Травма живота

| Категория реферата: Рефераты по медицине
| Теги реферата: шпоры по физике, ответы на сканворды в одноклассниках
| Добавил(а) на сайт: Donata.

Показатель уровня артериального давления не всегда является достаточно информативным для установления тяжести шока. Бблыпую диагностическую ценность представляет так называемый индекс Алговера: отношение частоты пульса к уровню систолического артериального давления. Индекс 0,8—1,0 характерен для шока 1 степени; 1,1—1,5—для II степени и 1,6 и более—для III степени.

Таблица 5 Опредалевне величины кровопэтерн с помввцыо •ндeкca Алговера
|Индекс Алговера |Объем кртопотери, % - |
|0,8 0,9—1,2 |10 20 30 40 |
|1,3—1,4 1,5 | |

Величина кровопотери. Травма любой локализации практически всегда сопровождается кровопотерей. Условно принято считать [Lucas С. Е., 1976], что при переломе плеча больной теряет крови 200—500 мл, голени—350— 650 мл, бедра—800—1200 мл, таза—1500—2000 мл. При одновременном повреждении крупных сосудов кровопоте-ря может достичь значительно больших величин.
Ориентировочно объем кровопотери можно вычисшпъ, используя индекс Алговера, по табл. 5.

При имеющихся возможностях величину кровопотери можно установить на основании определения удельного веса крови и гематокритного числа (табл.
6).

Удельный вес крови определяют по Филипсу—Ван-Слайку в модификации Г.
А. Барашкова. У больного берут 2 мл крови в пробирку с сухим цитратом.
Полученную цитратную кровь по капле вносят в банки с растворами медного купороса определенного удельного веса. Эти капли могут всплывать, идти. ко дну или «повисать» в растворе на несколько секунд. В последнем случае удельный вес раствора медного купороса соответствует удельному-весу крови.
В норме удельный вес крови у мужчин составляет 1055—1063, а у женщин—1052—1060.

Таблица б

Определение величины кровопотерн по показателям удельного веса крови и гематокритного числа
|Удельный вес |Гематокрвпюе|Объем |
|крови, мг/мл |число, % |кровопотери, |
| | |мл |
|1057—1054 |44—40 38—32 |До 500 1000 |
|1053—1050 |30—22 Меньше|1500 Более |
|1049—1044 |22 |1500 |
|Меньше 1044 | | |

Между величиной кровопотери и тяжестью шока имеется корреляционная связь. Так, при шоке 1 степени кровопотеря обычно составляет около 500 мл,
II степени—1000 мл и III степени—1500 мл и более.

Уровнем цевтрального венозного давления ЩВД) оценивается перфузионная способность сердца и осуществляется контроль за .проводимой трансфузионной терапией. ЦВД определяют следующим образом: к катетеру, заведенному в устье полой вены, присоединяют систему для переливания растворов. После снятия зажима и начала переливания сосуд, содержащий трансфузионную среду, опускают до тех пор, пока не прекратится поступление жидкости в кровеносное русло. Искомая величина ЦВД соответствует высоте уровня жидкости в сосуде над уровнем правого предсердия (средняя подмышечная линия) минус высота воздушного промежутка в капельнице между носиком пипетки и уровнем жидкости в ней (рис. 54). Нормальный уровень ЦВД составляет 5—10 см вод. ст.
Критической величиной является уровень, равный 15—20 см вод. ст., превышение которого свидетельствует о развитии сердечной недостаточности либо о введении избыточного количества трансфузионных сред.

Диурез. Почасовой диурез характеризует выделительную функцию почек, что коррелирует с состоянием почечного кровообращения. Критическим уровнем является 40 мл мочи в час. Более низкие цифры свидетельствуют о серьезном нарушении в кровообращении почек. При снижении систолического артериального давления до 50 мм рт. ст. фильтрационная способность почек прекращается.
Контроль за мочевыДелением осуществляют на протяжении всего шокового периода, для чего больному вводят постоянный катетер и регистрируют объем выделяемой мочи.

МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ В ОЧАГЕ МАССОВОГО ПОРАЖЕНИЯ И НА ЭТАПАХ МЕДИЦИНСКОЙ
ЭВАКУАЦИИ

В целях предупреждения шока или снижения шокоген-ности травмы при первой медицинской помощи необходимо выполнить следующие мероприятия:

1. Устранить причину асфиксии. Нарушение дыхания может развиться при механической асфиксии, торакаль-цых ранениях. В первую очередь надлежит обеспечить проходимость верхних дыхательных путей, фиксировать язык при его западении, провести искусственную вентиляцию легких методами изо рта в рот или изо рта в нос. При ранениях груди с открытым пневмотораксом требуется немедленно наложить герметизирующую (окклюзионную) повязку.

2. Остановить наружное кровотечение. При артериальном кровотечении показано наложение жгута, а при венозном и капиллярном—давящей повязки. В случае прекращения сердечной деятельности надлежит провести закрытый массаж сердца.

3. Ввести анальгетик из шприц-тюбика, находящегося в индивидуальной аптечке.

4. Наложить асептическую повязку на рану, используя индивидуальный пакет перевязочный или подручные средства.

5. Наложить шину при переломах длинных трубчатых костей или обширных повреждениях мягких тканей конечности.

6. Придать пострадавшему функционально выгодное положение и создать температурный комфорт (укрыть одеялом, пальто и т. п.).

После оказания первой помощи всех пострадавших с тяжелыми травмами надлежит быстро и бережно вынести из очага поражения и направить в ОПМ.

В ОПМ при проведении медицинской сортировки необходимо установить наличие шока и определить его тяжесть. Наиболее важной и вместе с тем сложной задачей врача, проводящего сортировку, является выделение группы раненых в состоянии шока с неблагоприятным прогнозом. Решить такую задачу поможет метод многофакторной оценки тяжести травматического шока, разработанный в Институте скорой помощи им. И. И. Джанелидзе Минздрава
РСФСР. Он заключается в следующем. Устанавливают возраст больного, определяют суммарную оценку шокогенности травмы (табл. 7), измеряют частоту пульса и уровень систолического артериального давления. Если пульс не сосчитывается, а уровень артериального давления не определяется, берут наихудшие значения этих показателей (пульс—140, артериальное ^давление—50).
Затем определяют прогноз по номограмме (рис. 55) следующим образом. Одну ножку циркуля помещают на пересе-. чении линий, соответствующих возрасту и частоте пульса (верхний график); вторую—ставят на пересечении линий, соответствующих уровню систолического артериального давления и суммарной оценке тяжести травмы в баллах (левый нижний график). Затем вторую ножку перемещают в правый нижний график, вращая вокруг первой ножки до пересечения с той же линией систолического аргериально-го давления.
Ожидаемую длительность шока в часах и его исход определяют по верхнему краю правого нижнего графика.

Клиника терминального состояния и отрицательный прогноз на основании данных многофакторной оценки тяжести травматического шока служат основанием для выделения таких раненых в 1 сортировочную группу. Их помещают в госпитальное отделение для проведения терапии, направленной главным образом на облегчение страдания. Всех остальных раненых в состоянии шока относят ко
II сортировочной группе и направляют в противошоко-вую или операционную. В противошоковую помещают раненых с повреждениями, непосредственно не угрожающими жизни, а в операционную—раненых, нуждающихся в срочных оперативных вмешательствах.

Таблица 7 Оценка шокогенности травмы в баллах
| |
|Повреждения |Балл |
|Травма живота с повреждением 2 |10,0 U |
|паренхиматозных органов и более |6,0 5,0 |
|Множественные двусторонние |4,0 2,0 |
|переломы ребер с повреждением и |1,5 1,0 |
|без повреждения органов грудной |0,5 0,1 |
|клетки. Травма живота с | |
|повреждением одного | |
|паренхиматозного органа Открытый | |
|оскольчатый перелом бедра, отрыв | |
|бедра Ушиб головного мозга, | |
|перелом свода и основания черепа.| |
|Травма груди с повреждением | |
|органов грудной клетки, | |
|гемопневмо-торакс. Множественные | |
|переломы костей таза Травма | |
|живота с повреждением полых | |
|органов, диафрагмы. Открытый | |
|перелом обеих костей голени с | |
|размозжением мягких тканей. | |
|Закрытый перелом бедра Обширная | |
|скальпированная рана с | |
|размозжением мягких тканей. | |
|Гематома больших размеров. | |
|Открытый (по типу прокола) и | |
|закрытый перелом обеих костей | |
|голени, плеча, отрыв плеча. | |
|Переломы костей лицевого скелета | |
|Множественные односторонние | |
|переломы ребер без повреждения | |
|органов грудной клетки Переломы | |
|позвонков (с повреждением и без | |
|повреждения спинного мозга). | |
|Открытый перелом костей | |
|предплечья, отрыв предплечья. | |
|Открытый перелом костей стопы, | |
|отрыв и размозжение стопы | |
|Одиночные переломы костей таза. | |
|Закрытый перелом одной кости | |
|голени, костей стопы, предплечья,| |
|кисти; размозжение и отрыв кисти.| |
|Перелом ключицы, лопатки, | |
|грудины, надколенника. Краевые | |
|переломы костей | |

Примечание. Общий балл шокогенности определяют суммированием баллов отдельных травм. Травмы, являющиеся составной частью других, более тяжелых повреждений, по балльной системе не учитывают. Например, в случае перелома свода и освовавия черепа, сопровождающихся ушибом головного мозга, травму оценивают в 4 балла, а не 4+4=8, балл обширной скальпированной раны не суммируют с балльвой оценкой гематомы или перелома в той же анатомической области,

Противошоковые мероприятия, выполняемые в порядке первой врачебной помощи, можно разбить на следующие группы: — борьба с болью;

— коррекция расстройств кровообращения и дыхания; — коррекция метаболических расстройств; — борьба с интоксикацией;