области. В a-частотном диапазоне наблюдается перераспределение мощности с более высокочастотных на менее высокочастотныекомпоненты при относительной сохранности последних даже на этапе тяжелой деменции.
Список используемой литературы
1. Гаврилова С.И. Психические расстройства в населении пожилого и старческоговозраста (клинико-статистическое и клинико-эпидемиологическое исследование)//Дисс. ...докт. мед. наук. М., 1984; 403.
2. Калын Я.Б. Клиника инициальных проявлений и особенности последующего течения сенильной деменции//Дис. ...канд. мед. наук. М., 1990; 220.
3. Лурия А.Р. Основы нейропсихологии. М., Изд-во МГУ 1973; 374.
4. Международная классификация болезней, 10-й пересмотр (МКБ-10). Пер. под ред.Нуллера Ю.Л. и Циркина С.Ю. СПб. 1994; 303.
5. Рощина И.Ф. Структура и динамика нейропсихологического синдрома присенильной деменции. Дис. ...канд. психол. наук. М., 1993; 220.
6. Селезнева Н.Д. Сравнительно-возрастные особенности клиники и течения болезниАльцгеймера//Дисс. …канд. мед. наук. М, 1990; 213.
7. Штернберг Э.Я. Клиника деменций пресенильного возраста. М.: Медицина, 1967;247.
8. Braak H., Braak E. The human enthorinal cortex: normal morphology and lamina-specific pathology in various diseases.//Neurosci Res 1991; 15: 6–31.
9. McKhann G., Drachman D., Folstein M., et al. Clinical diagnosis of Alzheimer`s disease: report of the NINCDS-ADRDA Work Group under the auspicesof Department of Health and Human Services Task Force on Alzheimer`s disease//Neurology 1984; 146: 939–44.
Скачали данный реферат: Афанасьев, Kolenko, Некрасов, Jaickij, Селифан, Bendlin.
Последние просмотренные рефераты на тему: реферат планирование, диплом шаблон, здоровый образ жизни реферат, персонал реферат.
1
Болезнь Альцгеймера (синоним – деменция альцгеймеровского типа) представляет собой наиболеераспространенную форму первичных дегенеративных деменций позднего возраста, которая характеризуется постепенным малозаметным началом в пресенильном илистарческом возрасте, неуклонным прогрессированием расстройств памяти и высших корковых функций вплоть до тотального распада интеллекта и психическойдеятельности в целом, а также типичным набором нейропатологических признаков.
Этиология и патогенез
Несмотря на огромный объём накопленных в последниедесятилетия знаний о биологических основах болезни Альцгеймера, необходимо признать, что этиология подавляющего большинства случаев заболевания остаетсядо сих пор неизвестной. В свете развиваемой в настоящее время концепции клинико-генетической гетерогенности болезни вполне вероятно, что речь идет обэтиологически различных формах деменции альцгеймеровского типа, которые развиваются по общим или даже только по частично совпадающим патогенетическиммеханизмам, приводят к эквифинальным последствиям в виде общего стереотипа развития болезни, сходства клинической и нейроморфологической феноменологии.
Установлено, что болезнь Альцгеймера включает несколько генетически гетерогенных форм. На основе данных близнецового анализа, изученияхарактера наследования и результатов анализа генов, вовлеченнных в болезнь Альцгеймера (А.Roses и соавт., 1992; Е.И.Рогаев, 1999), определен вкладгенетических факторов в патогенез различных клинических форм заболевания. Для семейных форм с ранним началом болезни (условно до 65 лет, но чаще в возрасте40–55 лет) характерен аутосомно-доминантный характер наследования, при котором причиной развития болезни является мутация в единственном гене. Указанные формысоставляют лишь небольшую часть (до 10%) патологии, объединяемой в настоящее время под рубрикой болезни Альцгеймера. При более редких семейных формах споздним (после 65 лет) началом заболевания тип наследования определяется как олигогенный (с главной мутацией в одном или нескольких генах и модификационнымэффектом в других). По мнению специалистов (Е.И.Рогаев, 1999), так называемые спорадические случаи, к которым относится подавляющее большинство пациентов сболезнью Альцгеймера, также могут быть обусловлены мутациями или полиморфизмами в генах, однако патогенная экспрессия генетической аномалии у них находится подвлиянием других генов и/или средовых факторов.
Недавние исследования в области молекулярной генетикиболезни Альцгеймера привели к идентификации трех генов, ответственных за развитие семейных (т.е. наследственно-обусловленных) форм заболевания. На 21-йхромосоме локализован ген амилоидного предшественника (b-АРР); на 14-й – ген-пресенилин-1 (PSN-1) и на 1-й хромосоме – пресенилин-2(PSN-1).
Носители мутаций в гене АРР встречаются в 3–5% всех семей с пресенильным типом заболевания. Наследование в этих семьях происходит поаутосомно-доминантному типу. Мутации в гене PSN-1 оказались ответственны за 60–70% всех ранних (пресенильных) случаев семейной формы болезни Альцгеймера(Н.Н.Рязанская и соавт., 1999). Установлено, что мутации в гене PSN-2 более редки. Они обнаружены к настоящему времени только в итальянских семьях и всемьях поволжских немцев. Мутации в гене PSN-1 характеризуются полной пенетрантностью и обязательно проявляются в возрасте от 30 до 50 лет. Мутации вгене PSN-2 характеризуются неполной пенетрантностью, они вовлечены в развитие более редких как ранних, так и поздних семейных форм болезни Альцгеймера.
Роль мутаций или полиморфизмов в пресенилинах в развитии спорадических случаев поздней болезни Альцгеймера (т.е. сенильной деменцииальцгеймеровского типа) пока остается невыясненной.
Параметры, применяемые в дифференциации основных клинических форм болезниАльцгеймера
Пресенильный тип болезни
Альцгеймера (синоним:
пресенильная деменция
альцгеймеровского типа)
Сенильный тип болезни
Альцгеймера (синоним: сенильная деменция альцгеймеровского типа)
Начало преимущественно
в пресенильном возрасте
Медленное развитие болезни
на инициальном этапе и быстрое прогрессирование на этапе
клинически выраженной деменции
Появление корковых дисфункций уже на ранних этапах болезни
Множественное тяжелое
поражение высших корковых функций на этапе тяжелой
деменции, вплоть
до "неврологизации" расстройств
Длительная сохранность реакции пациента на болезнь и основных его личностных особенностей
Относительно гомогенная
клиническая картина
на развернутом этапе деменции (афато-апракто-агностическая деменция)
Начало преимущественно
в старческом возрасте
Менее прогредиентное развитие болезни на всех этапах
ее течения, за исключением
конечного
Нарушение высших корковых функций на этапе далеко
зашедшей деменции
Общее ухудшение высших
корковых функций, которое редко достигает степени явных очаговых расстройств
Выраженные изменения личности и утрата критики к болезни уже
на ранних ее этапах
Гетерогенная клиническая
картина (различные клинические формы) деменции
Функции генных мутаций и их роль в пусковых механизмах болезни еще недостаточно ясны. Обнаружено, чтонекоторые мутации в гене белка-предшественника b-амилоида
(b-АРР) ответственны за увеличение продукции b-амилоида,изкоторого формируются так называемые сенильные или амилоидные бляшки, представляющие собой один из двух главных нейроморфологических феноменовзаболевания. Полагают, что отложения b-амилоида в виде агрегированных скоплений (сенильных бляшек) в экстрацеллюлярных пространствах коры головного мозгаобладают нейротоксичностью и ответственны за развитие дегенеративных изменений в близлежащих нейронах.
Сам по себе b-амилоид представляет собой продукт физиологического протеолитического разрушения высокомолекулярного белка b-АРР.Однако лишь вызванная мутациями в гене b-АРР гиперпродукция b-амилоида или удлинение его молекулы за счет присоединения двух дополнительных аминокислотприводит к патологическому процессу усиленного образования амилоидных бляшек, поскольку удлиненные пептиды агрегируют значительно чаще, чем более короткие ихформы.
Идентифицированный недавно e4-изоморфный вариант гена аполипопротеина Е (АроЕ) признан в настоящее время главным генетическимфактором риска подверженности поздней болезни Альцгеймера.
АроЕ – белок с множественными функциями, которыйэкспрессируется в головном мозге, но не в нейронах, а в глиальных клетках. АроЕ участвует в процессах регенерации при повреждениях центральной нервной системы.Получены доказательства участия АроЕ в компенсаторном холинергическом синаптогенезе (J.Porier и соавт., 1993). Показана взаимосвязь генотипа АроЕ ихолинергического дефицита при болезни Альцгеймера: снижение активности ацетилхолинтрансферазы в гиппокампе и височной коре обратно пропорциональночислу копий аллеля e4 гена АроЕ (J.Porier и соавт., 1998).
Непосредственные молекулярные механизмы, взаимодействующие спродуктами пресенилинов, АРР или АроЕ, еще ждут исследования на адекватных клеточных моделях или моделях трансгенных животных. Тем не менее несомненно,что все открытые генетические аномалии так или иначе влияют на процессы, связанные с нарушениями в амилоидных превращениях, которые приводят кобразованию нейротоксических амилоидных бляшек.
Признание найденных генетических мутаций этиологическимифакторами, по крайней мере части случаев болезни Альцгеймера, основано на предположении о том, что аномальный процесс амилоидогенеза является ключевымпатогенетическим звеном заболевания. В соответствии с этой гипотезой аномальный амилоидогенез предшествует нейрофибриллярным изменениям, выступая в качествепричины нейрональной дисфункции и последующей гибели нейронов.
Однако морфометрическое изучение биопсийного и аутопсийногоматериала показало, что тяжесть деменции альцгеймеровского типа, отражающая прогрессирование заболевания, в большей мере коррелирует не с количествомсенильных (амилоидных) бляшек, а с плотностью нейрофибриллярных клубков и утратой синапсов (E.Masliah и соавт., 1994; E.Masliah, 1995).
По мнению H.Braak и Е.Braak (1996), возможно, патогенетически более значимым процессом, вызывающим гибель нейронов и развитие деменции,является не аномальный амилоидогенез, а накопление гиперфосфорилированного нерастворимого тау-протеина, который составляет основу парноскрученныхфиламент, образующих нейрофибриллярные клубки. Доказательством справедливости этой гипотезы служат данные об иерархическом распространении нейрофибриллярнойпатологии, соответствующей последовательным переходам в развитии болезни от инициальных доклинических симптомов к мягкой и далее к умеренной и тяжелойдеменции (H.Braak, E.Braak, 1991, 1996; L.Berg и соавт., 1993).
Другим нейроморфологическим феноменом, который обнаруживаетпараллелизм с прогрессированием когнитивного снижения, является уменьшение числа синапсов в лобной и височной коре и в гиппокампе (R.Terry, 1994). Былоизучено, каким образом утрата синапсов в различных морфофункциональных структурах мозга коррелирует с клиническими проявлениями заболевания. Наосновании результатов такого анализа высказано предположение, что развитие деменции при болезни Альцгеймера прямо связано с утратой синаптическихконтактов в специфических корковых и подкорковых областях мозга (E.Masliah, R.Terry, 1993).
Выполненные к настоящему времени многочисленные нейрогистологические и нейрохимические исследования аутопсийного мозга больныхс деменцией альцгеймеровского типа позволили установить несколько каскадов биологических событий, происходящих на клеточном уровне, которыепредположительно вовлечены в патогенез заболевания: нарушение процессов фосфорилирования белков, изменения в метаболизме глюкозы и активация процессовперекисного окисления липидов. Высказано предположение, что каждый из таких каскадов патологических событий или их совокупность могут в конечном итогеприводить к описанным выше структурным изменениям, которые лежат в основе нейрональной дегенерации и сопровождаются развитием деменции.
Предположение о возможной каузальной роли самого фактора старения в развитии первичного нейродегенеративного процесса, приводящего кнейрональной гибели, а на клиническом уровне – к развитию деменции, хорошо согласуется с установленными в эпидемиологических исследованиях данными обэкспоненциальной зависимости частоты сенильной деменции альцгеймеровского типа от возраста. Помимо связанных со старением нарушений церебрального метаболизмаглюкозы, на фоне старения происходит усиление свободнорадикальных процессов, что вносит свой вклад в цепочку патологических событий, характерных длянейрональной патологии при болезни Альцгеймера.
Показано, что при старении ослабляется контроль надсвободнорадикальными процессами, в частности из-за недостаточности a-токоферола или экзогенного повреждения природных антиоксидантных систем в организме.Результатом этих изменений является активация процессов перекисного окисления липидов, что способствует накоплению в организме свободных радикалов – молекул,которые в свою очередь могут вызывать необратимые повреждения как на уровне клетки, так и в организме в целом. В частности, активация процессов перекисногоокисления липидов приводит к изменению структурной организации мембран (фосфолипидного состава, микровязкости и йонной проницаемости), нарушениюфункций мембраносвязаных ферментов и рецепторов, повреждению митохондриальных белков и вследствие этого – к клеточному энергетическому дефициту.
При нормальном старении все эти параметры нерезко ухудшаются по мере увеличения возраста, но в неблагоприятных условиях, например пристрессе или церебральной ишемии, темп возрастного снижения интенсивности метаболизма глюкозы и нарушения энергетического обмена в мозге резко увеличивается.
В этом смысле само по себе старение может выступать не только в роли фактора риска, а, возможно, даже и в роли единственногоэтиопатогенетического механизма в развитии большинства поздних форм болезни Альцгеймера, т.е. сенильной деменции альцгеймеровского типа.
Диагностика и классификация
В соответствии с диагностическими рекомендациями,разработанными международными экспертными группами, в том числе NINCDS-ADRDA (G.D.McKhan и соавт., 1984), DSM-IV (APA, 1994), CERAD (M.Gearing и соавт., 1995), иутвержденной ВОЗ Международной классификацией болезни 10-го пересмотра прижизненный диагноз болезни Альцгеймера основан на присутствии следующих облигатныхпризнаков:
1. Наличие синдрома деменции.
2. Развитие множественного дефицита познавательных функций,который определяется сочетанием расстройств памяти с ухудшением запоминания новой и/или воспроизведения ранее усвоенной информации и присутствием признаковпо крайней мере одного из следующих когнитивных нарушений: афазии (нарушение речевой функции), апраксии (нарушение способности к выполнению двигательнойактивности, несмотря на ненарушенные моторные функции); агнозии (невозможность распознавать или идентифицировать объекты, несмотря на сохранное сенсорноевосприятие); нарушений собственно интеллектуальной деятельности, т.е. планирования и программирования деятельности, абстрагирования, установленияпричинно-следственных связей и др.
3. Нарушения как памяти, так и когнитивных функций должныбыть выражены настолько, чтобы вызывать снижение социальной или профессиональной адаптации больного по сравнению с ее прежним уровнем.
4. Течение характеризуется постепенным малозаметным началом и неуклонным прогрессированием нарушений когнитивных функций.
5. Отсутствуют данные клинического или специальных параклинических исследований, которые могли бы указать на то, что расстройствапамяти и когнитивных функций обусловлены каким-либо другим заболеванием или повреждением центральной нервной системы (например, церебрально-сосудистымзаболеванием, болезнью Паркинсона или Пика, хореей Гентингтона, субдуральной гематомой, гидроцефалией и др.), системным заболеванием, о котором известно,что оно может вызывать синдром деменции (например, гипотиреоидизм, недостаточность витамина В12 или фолиевой кислоты, гиперкальциемия,нейросифилис, ВИЧ-инфекция, тяжелая органная недостаточность и др.) или состоянием интоксикации (в том числе медикаментозной).
6. Признаки перечисленных когнитивных нарушений должны выявляться вне состояний помрачения сознания.
7. Анамнестические сведения и данные клинического исследования исключают связь выявляемых расстройств когнитивных функций скаким-либо другим психическим заболеванием (например, с депрессией, шизофренией, умственной отсталостью и др.).
Применение перечисленных диагностических критериев позволило повысить точность клинической диагностики болезни Альцгеймера до90–95% (K.A.Jellinger, C.Bancher,1994), однако достоверное подтверждение диагноза возможно только с помощью данных нейроморфологического, как правило,посмертного, исследования головного мозга.
Нейроморфология болезни Альцгеймера, к настоящему временидетально изученная, характеризуется рядом типичных признаков, к числу которых относятся следующие: атрофия вещества головного мозга, утрата нейронов исинапсов, грануловакуолярная дегенерация, глиоз, сенильные (нейритические) бляшки и нейрофибриллярные клубки, а также амилоидная ангиопатия. Однако толькодва из них – сенильные бляшки и нейрофибриллярные клубки – рассматриваются как ключевые нейроморфологические феномены заболевания и имеют диагностическоезначение.
Современная классификация болезни Альцгеймера основана на возрастном принципе. В соответствии с МКБ 10 (1992) выделяются две ее формы: 1)болезнь Альцгеймера с ранним, т.е. до 65 лет, началом (синонимы: тип 2 болезни Альцгеймера, пресенильная деменция альцгеймеровского типа). Эта формасоответствует классической болезни Альцгеймера и в литературе иногда обозначается как "чистая" (pure) болезнь Альцгеймера; 2) болезньАльцгеймера с поздним, т.е. после 65 лет, началом (синонимы: тип 1 болезни Альцгеймера, сенильная деменция альцгеймеровского типа).
Предусмотрено, кроме того, выделение атипичной болезни Альцгеймера или деменции смешанного типа, т.е. сочетание проявлений,характерных для болезни Альцгеймера и сосудистой деменции.
По существу тот же хронологический принцип заложен и в широкопринятом в настоящее время за рубежом Американском диагностическом и статистическом руководстве 4-го пересмотра – DSM IV (АРА,1994), где рубрика "болезньАльцгеймера" именуется деменцией альцгеймеровского типа.
Приведенная классификационная схема, основанная в основном наформально возрастном и отчасти феноменологическом критерии, несомненно, отличается простотой и удобством для использования в практической медицине.Однако она вряд ли может считаться удовлетворительной с точки зрения этиологически и (или) патогенетически ориентированного подхода.
В этом отношении более адекватной представляется классификация шведских исследователей (C.G.Gottfries, 1993), предусматривающаявыделение патогенетически различных форм болезни: семейной, т.е. наследственно-обусловленной формы пресенильной болезни Альцгеймера; сенильнойдеменции альцгеймеровского типа; атипичной болезни Альцгеймера с преобладающей лобно-долевой дегенерацией и деменции альцгеймеровского типа у больных ссиндромом Дауна. Выделение двух наиболее распространенных типов, т.е. пресенильной болезни Альцгеймера и сенильной деменции альцгеймеровского типа, вэтой классификации основано не только на различиях в возрасте начала болезни, но и на характерных для каждой из указанных форм особенностях клиническойкартины и течения, а также на неоднородной психопатологической структуре синдрома деменции. Описываемые шведскими авторами клинические различия между этимиформами совпадают с разработанным в отечественной геронтопсихиатрии дифференциальными признаками для разграничения собственно болезни Альцгеймера,т.е. пресенильного типа заболевания, и сенильной деменции альцгеймеровского типа (Э.Я.Штернберг, 1977; С.И.Гаврилова и соавт., 1992), которые приводятся втаблице.
Чрезвычайно важно как в клинической практике, так и для исследовательских целей адекватно и единообразно оценивать заболевание взависимости от стадии его развития, что в случае деменции альцгеймеровского типа равноценно по существу тяжести деменции. Наиболее адекватной в этомотношении нам представляется шкала, разработанная американскими исследователями (С.Р.Hughes и соавт., 1982) – Clinical Dementia Rating (CDR), позднееусовершенствованная L.Berg (1984, 1988). В этой шкале предусматривается выделение четырех последовательных стадий развития болезни Альцгеймера – отстадии сомнительной деменции (CDR-0,5) через стадию мягкой (CDR-1) и умеренной (CDR-2) до тяжелой (CDR-3) деменции. При этом нулевая оценка соответствуетотсутствию когнитивных нарушений или изменений в уровне социальной и профессиональной деятельности. Описываемая шкала основана на оценкефункциональных возможностей пациентов на каждом из последовательных этапов деменции и в целом соответствует принятому в отечественной геронтопсихиатриивыделению этапов развития деменции альцгеймеровского типа (Я.Б.Калын, 1990; Н.Д.Селезнева, 1990).
Параклинические исследования
Нейропсихологическое исследование
Применение специально разработанного комплекса нейропсихологических методик (Н.К.Корсакова и соавт., 1992) позволяетсущественно расширить возможности выявления и оценки высших корковых функций, памяти и мыслительной деятельности пациента уже на относительно ранних этапахзаболевания, вызывающих нередко серьезные диагностические трудности в отграничении проявлений деменции альцгеймеровского типа от возрастноговидоизменения мнестико-интеллектуальных функций или от иных форм церебральной патологии. Структурные особенности нейропсихологического синдрома нарушениявысших психических функций как при болезни Альцгеймера, так и при сенильной деменции альцгеймеровского типа особенно отчетливо выступают на этапе умеренновыраженного слабоумия, когда завершается формирование психопатологического синдрома амнестической деменции с корковыми очаговыми расстройствами.
Для нейропсихологического обследования больных, страдающих деменцией альцгеймеровского типа, применяется традиционная схема, разработаннаяшколой А.Р. Лурии, но специально адаптированная для таких больных (И.Ф.Рощина, Г.А.Жариков, 1998). Эта методика позволяет выявить и количественно оценитьнарушения памяти, интеллектуальных операций и различных корковых функций: речи, праксиса, зрительного гнозиса, оптико-пространственной деятельности, а такжеписьма, чтения, счета и др.
Методика анализа данных нейропсихологического исследованияоснована на концепции А.Р. Лурии (1973) о системной динамической локализации высших психических функций и участии трех основных блоков мозга в ихиерархической организации.
У всех больных с деменцией альцгеймеровского типа структуранейропсихологического синдрома характеризуется сочетанием нарушений операциональных и регуляторных факторов, которые по мере утяжеления деменциинарастают. Однако были установлены и определенные различия между группами больных с собственно болезнью Альцгеймера и сенильной деменциейальцгеймеровского типа. Эти различия определяются разной представленностью в структуре синдрома дефектов операциональных и различных регуляторных факторов,а также разной последовательностью вовлечения в патологический процесс различных морфофункциональных зон мозга (Н.К.Корсакова и соавт., 1991).
У больных с собственно болезнью Альцгеймера на этапе умеренной деменции в структуре нейропсихологического синдрома представлены восновном нарушения операциональных составляющих психической деятельности (оптико-пространственных функций, номинативной функции речи, кинестетической икинетической организации движений, зрительного гнозиса, письма и чтения), которые обеспечиваются вторым блоком мозга, а также снижение энергетическогообеспечения деятельности и ее нейродинамических параметров, обеспечиваемые первым блоком мозга.
При сенильной деменции альцгеймеровского типа на первый план выступают дефекты в функционировании третьего блока мозга: нарушениепрограммирования, произвольной регуляции деятельности и контроля за ее протеканием, а также (в меньшей степени) снижение активационного обеспечениядеятельности и ее динамических параметров (первый блок) при относительной сохранности операциональных составляющих (второй блок мозга).
Указанная последовательность свидетельствует о том, что по мере прогрессирования деменции при болезни Альцгеймера в патологический процессвовлекаются сначала теменные, теменно-затылочные и височные отделы мозга с последующим распространением его на префронтальные и премоторные зоны. Присенильной деменции вовлечение структур мозга в болезненный процесс происходит в направлении от передних к задним отделам мозга.
На этапе начальной (мягкой) деменции нейропсихологический синдром нарушения высших психических функций еще не получает своейзавершенности.Однако и на этом раннем этапе развития деменции альцгеймеровского типа выявляются существенные различия в структуре нейропсихологическогосиндрома нарушения высших психических функций, помогающие в дифференциации ее основных клинических форм (см. статью Г.А.Жарикова и И.Ф.Рощиной в этом женомере).
Нейроинтраскопические исследования
Наиболее широко используются для диагностики деменцийметоды CT и MRI. Эти методы являются обязательными диагностическими методами при обследовании больных, страдающих деменцией, прежде всего потому, что этоисследование дает возможность идентифицировать иные заболевания или повреждения головного мозга, которые могут быть ответственны за развитие когнитивныхнарушений.
Диагностическими СТ-маркерами, подтверждающими диагноз деменции альцгеймеровского типа, являются признаки суммарной и региональнойатрофии вещества головного мозга, т.е. уменьшения объема вещества головного мозга, о наличии которого судят по индексам, оценивающим степень расширениясубарахноидальных пространств и желудочковой системы по отношению к объему мозговой ткани соответствующих долей мозга (объемные индексы), а также по величинелинейных желудочковых индексов (передних рогов, центральных отделов, задних рогов и третьего желудочка).
Изучение прижизненных структурных изменений в головном мозге больных с деменцией альцгеймеровского типа на разных этапах течения болезни и всравнении с контрольными группами у лиц того же возраста без когнитивных нарушений позволило определить ряд компьютерно-томографических признаков,которые с достаточной степенью достоверности дифференцируют больных и здоровых лиц соответствующего возраста (И.В.Колыхалов и соавт., 1993).
В частности, установлено, что при пресенильном типе болезни Альцгеймера выраженность региональной корковой и центральной атрофии (впроекциях височных, лобных и теменных долей), а также увеличение линейных размеров желудочков достоверно превышают аналогичные показатели здоровых лицтого же возраста.
Ценность компьютерно-томографических данных для диагностической оценки больных сенильной деменцией неоднородна. При умеренновыраженной сенильной деменции величина показателей, оценивающих выраженность центральной атрофии, статистически достоверно отличается от таковых у группывозрастного контроля по всем указанным выше параметрам, за исключением объемных вентрикулодолевых индексов. Показатели, оценивающие степень корковой атрофии,имеют достоверное отличие от соответствующей возрастной нормы только для проекции медиобазальных отделов височных долей.
При сенильной деменции была установлена достоверно большая частота и выраженность поражения белого вещества головного мозга вперивентрикулярной зоне и области семиовальных центров (лейкоараиозис) по сравнению с группой больных, страдающих пресенильной болезнью Альцгеймера.
В зарубежной литературе (S.Fontain, A.Nordberg, 1996) приводится ряд линейных параметров СТ/MRI, которые также имеют диагностическуюзначимость для отграничения болезни Альцгеймера от возрастных изменений: 1) увеличенное по сравнению с возрастной нормой межкрючковое (interuncal) расстояние;2) расширение перигиппокампальных щелей; 3) уменьшение объема гиппокампа. Последний признается одним из ранних диагностических признаков.
Указывают также на диагностическую значимость методов, позволяющих получить функциональные характеристики мозговых структур. Срединаиболее значимых параметров приводят следующие: 1) билатеральное уменьшение кровотока в височно-теменных отделах коры, по данным SPECT; 2) атрофия височныхдолей и уменьшение кровотока в височно-теменных отделах коры, по данным CT и SPECT.
Нейрофизиологические исследования
Нейрофизиологические исследования занимают относительноменее значимое место среди неинвазивных методов диагностической оценки больных деменциями альцгеймеровского типа.
Электроэнцефалографическое (ЭЭГ) исследование: патологические ЭЭГ-изменения при деменциях альцгеймеровского типа отмечаются убольшинства больных. Наиболее типичны: нарастание медленно-волновой активности (преимущественно ее q-диапазона, чаще низкой или средней амплитуды) иD-активности, а также редукция a-ритма в виде снижения его амплитуды и сглаженности региональных различий по сравнению с возрастной нормой.Выраженность b-активности, как правило, была снижена. Довольно часто (у трети больных) наблюдаются генерализованные билатерально-синхронные q- и D-волны,превышающие по амплитуде основную активность (Н.В.Пономарева и соавт., 1991).
Диагностическая ценность указанных выше ЭЭГ-измененийнеоднозначна. По мнению большинства специалистов, наибольшей диагностической информативностью обладает такой признак, как нарастание медленно-волновойактивности, степень его диагностической значимости колеблется от 68 до 91%.
ЭЭГ-картирование – метод компьютерного анализа иотображения пространственной организации электрической активности головного мозга (топографическое ЭЭГ-картирование).
Применение ЭЭГ-картирования при проспективном исследовании когорты больных с деменциями альцгеймеровского типа показало, что значительноеусиление медленно-волновой и особенно D-активности является тем ЭЭГ-параметром, который надежно коррелирует с диагнозом деменции альцгеймеровского типа(А.Ф.Изнак и соавт., 1991, 1999). При сравнении групп больных с болезнью Альцгеймера и сенильной деменцией альцгеймеровского типа с идентичной тяжестьюсиндрома деменции были установлены различная топография спектральной ЭЭГ-мощности и различные тенденции ее динамики по мере утяжеления синдромадеменции.
В частности, при болезни Альцгеймера на этапе умеренно выраженной деменции установлено резкое снижение спектральной мощности вa-диапазоне с наибольшим подавлением высокочастотных компонентов a-ритма. В q-частотном диапазоне отмечается заметное диффузное усиление мощности (посравнению с возрастной нормой) во всех отделах мозга с пиком в центральных отведениях. Растет и спектральная мощность в D-частотном диапазоне, пик еемощности приходится на лобно-центральные области. На стадии тяжелой деменции наблюдается полное выпадение высоко- и среднечастотных компонентовa-активности. Мощность в q- и D-частотном диапазоне, напротив, увеличивается, сопровождаясь генерализацией из центральных областей в теменные и лобныеотделы.
В группе больных сенильной деменцией (на стадии умеренного слабоумия) отмечается подавление a-ритма в затылочной области, фокус егоспектральной мощности (особенно низкочастотного компонента) смещается в теменно-центральные области. Кроме того, происходит смещение максимальноймощности в q- и D-частотном диапазоне в центральные и теменные области. По мере утяжеления деменции D-активность генерализуется, а ее фокус сдвигается излобных в теменно-затылочные области. В a-частотном диапазоне наблюдается перераспределение мощности с более высокочастотных на менее высокочастотныекомпоненты при относительной сохранности последних даже на этапе тяжелой деменции.
Список используемой литературы
1. Гаврилова С.И. Психические расстройства в населении пожилого и старческоговозраста (клинико-статистическое и клинико-эпидемиологическое исследование)//Дисс. ...докт. мед. наук. М., 1984; 403.
2. Калын Я.Б. Клиника инициальных проявлений и особенности последующего течения сенильной деменции//Дис. ...канд. мед. наук. М., 1990; 220.
3. Лурия А.Р. Основы нейропсихологии. М., Изд-во МГУ 1973; 374.
4. Международная классификация болезней, 10-й пересмотр (МКБ-10). Пер. под ред.Нуллера Ю.Л. и Циркина С.Ю. СПб. 1994; 303.
5. Рощина И.Ф. Структура и динамика нейропсихологического синдрома присенильной деменции. Дис. ...канд. психол. наук. М., 1993; 220.
6. Селезнева Н.Д. Сравнительно-возрастные особенности клиники и течения болезниАльцгеймера//Дисс. …канд. мед. наук. М, 1990; 213.
7. Штернберг Э.Я. Клиника деменций пресенильного возраста. М.: Медицина, 1967;247.
8. Braak H., Braak E. The human enthorinal cortex: normal morphology and lamina-specific pathology in various diseases.//Neurosci Res 1991; 15: 6–31.
9. McKhann G., Drachman D., Folstein M., et al. Clinical diagnosis of Alzheimer`s disease: report of the NINCDS-ADRDA Work Group under the auspicesof Department of Health and Human Services Task Force on Alzheimer`s disease//Neurology 1984; 146: 939–44.
Скачали данный реферат: Афанасьев, Kolenko, Некрасов, Jaickij, Селифан, Bendlin.
Последние просмотренные рефераты на тему: реферат планирование, диплом шаблон, здоровый образ жизни реферат, персонал реферат.
Категории:
1
Главная