Желтухи

| Категория реферата: Рефераты по медицине
| Теги реферата: скачать бесплатно конспекты, культурология как наука
| Добавил(а) на сайт: Воропаев.

Для оценки типа желтухи моча исследуется менее часто, чем кровь.
Билирубин в моче отсутствует при надпеченочной желтухе (моча светлая, обычная). Уробилин в моче отсутствует при полном ходестазе. Билирубин в моче присутствует при подпеченочной и внутрипеченочной желтухе, если уровень конъюгиро-ванной фракции в крови достигает 15 ммоль/л и более.
Другие исследования

При УЗИ возможно выявление расширенных внутри- и внепеченочных желчных протоков, наличие метастазов в печени. Метод позволяет определить размеры печени, селезенки, ПДЖ, оценить портальный кровоток, лимфоаденопатию, асцит, но с его помощью невозможно диагностировать цирроз печени.
Расширение протоков — объективное доказательство в поддержку наличия механической обструкции билиарного тракта. Нерасширенные желчные протоки дают основание предположить наличие вну-трипеченочного холестаза. Однако необходимо иметь в виду, что даже при наличии внепеченочной обструкции
(стриктура, опухоль, холедохолитиаз) иногда отсутствует дилатация протоков.
Общий желчный проток обычно бывает умеренно расширенным у больных, перенесших холецистэктомию. Результаты исследования зависят от квалификации специалиста и модели аппарата.

При рентгеновском исследовании грудной клетки следует исключить рак бронхов и метастазы в легкие.

Исследования при внепеченочных и внутрипеченочных холестатических желтухах представлены в соответствующем разделе.

Дополнительные исследования проводятся в зависимости от типа желтухи, результатов проведенных исследований и предполагаемого диагноза.
Надпеченочная желтуха
Желтуха умеренная, сывороточный билирубин редко превышает 90 ммоль/л, неконъюгированный. Нет изменений в окраске мочи
1 Сывороточный гаптоглобин (снижен при гемолизе)
2 Прямой тест Кумбса
3 Консультация гематолога (исследование костного мозга, тест для исключения ночной пароксизмальной гемоглобинурии).
Печеночная желтуха

1 Вирусные маркеры (HBsAg, HBeAg, антитела к вирусу гепатита А, С, D и другие исследования для обеспечения этиологической диагностики гепатитов)

2 Реакция Пауль — Буннеля при подозрении на инфекционный мононуклеоз

3 Антигладкомышечные, антимитохондриальные и антинук-леарные антитела, если вирусные маркеры отрицательные и имеются симптомы аутоиммунного гепатита или первичного билиар-ного цирроза печени

4 Биопсия печени, если диагноз остается неясным в результате проведенных неинвазивных исследований и предполагается хроническое активное заболевание печени или ферменты печени остаются не нормальными после острого вирусного гепатита В биоптатах должны быть определены железо и медь.

5 Если отсутствуют вирусные маркеры и аутоантитела, необходимо исследовать сывороточное железо, железосвязываю-щую способность крови, ферритин (гемахроматоз), медь сыворотки, церрулоплазмин и 24-часовую экскрецию меди (болезнь Вильсона — Коновалова).
Лекарственные повреждения печени
Список лекарств, которые вызывают повреждения печени, довольно значительный, но лекарственно индуцированные желтухи встречаются нечасто
Повреждения печени, связанные с лекарствами, обычно проявляют себя бессимптомным повышением печеночных ферментов Гепатотоксический эффект различается на дозозависимый, который проявляется при приеме большого количества того или иного препарата, и дозонезависимый, связанный с идиосинкразией
Лекарственное повреждение печени подозревается, когда изменяются лабораторные показатели или появляется желтуха в пределах 3-х месяца от начала приема нового препарата Эозинофилия крови не является характерной, в то же время увеличение эозинофилов в биоптате печени может отражать лекарственно индуцированные повреждения.

Дозозависимые гепатотоксические препараты: парацетамол (более 10 г/сут, но у алкоголиков доза может быть и меньшей); тетрациклин (3—4 г/сут); анаболические стероиды (зав и сит от способа введения и активности препарата).

Галатаниндуцированные повреждения печени частично связаны с дозой препарата, но все же его не рекомендуется использовать для обезболивания повторно одному и тому же больному с интервалами менее 6 недель.

Метотрексат при длительном применении может обусловить развитие дозозависимого цирроза печени, но не желтуху. Последняя обычно присоединяется только в терминальной стадии уже развившегося цирроза печени. С целью раннего распознавания цирроза печени целесообразно после приема в общей сложности 2 г препарата сделать биопсию печени, но при этом следует иметь в виду, что алкоголь существенно усиливает гепатотокси-ческий эффект метотрексата.

В таблице 1 приводится перечень препаратов, вызывающих повреждение печени.

Таблица 1. Дозозависимая гепатотоксичность
|Характер повреждения |Лекарственный препарат |
|печени | |
|Гепатит острый |Изониазид (тубазид). Рифампицин |
|Холестаз |Глибенкламид (манинил) Аминазин. |
| |Хлорпропамид |
|Гепатит хронический |Метилдофа (альдомет). Фенацетин |
|Алкоголеподобный |Верапамил (изоптин) |
|гепатит | |
|Гранулематоз |Гидралазин. Аллопуринол. |
| |Фенилбутазон |

Послеоперационные желтухи
Послеоперационные желтухи могут быть связаны со многими причинами

1 Лекарства, особенно в связи с использованием в качестве обезболивающих средств галотана и аналогов

2 Септицемия (включая холестатическую желтуху)

3 Панкреатит (отек ПЖ может обусловить сдавление общего желчного протока)

4 Не распознанная в предоперационном периоде патология печени, в том числе латентно текущий ЦП, который декомпенсировался в связи с операцией
(гипотензия, гипоксия, лекарства)

5 Гепатиты трансфузия крови, содержащая вирус гепатита В или С
(инкубационный период достигает иногда 6 мес, но в этой ситуации он может оказаться менее продолжительным)

6. Хирургическая операция на сердце с имплантацией искусственного клапана
(возможно развитие гемолитичесмой желтухи).

7. Рассасывание больших гематом, но желтуха при этом возникает только тогда, когда имеются сопутствующие нарушения метаболизма билирубина, например синдром Жильбера.

8. Хирургические ошибки: во время операции не были обнаружены камни общего желчного протока, отек или стриктура в дистальной части холедоха, случайное наложение лигатуры на общий желчный проток.
Исследования для выявления причины гипербилирубинемии и, возможно, желтухи в послеоперационном периоде:

1. Посев крови (при латентно текущем сепсисе может отсутствовать гипертермия).