Предыдущая страница реферата | 1  2  3 | Следующая страница реферата



При тестировании сыворотки крови 49 из 59 больных ХГД, имевших желтушные обострения в ходе болезни, суммарные антитела к HAV были обнаружены у всех больных с трехкратными желтухами, у 13 из 17 больных с двукратными желтухами и у 20 из 28 обследованных больных с однократной желтухой. У 12 больных с желтухами в ходе болезни (в том числе повторными), анти-HAV не были выявлены, что свидетельствует об отсутствии этиологической связи между данными желтушными обострениями и ВГА.

Среди больных ХГД у 5 (6,4%) больных был диагностирован ХПГ, у 40 (51,3%) - ХАГ и у 33 (42,3%) - ХАГ в фазе цирроза печени. Диагноз был подтвержден морфологически у всех больных ХПГ, у 36 - ХАГ и 28 больных ХАГ.Ц. Сравнение выраженности клинико-лабораторных проявлений в периоде обострения при ХАГД и ХАГВ позволило выявить некоторые различия. У больных первой группы значимо чаще (85,2%, р<0,01) выявляются симптомы интоксикации (при ХГВ -14,9%) и внепеченочные знаки (при ХГД - 92,6 % и ХГВ - 57,4 %). Показатели тимоловой и сулемовой проб, а также содержание альбуминов и гамма-глобулинов существенно изменялись лишь при ХАГД.

Катамнестическое наблюдение за 78 больными с ХГД мы проводили в течение длительного времени (в среднем 31,4 мес. ± 2,2 мес.). Выраженность клинико-лабораторной симптоматики в динамике процесса оценивали с учетом клинической формы заболевания, а также характера проводимой терапии.

Двадцать два из наблюдаемых нами больных ХГД (10 - ХАГ, 10 - ХАГ в фазу цирроза, 2 - ХПГ) получали лишь базисную терапию. Морфологический диагноз заболевания был подтвержден у 18 больных из этой группы (8 - ХАГ, 8 - ХАГ и переходом в цирроз, 2 - ХПГ). 56 больных (30 - ХАГ, 23 - ХАГ и циррозом, 3 - ХПГ) получали курсы противовирусной или иммуномодулирующей терапии, из них морфологически диагноз был подтвержден у 51 больного (у 28 был ХАГ, у 20 - ХАГ.Ц , у 3 - ХПГ).

Динамическое наблюдение за больными ХГД свидетельствует о том, что при различных формах болезни независимо от типа терапии течение заболевания характеризуется длительным сохранением высокой активности процесса или имеет волнообразный характер с чередованием периодов ремиссии и обострения. У большинства больных в течение 5-6 лет наблюдения и более регистрируется стадия обострения процесса. У части больных, обычно после 3-4 года наблюдения, отмечали возникновение ремиссий, которые, как правило, не были продолжительными и сменялись обострениями.

Среди 16 больных с морфологически подтвержденным диагнозом ХАГ и ХАГ с циррозом, получавших базисное лечение, состояние обострения отмечали у 75 - 80 % больных в течение первых 6 лет наблюдения. У 4 из 16 больных постоянно выраженную активность процесса (без наступления ремиссии) выявляли в течение 3-4 лет. У 9 больных в динамике процесса отмечали возникновение ремиссий, которые, однако, не были продолжительными и сменялись обострениями. Только у 2 из 16 больных продолжительность устойчивой ремиссии составила 3-4 года. Один больной с морфологически подтвержденным ХАГ.Ц и признаками активной репликации HBV и HDV, имевший выраженный гепатолиенальный синдром, явления гиперспленизма и портальной гипертензии с асцитом, умер в возрасте 65 лет на 7-м году медицинского наблюдения в результате кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода.

Таблица 3 Частота выявления обострении в динамике ХГД на фоне различной терапии.

ТЕРАПИЯ	Время наблюдения (гг.)
	1	2	3	4	5	6
БАЗИСНАЯ (16)	10/16	7/16	6/15	5/14	4/14	4/14
Т-АКТИВИН (10)	2/10	6/10	4/9	2/9	3/7	1/7
ВИФЕРОН (14)	5/14	4/14	4/14	4/12	3/10	2/9
ВИФЕРОН и Т-АКТИВИН (32)	17/32	9/30	9/26	8/24	6/23	7/12

В группе из 48 больных с морфологически верифицированным диагнозом ХАГ и ХАГ.Ц получающих различные курсы противовирусной или иммуномодулирующей терапии, состояния обострения выявлялись у 32 - 48 % в течение первых 1 - 5 лет наблюдения, у части больных - в течение всего наблюдения (до 6 лет и более). Треть больных имела признаки постоянно выраженной активности процесса (без ремиссий) в течение 3-7 лет наблюдения. У 33 больных в динамике возникали непродолжительные ремиссии, сменяющиеся обострениями. У 15 больных можно было диагностировать устойчивую ремиссию продолжительностью от 2 до 4 лет. Характер изменения активности хронического процесса в динамике наблюдения у больных с ХАГ и ХАГ с циррозом, получающих различную терапию, отражен в табл. 3 и 4.

Таблица 4. Частота выявления ремиссий в динамике ХГД на фоне различной терапии.

ТЕРАПИЯ	Время наблюдения (гг.)
	1	2	3	4	5	6
БАЗИСНАЯ (16)	6/16	9/16	9/15	9/14	10/14	10/14
Т-АКТИВИН(Ю)	7/10	4/10	5/9	7/9	4/7	6/7
ВИФЕРОН (14)	10/14	10/14	9/14	9/12	7/10	7/9
ВИФЕРОН и Т-АКТИВИН (32)	20/32	21/30	17/26	16/24	15/23	6/12

Таким образом, среди находившихся под нашим наблюдением 78 больных с ХГД, 22 - получали базисную терапию, 14 - виферон, 10 - иммуномодулирующую (Т-активин) и 32 - комбинированную терапию (виферон и Т-активин). Нами отмечено, что применение противовирусной терапии, и особенно в комбинации с иммуномодуляторами способно увеличить частоту возникновения ремиссий до 36-48% (25-29% - при базисной терапии).

Показатели клеточного иммунитета при ХГВ и ХГД.

Как показали исследования, при ХГВ и ХГД у больных постоянно обнаруживается дефицит Т-лимфоцитов как в фазе обострения процесса, так и в стадию ремиссии. У больных с различными формами ХГ в стадии обострения удерживается низкий и практически одинаковый уровень Т-лимфоцитов с колебаниями такового от 38% до 40% с соответственно низкими значениями абсолютных показателей.

Изучение основных показателей иммунного статуса у больных ХПГВ и ХПГД позволило установить стойкое снижение уровня иммунокомпетентных клеток как в периоде обострения, так и в периоде ремиссии, но в меньшей степени (табл.5 и 6). Это, по-видимому отражает иммунодефицит Т-клеточного типа. Снижение уровня

Таблица 5. Показатели Т-клеточного иммунитета при хроническом гепатите В .

Показатель	ХП	Г	ХА	Г	Группа сравнения
	Обострение	Ремиссия	Обострение	Ремиссия
Е-РОК	39,411,5***	45,4±1,0**	33.7±1,2***	42,4±1.0***	68.7±0,9
	972,5±43	1056±62,5	939,4±70	1096±67,4	1776±102
Етфр-РОК	26,11±1,0***	31,2±1,4**	26.9±1,7***	31,0±1,5***	45,2±0,5
	441,7±40	725,1±54	338,3±31	993,4±66	1449±116
Етфч-РОК	13.1±1,51*	15,1±1,1	13,7±1,17"	16,3±0,9	16.6±0,4
	243,5±25,2	349,4±28	425,4±17,1	506,6±34	516,2±42.3
Етфр-РОК/ /Етфч-РОК	2,02±0,18*	2,39±0,08	1,93±0,23**	1,96±0,3*	2,71±0.4

Таблица 6. Показатели Т-клеточного иммунитета при хроническом гепатите Д .

Показатель	ХПГ	ХАГ	ХАГ, Ц	Группа сравнения
	Обострение	Ремиссия	Обострение	Ремиссия	Обострение	Ремиссия
Е-РОК	967.5±44	44.7±2.1** 1081±65.	38.2±1,7*** 946,4±71	46.3±3.1** 1092±67.	36.5±1.3*** 924.1±42	43.7±2.1** 1079±44,	68.7±0.9 1776±102
Етфр-РОК	25.13±1.0*** 442.7±41	32.4±3.5** 723.5±59	343,7±34	30.111.6"' 623.5±67	440,7±39	623,5±56	45,2±0.5 1449±116
Етфч-РОК	13.211.54" 244,6±27.	15.6±1.0 351.4±30	13.3±1.12** 144,5±12,	16.411.0 509.7±61	11.6±1.29** 179,2132.	15.7±1.1 365,1±72	16,6±0,4 516,2±42.
Етфр-РОК/ /Етфч-РОК	2.05±0.21	2.40±0.05	1.89±0,15	1.96±0.З	1.85±0.12	1,89±0.12	2,71±0.4

В числителе — процентное содержание (%), в знаменателе — абсолютное количество (кл/мкл).

Примечание: *** - достоверность различий с контролем (р<0,001) ** - достоверность различий с контролем (р<0,05) * - достоверность различий с контролем (р<0,02) Т-лимфоцитов в периферической крови при ХПГВ, так же как и при ХПГД, обусловлено уходом иммунокомпетентных клеток в пораженные ткани - печень и эндотелии сосудов, а также синтезом иммунодепрессивных факторов и в результате этого, повышенным поступлением в кровоток незрелых форм иммуноцитов.

Т-клеточный иммунодефицит при ХАГВ в периоде обострения носил выраженную гипосупрессорную направленость. Это подтверждалось низким уровнем теофиллинчувствительных Е-РОК (13.7% ± 1,17;р<0,05 ). Абсолютное содержание Етфч-РОК (425,4 кл/мкл ± 17,1;р<0,05), также снижались в периоде обострения. В фазе ремиссии Т-супрессорный иммунодефицит приближался к норме (16,3% j_ 0,9; или 506.6 кл/мкл .f 34).

Кроме снижения Етфч-РОК, у больных ХАГВ, выявлялось значительное снижение Етфр-РОК как в периоде обострения (26,9% + 1,7; р<0,001), так и в периоде ремиссии (31,% ± 1,5;p<0,001), идентифицируемых как Т-лимфоциты, обладающие преимущественно хелперной активностью. Наибольшее снижение Етфр-РОК, особенно абсолютного содержания этих иммуноцитов (338,3 кл/мкл ± 31), отмечалось при обострении процесса. Хелрено - супрессорный коэффициент в периоде обострения был также снижен (1,93 ± 0,23; р<0,05). Тенденция к нормализации коэффициента Етр-РОК/ЕтчРОК в период ремиссии (1,96 ± 0,3; р<0,05) свидетельствовала о стабилизации распределения иммуннорегуляторных субпопуляций и отражала адекватную направленность указанных сдвигов.

Т-клеточный иммунодефицит у больных ХАГД в периоде обострения носил выраженную гипосупрессорную направленость. Это подтверждалось низким уровнем теофиллинчувствительных Е-РОК. Так, абсолютное содержание Етч-РОК (144,5 кл/мкл ± 12,7; р<0,05), так же как и процентное содержание (13,3% + 1,12) снижались в периоде обострения В фазе ремиссии Т-супрессорный иммунодефицит нормализовался (16,4% ± 1,0: 509,7 кл/мкл ± 61). что можно объяснить значительным количеством больных из этой группы, получивших противовирусную терапию. Следует заметить, что после прекращения противовирусного лечения средние показатели Е-РОК вновь проявили тенденцию к снижению.

Наибольшее снижение Етфр-РОК у больных ХАГД (25,8% ± 1,7; р<0,001), особенно абсолютного содержания этих иммуноцитов (343,7 кл/мкл ± 34), отмечалось при обострении процесса. В периоде ремиссии хелперный дефицит сохранялся (30,1% ± 1,6: р<0,05). Абсолютное количество составило - 623,5 кл/мкл ± 67). Нормализация коэффициента Етр-РОК/ЕтчРОК в этот период (1,96 ± 0,3) свидетельствовала о неполной стабилизации распределения иммунорегуляторных субпопуляций.

Таким образом анализ состояния иммунорегуляторных субпопуляций показал, что иммунодефицит у больных ХГВ и ХГД носит гипосупрессорный характер. Определение уровня теофиллинрезистентных хелперов при ХГ выявило достоверное снижение их содержания в периоде обострения процесса (р<0,001) с отчетливой тенденцией к повышению в периоде ремиссии (р<0.05). Показатели гуморального иммунитета.

Появление специфических антител против антигенов HBV и HDV зависит от функционального состояния В-клеток и их количественного содержания как популяции иммунокомпетентных клеток.

По нашим данным, содержание В-клеток у больных с ХГВ и ХГД (как в периоде обострения, так и в периоде ремиссии) не подвержено значительным изменениям и находится в пределах нормы. В фазе ремиссии у больных с ХГВ и ХГД отмечается достоверное снижение абсолютного содержания В-клеток (р<0,05), по сравнению с таковыми у здоровых пациентов (табл.7 и табл.8).

У больных ХАГВ в периоде обострения значение IgA сыворотке крови составило 129,7 мг% ± 2,9: (при норме 131 мг% ± 15); уровень 1дМ - 125,7 мг% ± 6,2. Только лишь уровень IgG (1522,9 мг% ± 12,0; р<0,02) достоверно отличался от контрольных показателей, в периоде ремиссии зарегистрировано снижение этого показателя до 1380 мг% ± 22,0. Уровень циркулирующих иммунных комплексов также был достоверно повышен и достигал в периоде обострения ХАГВ 0,45 У.Ед.± 0,02(р<0,05).

У больных ХАГД в периоде обострения значение IgA сыворотке крови составило 129,6 мг% ± 2,3; (при норме 131мг% ± 15); уровень IgM - 125,6 мг% ± 6,1. Лишь уровень IgG (1521,6 мг% + 37; р<0,02) достоверно отличался от контрольных показателей. В периоде ремиссии зарегистрировано снижение этого показателя до 1387 мг% ± 31,0. Уровень циркулирующих иммунных комплексов также был достоверно повышен и достигал в периоде обострения ХАГД 0,44 ± 0,02 (р<0,05), а в периоде ремиссии - 0,31 У.Ед. ± 0,01.

Таким образом, при ХГВ и ХГД отмечается увеличение продукции этих иммуноглобулинов, причем тем больше, чем выше активность процесса. Иммуноглобулины класса А не имели существенных изменений, уровень IgM изменялся незначительно. Уровень иммуноглобулинов класса G, так же как и уровень циркулирующих иммунных комплексов при всех формах изученных хронических вирусных гепатитов был значительно повышен (табл.7 и табл.8).

Таблица 7. Показатели гуморального иммунитета при хроническом гепатите В.

Показатель	ХПГ	ХАГ	Группа сравнения
	Обострение	Ремиссия	Обострение	Ремиссия
ЕАС-РОК	14,14±0.4 384,7±34	14,5±0,24 361,6±111	14.64±0.6 341,7±35	14.1±0.24 331,6±21	13,9±0,8 355,4±28,2
1дА,мг	119,7±2,9	123,0±5,1	129,7±2,9	121,0±6,3	131±15
1дМ, мг	115,7±5,2	120,1±5,3*	125.7±6.2*	129,1±9,1*	97 ± 8
IgG,мг	1513,9±14**	1412±23**	1522,9±12**	1380±22**	1139±37
ЦИК, У.Ед.	0,38±0,01**	0,29±0,02**	0,45±0,02**	0,33±0.03**	0.075

Таблица 8. Показатели гуморального иммунитета при хроническом гепатите Д.

Показатель	ХПГ	ХАГ	ХАГ. Ц	Группа сравнения
	Обострение	Ремиссия	Обострение	Ремиссия	Обострение	Ремиссия
ЕАС-РОК	13.09±0.З 379,2±33,	14.9±0.23 361,5±10.	13.61±0.6 340.7±31,	14.0±0.23 331.3±20	14,14±0,6 361,3±44	14,0±0.12 349.5±45	13.9±0.8 355,4±28,2
IgА, мг	116,7±2,4	122,0±5,0	129.6±2.3	121,1±6,1	119,6±3,8	123,2±4,2	131±15
IgM, мг	114.5±5,1*	119,1±5,0*	125,6±6,1*	128,4±9,0*	119,6±7,1*	125,6±4,9*	97±8
IgG, мг	1511,9±31*	1409±21*	1521,6±37*	1387±31*	1544,7±22**	1492±32**	1139±37
ЦИК, У.Ед.	0,38±0,02**	0.28±0.02**	0.44±0,01**	0,31±0.02**	0,66±0.02**	0,42±0,03**	0.075

Примечание: *** - достоверность различий с контролем (р<0,001) ** - достоверность различий с контролем (р<0,05) * - достоверность различий с контролем (р<0,02)

Резюмируя вышеизложенное, можно заключить, что при всех формах хронических вирусных гепатитов В и Д регистрируются однотипные нарушения в иммунном статусе. Они отличаются стойкостью и зависят от клинической стадии процесса, от глубины поражения печени и длительности заболевания. Закономерно, в период уменьшения активности процесса или в периоде стойкой ремиссии ХГВ и ХГД иммунологические сдвиги имеют позитивную обратную динамику, однако в редком случае достигая нормальных показателей, присущих здоровому человеку. Иммунологические сдвиги позволяют характеризовать ХГВ и ХГД как иммунопатологический процесс, при котором по мере нарастания глубины поражения печени от ХПГ к ХАГ и циррозу нарастает глубина иммунодефицита.

Результаты проведенных исследований пациентов с ХГВ и ХГД выявили достоверное снижение показателей функционального состояния мононуклеарных фагоцитов, системы комлемента и интерфероногенеза. У больных ХАГВ и ХАГД отмечалась значительная депрессия макрофагального звена в тесте "кожного окна". В зоне воспаления постоянно выявлялся дефицит выхода макрофагов, составивший в периоде обострения 1/3 от такового в контрольной группе, а в периоде ремиссии - отмечалось достоверное повышение, однако не до нормы уровня макрофагов. Так, у больных с ХАГВ средние величины хемотаксиса составили 24,1±10,7 %, (при норме 75±1,1%), р< 0,001. В группе больных с ХАГД хемотаксис макрофагов снижался до весьма низких цифр и составлял 11,3±0,6 % (р<0,001). В макрофагах у больных ХГВ выявлялись глубокие морфологические изменения. Так, в периоде обострения среди клеточных элементов экссудата в "кожном окне" в значительном количестве присутствовали деградированные формы, отмечалось много экссудата.

Определение уровня ЦИК выявило повышение их концентрации при всех этиологических типах хронических вирусных гепатитов, и особенно значительно в периоде обострения заболевания. Высокий уровень ЦИК имел отчетливый параллелизм со степенью депрессии Т-клеточного и макрофагального звеньев иммунного ответа. Значительное повышение концентрации ЦИК свидетельствует о возможном поглощении специфических антител ЦИКами Это отражает блокаду иммунными комплексами рецепторов иммуноглобулинсинтезирующих клеток и комплемента, что способствует персистенции НВ-вируса и поддержанию хронического процесса в печени.

Уровень 5H у больных с ХАГВ и ХАГД составил в периоде обострения — 5,3±3,4, при норме 20,0 ± 5,4 позитивно окрашенных клеток, (р <0,05). У больных с ХАГ Ц Активность 5Н снижалась еще более значительно и документировалась 2,9± 0,6 позитивно окрашенных клеток (р<0,02).

Показатели системы комплемента свидетельствовали о снижении активности основных ее компонентов - СЗ и С4, участвующих непосредственно в процессе фагоцитоза. Уровень СЗ компонента составил 36,1 ± 4,0 , при норме 64,0 ± 9 мг/100 мл (р<0,001), а для С4 - 16,4 ± 5,6 (при норме 20 ± 6,3 мг/100 мл) (р<0,001). Полученные нами данные свидетельствует о выраженной депрессии функционального состояния макрофагов. Это сочетается с неполноценностью главных эффекторов гуморального звена фагоцитарной системы — системы комплемента, а также интерфероногенеза.

При обследовании интерферонового статуса больных с ХАГВ и ХАГД выявлялось снижение показателей альфа и гамма - интерферонов, Показатели альфа-интерферона составили — 5,6 ± 0,27 ЕД, при норме 7,7 ± 0,35 ЕД (р<0,05), а для гамма-интерферона 4,2 ± 0,22, при норме 6,3 ± 0,51 ЕД (р < 0,05). Полученные данные свидетельствует о неполноценности главных эффекторов гуморального звена фагоцитарной системы у больных ХГВ и ХАГД - комплемента и интерфероногенеза, Выявленные нами недостаточность системы интерферона и функциональная неполноценность системы мононуклеарных фагоцитов послужила основанием для назначения виферона в качестве терапевтического средства у больных ХГВ и ХГД.

Под влиянием виферона наблюдались положительные изменения показателей клеточного и гуморального иммунитета. Дефицит общего количества Т-клеток и иммунорегуляторный дисбаланс, регистрируемый до начала лечения, значительно уменьшился по окончании терапии. Значительно улучшились также и показатели ЦИК: до и после проведенной терапии таковые были в 3 раза выше показателей нормы

В то же время у больных группы сравнения, находящихся только на базисной терапии, ремиссии хронического гепатита наблюдалось в 2 раза реже. Показатели клиники и биохимии свидетельствовали о продолжающемся обострении. На этом фоне низкими были величины клеточного иммунитета и депрессированы макрофаги. У всех больных, леченных и нелеченных интерфероном продолжали выявляться антитела к маркерам HBV и HDV.

ВЫВОДЫ

1. Хронический вирусный гепатит В у взрослых характеризуются, как правило, отсутствием жалоб и умеренной гепатомегалией (85%) умеренной спленомегалией (38%) слабовыраженным цитолитическим синдромом (повышение АлАТ в 95% случаев). Результаты комплексного исследования позволяют установить признаки хронического персистирующего гепатита в 48,7% случаев, и хронического активного гепатита в 51,3% случаев.

2. Хронический вирусный гепатит Д, в отличии от гепатита В, характеризуется более часто встречающейся умеренной гепатомегалией (95,2 % случаев), спленомегалией (54,8%), цитолитическим синдромом (97,8 %). Результаты комплексного исследования свидетельствуют о более выраженных изменениях в печени. Так, хронический персистирующий гепатит Д отмечается у 6,4% больных, хронический активный гепатит Д - у 51,3%, хронический активный гепатит Д в фазе цирроза -у 42,3%

3. Хронический активный гепатит В проявляется признаками недостаточности Т-клеточного иммунитета и подавлением факторов неспецифической резистентности: уменьшением содержания Т—хелперов до 26,9% + 1,7; Т-супрессоров до 13,7 % + 1,17; снижением иммунорегуляторного коэффициента до 1,93 + 0,23. Хронический активный гепатит Д проявляется уменьшением содержания Т-хелперов до 25,8 % + 1,6: Т-супрессоров до 13,3% + 1,12; снижением иммунорегуляторного коэффициента до 1,89 +: 0,15. Причем если при хроническом персистирующем гепатите нарушения иммунологического статуса незначительны, то при хроническом активном гепатите возникает выраженный синдром иммунодефицита. Прямая корреляция глубины иммунологических нарушений и степень активности хронических гепатитов свидетельствуют о существовании между ними причинно-следственных связей.

4. Применение виферона и Т-активина, в комплексной терапии хронических активных гепатитов В и Д характеризуются выраженным терапевтическим положительным эффектом, удлинением сроков ремиссий, которые прямо корелируют с иммунномодулирующим действием препаратов. При ХАГВ регистрируется увеличение содержания в крови Т-хелперов до 31,0 % + 1,5; супрессоров до 16,3 % + 0,9; повышением иммунорегуляторного коэффициента до 1,96 + 0,3. При ХАГД регистрируется увеличение содержания в крови Тхелперов до 30,1 + 1,6; Т-супрессоров до 16,4 % + 1,0; повышением иммунорегуляторного коэффициента до 1,96 + 0,3. Комбинированное применение виферона и Т-активина более эффективно, а выраженность иммуномодулирующего эффекта Т-активина и виферона прямо пропорционально тяжести исходных нарушений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Рекомендуем скачать другие рефераты по теме: курсовая работа по менеджменту, шпаргалки по физике.

Предыдущая страница реферата | 1  2  3 | Следующая страница реферата