Терапия (гранулематоз)

| Категория реферата: Рефераты по медицине
| Теги реферата: курсовая работа по менеджменту, красный диплом
| Добавил(а) на сайт: Severin.

У ряда больных поражение ВДП, легких, ПНС, почек развивается в отсутствие гломерулонефрита. Такие случаи относят к ограниченному варианту
ГВ. Следует подчеркнуть, что выделение клинических вариантов ГВ условно, так как преимущественно поражение того или иного органа может быть лишь стадией прогрессирования болезни.

В течение болезни выделяют 4 стадии:

I. Риногенный гранулематоз (гнойно-некротический, язвенно-некротический риносинуит, назофарингит и ларингит с деструкцией костной и хрящевой перегородки, глазницы).

II. Легочная стадия - распространения процесса на легочную ткань.

III. Генерализованное поражение - изменение ДП, легких, почек, ССС, ЖКТ

(афтозный стоматит, глоссит, диспептические расстройства).

IV. Терминальная стадия - почечная и сердечно-легочная недостаточность, приводящая к гибели в течение года от начала болезни.
Диагностика.

Примерно 25 % больных в начальной стадии не имеют признаков поражения почек или легких и только у 50 % больных ГВ диагностируется в первые 3-6 месяцев от начала болезни, а у 7 % это заболевание не диагностируется даже в течение 5-16 лет от появления первых клинических симптомов. нормохромная анемия, тромбоцитоз, нейтрофильный лейкоцитоз ускорение СОЭ, повышение уровня С-рп, коррелирующие с активность заболевания. Может быть обнаружен РФ в 50 % случаев (неспецифический маркер активности ГВ) уровень сывороточных Ig в пределах нормы, повышение содержания ЦИК, гипокомплементемия; появление АТ к мембране клубочков не характерно антинейтрофильные цитоплазматические антитела - у 40-99 % больных.
Специфичность антител к протеиназе (кАНЦА) для диагностики ГВ достигает 98
%, однако чувствительность колеблется 33-99 %. АНЦА обнаруживаются у 30-40
% больных с ограниченными или генерализованными формами ГВ в период ремиссии, у 70-80 % больных в период активности и у 80-99 % с активным генерализованным ГВ (Т.В. Бекетова, 1995). Имеются данные, что повышение титров АНЦА может предшествовать появлению клинических признаков обострения биопсия легких (биопсия придаточных пазух малоинформативна) - открытая биопсия инфильтративных или полостных образований биопсия почек позволяет определить степень их поражения, что крайне важно для раннего выявления почечной патологии

Классификационные критерии диагноза ГВ (Leavitt R.Y. et al, 1990)

|Критерий |Определение |
|1. Воспаление носа и полости рта |Язвы в полости рта, гнойные или |
| |кровянистые выделения из носа |
|2. Изменения при рентгенологическом |Узелки, инфильтраты или полости |
|исследовании легких | |
|3. Изменения мочи |Микрогематурия (>5 Эр в п/з) или |
| |скопления Эр в осадке мочи |
|4. Биопсия |Гранулематозное воспаление в стенке |
| |артерии или периваскулярном или |
| |экстравазальном пространстве |

2 критерия и более обладают специфичностью 92 % и чувствительностью
88 %. Решающее значение имеет биопсия. При отсутствии последней или при наличии сложности выполнения, неинформативность полученных данных - вводится дополнительный критерий - кровохарканье (чувствительность 87 %, специфичность 93 %).
Дифференциальная диагностика.
Генерализованный вариант.

7. заболевания с легочно-почечным синдромом: УП (исключается по данным биопсии кожных высыпаний, локализации поражений сосудов, эозинофилия не типична для ГВ, а для полиартрита не характерно гранулематозное воспаление тканей носа и легких), микроскопический полиартериит, синдром Churg-Straus, синдром Гудпасчера, геморрагический васкулит,

СКВ (АНАТ, LE-кл, снижение уровня комплемента), стрептококковая пневмония с гломерулонефритом, подострый БЭ в фазе сосудистого поражения почек (полож. посевы крови, изменчивые кардиальные шумы)

8. ангиоцентричные иммунопролиферативные заболевания: лимфоматоидный гранулематоз, ангиоцентрическая злокачественная лимфома

9. заболевания с гранулематозом: гранулема срединной линии головы, саркоидоз, беррилиоз, туберкулез, системные микозы, сифилис, проказа

10. СПИД

11. подострый экстракапиллярный гломерулонефрит (при преимущественном поражении почек)
Локальный и ограниченный вариант.

12. инфекции ВДП (микобактериозы, микозы, гельминтозы, актиномикоз, сифилис), опухоли (сквамозная карцинома, экстранодальная лимфома), ингаляционное воздействие ЛВ (кокаин)

13. гранулематозные инфекции легких (микобактериозы, микозы) могут сочетаться с васкулитом и некрозом, биопсия легких должна проводиться только после получения отрицательных результатов культурального исследования.
Лечение.
1. Применение циклофосфамида.

В/венно в дозе 5-10 мг/кг в течение 2-3 дней, а при необходимости 7 дней с последующим переходом на прием внутрь по 1-2 мг/кг в течение 2-3 недель, затем в поддерживающей дозе 50-25 мг в день в течение до 1 года и более (В.А. Насонова). Р. Беркоу (1997) рекомендует быстрые в/венные инфузии однократных доз через каждые 2-3 недели. Необходим контроль ОАМ, для профилактики геморрагического цистита - обильное питье 2,5-3 л жидкости в сутки.

Противопоказания: агранулоцитоз, непереносимость препарата, сепсис.

Е.Н. Семенкова (1988) рекомендует сочетанное применение циклофосфамида и преднизолона. Способ введения циклофосфамида зависит от остроты заболевания, в острой фазе препарат вводится в/венно. При достижении клинического эффекта - нормализации температуры, уменьшении или исчезновении инфильтратов легких, нормализации функции почек и снижении протеинурии, гематурии, нормализации гемоглобина, замедлении СОЭ - больные переводятся на интермиттирующий прием препарата (по 200 мг каждые 1-3 дня) с постепенным снижением дозы преднизолона до поддерживающей.

|Препарат, |Длительность, месяцы |
|мг/сутки |1 |2 |3 |4 |5 |6 |7-12 |13-18|19-24|
|Преднизолон |60 |40 |30 |20 |20 |20 |15 |10 |10 |
|Азатиоприн | | | | | | | |150 |150 |
|Циклофосфамид |200 |150 |100 |100 |100-7|100-7|100-7| | |
| | | | | |5 |5 |5 | | |

По данным G. Hoffman (1992), в связи с возможностью рецидива лечение циклофосфамидом следует продолжать не менее 2-3 лет, а глюкокортикоиды можно отменить через 12-24 месяца. При быстропрогрессирующих формах показана пульс-терапия циклофосфамидом.

В независимых исследованиях было показано, что пульс-терапию не следует применять у больных с тяжелым быстропрогрессирующем варианте ГВ.