› Да

› Нет

Получал ли кровь, плазму или гаммаглобулин за последние три месяца?.....................................................................................

› Да

› Нет

Принимает ли какие-нибудь лекарства, особенно кортикостероиды или иммунедепрессанты (КПК[1] , ОПВ[2] )?..........................................................

› Да

› Нет

Имеет ли аллергию на яйца (КПК), неомицин (КПК), стрептомицин (ИПВ[3] ), дрожжи (Геп В), мертиолят (АКДС[4] , Гb)?................................................................................................................

› Да

› Нет

Дает ли судороги?(АКДС, КПК)...............................................................................................................

› Да

› Нет

Болен ли раком, лейкемией, имеет ли состояние или заболевание, вызывающие иммунодефицит (например, гипогаммаглобулинемия, ВИЧ, тромбоцитопения, волчанка, последствия радиационной/химической терапии или иное)?(ОПВ, КПК)...................................................................................

› Да

› Нет

Есть ли вероятность беременности?.................................................................................................

› Да

› Нет

Есть ли у кого-нибудь из живущих вместе проблемы с иммунитетом?.................................................................................................

› Да

› Нет