Claw.ru | Рефераты по медицине | Терапия депрессивных расстройств в общемедицинской практике Терапия депрессивных расстройств в общемедицинской практике | Категория реферата: Рефераты по медицине | Теги реферата: конспект по окружающему миру, научный журнал | Добавил(а) на сайт: Шаляпин. Предыдущая страница реферата | 1  2  3  4 | Следующая страница реферата	Системная красная волчанка Ревматоидный артрит Склеродермия
Кроветворная и свертывающая системы	Злокачественная пернициозная анемия Онкологические заболевания Рак Саркома Диссеминированный карциноматоз
Иммунная система	СПИД

 Данная публикация, продолжающая тему терапии депрессий в общемедицинской практике, направлена на расширение объема информации о дифференцированном использовании арсенала лечебных средств при аффективной патологии.  

Переходя к изложению терапевтических рекомендаций, необходимо обратить внимание на один из принципиально важных организационных аспектов. В связи с преобладанием в общемедицинской сети непсихотических (“мягких”, “стертых”) форм аффективной патологии вид и место медицинской помощи в этих случаях во многом зависят от личности больного, его окружения, социального и соматического статуса. Традиционные формы специализированной психиатрической помощи, основанные на сугубо медицинской модели, дополняются, а нередко и уступают место новым – биопсихосоциальным подходам. Терапию проводят преимущественно амбулаторно врач-интернист совместно с психиатром. Более широкое профессиональное взаимодействие с участием психологов, психотерапевтов, социальных работников – перспектива на ближайшее будущее [И.Л.Гурович, 1997].  

В целом успех терапии зависит от творческого подхода врача, использующего в своей деятельности весь арсенал лечебных воздействий, определяющего эффективные дозы препаратов, осуществляющего тщательный контроль за возникающими побочными явлениями, динамичное изменение схемы терапии в соответствии с состоянием больного и своевременное применение социореабилитационных мероприятий. Особую значимость приобретает сотрудничество больного с врачом; необходимо добиваться заинтересованности и участия пациента в процессе терапии. Проведение лечения с учетом индивидуальных показаний позволяет преодолеть предубеждение пациента против использования основного (как с точки зрения клинической эффективности, так и экономической целесообразности) метода лечения депрессий – психофармакотерапии. При этом в комплексе лечебных воздействий, без которых эффект терапии психотропными средствами будет неполным или недостаточно устойчивым, не следует недооценивать значение общеукрепляющей терапии, физиотерапии и особенно психотерапии, используемой не только в сочетании с медикаментозным лечением, но и в качестве альтернативного метода.

Необходимость такого выбора может возникнуть, в частности, при сочетании депрессии с физиологическими процессами в организме женщины – беременностью (особенно первым триместром) и родами1 .  

Наряду с рациональной (разъясняющей) психотерапией используют техники самовнушения (прогрессивная миорелаксация по Джекобсону и др.), наиболее эффективные при наличии в структуре депрессии соматовегетативных проявлений, симптомов локального мышечного напряжения или мучительных телесных ощущений, а также недирективные методики, направленные на выявление связей между депрессивным аффектом, мышлением и поведением. Чаще используют когнитивно-поведенческую терапию, построенную на концепции А.Бека и включающую следующие этапы: 1) дидактический (осознание логики болезни и терапии); 2) собственно когнитивный (выявление дезадаптивных “автоматических” мыслей, поддерживающих разочарованность, неудачливость, угнетенность); 3) поведенческий (специальная стратегия, обучающая самоуважению и формирующая позитивную мотивацию). Будучи вспомогательным методом, психотерапия, коррегирующая внутреннюю картину болезни, способствующая развитию адаптивных защитных механизмов, закрепляет позитивный эффект психофармакотерапии. Возможно присоединение семейной психотерапии, направленной на устранение конфликтных отношений в ближайшем окружении больного. В последнее время в отечественной практике получают распространение и глубинные психотерапевтические методы, в частности психоанализ.

Проведение психофармакотерапии в условиях общемедицинской практики требует от врача определенной подготовки. Клинический профиль обсуждаемого контингента определяется сложным комплексом проявления соматического и психического заболевания, чем отличается от характеристики депрессий, на лечение которых рассчитаны стандартные рекомендации, приводимые в инструкциях и справочниках. Известно, что сочетанную патологию регистрируют более чем у 50% больных, принадлежащих к этому контингенту. В табл. 1 перечислены заболевания, имеющие аффинитет к депрессии.

Особенности соматической патологии необходимо учитывать при подборе наиболее щадящего для пораженной системы организма средства. Особую осторожность следует проявлять при наличии признаков сердечной, почечной и печеночной недостаточности. Среди клинических факторов, видоизменяющих ответ на терапию, существенное значение имеют детерминированные не только соматической патологией, но и поздним возрастом нарушения метаболизма и рецепторной чувствительности. У таких больных как непосредственно лечебное, так и побочное действия могут развиваться даже на низких дозах лекарственных средств.

Накопленный опыт свидетельствует о том, что при построении конкретной программы терапии в условиях общемедицинской сети предпочтителен принцип “минимальной достаточности” [С. Н. Мосолов, 1995], подразумевающий отказ от интенсивной терапии с резким повышением доз, парентеральным введением используемых медикаментов, что (хотя и временно) ухудшило бы показатели качества жизни пациентов. Желательно также минимизировать и число психотропных средств. Обоснованным представляется одновременное назначение не более 1 – 2 препаратов – такая схема не нарушает существенным образом привычного ритма жизни и не препятствует повседневной деятельности.

При выборе медикамента и метода лечения учитывают не только свойства психотропного препарата, его эффективность и безопасность, но и особенности интеракции с другими медикаментами, прежде всего из числа соматотропных средств2 .

Подбор эффективной дозы используемых препаратов является одним из наиболее сложных вопросов терапии депрессий в общемедицинской практике. Для установления индивидуальной переносимости и предотвращения побочных проявлений рекомендуется плавно увеличивать (титровать) суточную дозу препарата, тщательно контролируя все изменения как в психической, так и в соматической сфере. Для того чтобы избежать явлений поведенческой токсичности (вялость, сонливость, торможение когнитивных и двигательных функций), в процессе терапии не только подбирают адекватные дозы, но и при необходимости меняют схему лечения. При достижении устойчивого терапевтического эффекта дозу препарата снижают постепенно; резкое снижение доз или отмена препарата может спровоцировать синдром отмены, ухудшение как психического, так и соматического состояния.  

При назначении медикаментов надо помнить, что в связи с инертностью нейрохимических механизмов действие большинства психотропных средств развивается постепенно. В связи с этим перед началом терапии во избежание обрыва курса лечения больных следует предупредить о постепенном наступлении желательного эффекта. Пациент должен быть информирован и относительно возможности побочных явлений.