Предыдущая страница реферата | 1  2  3  4  5 | Следующая страница реферата

Открытие этих феноменов заставило психоаналитиков по-новому взглянуть на роль и значение контрпереноса в психоаналитическом процессе (Heimann, 1950; Money-Kyrle, 1956; Joseph, 1987). Во-первых, этот термин стал использоваться более широко — для обозначения всей совокупности эмоциональных переживаний и бессознательно детерминированных реакций, возникающих у психоаналитика в терапевтической ситуации, а не только тех, которые отражают его собственную психопатологию. Во-вторых, контрперенос перестал считаться «Золушкой психоанализа» (Toma, Kachele, 1987) и получил признание в качестве незаменимого аналитического инструмента.

Наблюдая за своими чувствами и фантазиями, возникающими как во время сеанса, так и между сеансами, аналитик может непосредственно ощутить, какие аспекты своего внутреннего мира пытается спроецировать на него пациент, какие защиты он актуализирует в тот или иной момент и в какие отношения бессознательно пытается его вовлечь. Таким образом, анализ контрпереноса органически дополнил традиционный анализ переноса, составив с ним единое целое (Joseph, 1985).

Например, пациент с садомазохистскими чертами личности может давать информацию о себе таким образом, что у психотерапевта возникает желание давать интерпретации обвинительного характера, бессознательно идентифицируясь с садистскими чертами пациента и подкрепляя его мазохистские ожидания. В подобной ситуации анализ контрпереноса приобретает огромное значение как для избежания возможной терапевтической ошибки, так и для понимания глубинной структуры интра- и интерперсонального мира пациента, в который в силу динамики переноса и контрпереноса вовлекается и сам терапевт.

Способность аналитика понимать своего пациента опирается не только на теоретические знания, но и на способность идентифицироваться с теми или иными аспектами его личности, втомчисле и инфантильными (Money-Kyrle, 1956). При этом он должен постоянно осознавать динамику взаимодействия между собой и пациентом, выявлять вклад каждого из партнеров в динамику терапевтических отношений.

Необходимо подчеркнуть, что «реабилитация» контрпереноса в психоанализе отнюдь не означает снижения требований к личности психоаналитика, его способности справляться с собственными трудноконтролируемыми эмоциональными и поведенческими реакциями, сохраняя при этом доброжелательность и эмпатию к своему пациенту. Напротив, включение в психоаналитическую практику анализа контрпереноса привело к тому, что больше внимания стало уделяться такому обязательному компоненту обучения психоаналитиков, как их собственный психоанализ.

Возникновение и развитие теории объектных отношений привело к пересмотру основной метафоры психоаналитического взаимодействия. Роль психоаналитика уже не сводится к роли экрана или зеркала для бессознательных проекций пациента. Скорее он служит своеобразным «контейнером» (Bion, 1967), который вмешает и удерживает те переживания пациента, которые сознание последнего вместить не может и поэтому вынуждено отщеплять. Формы психопатологии и виды психоаналитической терапии

Как уже упоминалось, развитие психоаналитической теории и техники шло рука об руку с расширением круга аналитических пациентов. Работа с более сложными случаями ставила перед аналитиками новые задачи, а созданные ими в результате теоретические модели давали возможность выработать новые диагностические схемы и терапевтические подходы.

Одной из широко признанных в современном психоанализе диагностических классификаций является структурная диагностическая модель О. Кернберга (Kernberg, 1984). В соответствии с ней весь диагностический диапазон, потенциально доступный для тех или иных форм психоаналитической психотерапии, подразделяется на три типа личностной организации — невротическую, пограничную и психотическую. В основу классификации положены три структурных критерия: степень личностной интеграции, уровень зрелости преобладающих защитных механизмов и адекватность оценки реальности. Невротическая личность, в отличие от пограничной и психотической, характеризуется относительно высокой степенью личностной интеграции, то есть иерархизированного и дифференцированного восприятия себя и других. Невротические защитные механизмы, главным из которых является вытеснение, оцениваются как относительно зрелые, то есть позволяющие личности сохранить приемлемый уровень целостности личности и адекватности оценки реальности. Оценку реальности Кернберг определяет как способность дифференцировать «я» от «не-я», а внутренние стимулы от внешних, а также способность оценивать собственные мысли, аффекты и поведение с точки зрения общепринятых социальных норм. Диагностические границы невротической личностной организации, по Кернбергу, включают в себя симптоматические неврозы и неврозы характера, о которых говорилось выше.

Пограничная организация личности, так же как и невротическая, характеризуется достаточно адекватной оценкой реальности (дифференциацией «я» и «не-я»), но наряду с этим преобладанием примитивных (то есть базирующихся на расщеплении и проективной идентификации) защитных механизмов. Соответственно, пограничная личностная структура отличается меньшей степенью интегрированности. Клинически это выражается в хроническом переживании чувства пустоты, взаимоисключающих представлениях о самом себе и окружающих, а также противоречивых поведенческих импульсах, которые пациенту трудно осмыслить и иерархизировать. Структурное понятие пограничной личностной организации соответствует таким диагностическим категориям, как различные виды психопатии, и ряду личностных расстройств, которые по DSM и ICD классифицируются как шизоидная, параноидная, нарциссическая, антисоциальная личность и пр.

Психотической личностной организации, подобно пограничной, свойственна слабая степень личностной интегрированности и преобладание примитивных защитных механизмов. Однако ее отличительной чертой является утрата адекватной оценки реальности, клиническими проявлениями чего служит продуктивная психопатологическая симптоматика.

Психоаналитическое лечение может проводиться в различных формах, которые отличаются друг от друга по терапевтическим целям (глубине проработки личностных проблем) и организации терапевтического процесса (частота сеансов, использование кушетки, характер и глубина интерпретаций и т. д.). Выбор конкретной формы лечения определяется как требованиями реальности (например, наличием времени и достаточных средств у пациента), так и типом психопатологии пациента.

В спектре психоаналитических методов можно прежде всего выделить собственно психоанализ и психоаналитическую психотерапию. Современный психоанализ представляет собой форму лечения, которая из всего спектра аналитических методов максимально близка к технике, разработанной и применявшейся Фрейдом. Психоанализ применяется в основном для лечения пациентов с невротической личностной организацией. Как мы уже говорили, этот метод предусматривает техническую нейтральность аналитика, использование невроза переноса в терапевтических целях и применение интерпретаций в качестве основного инструмента. Проведение психоанализа требует строгого соблюдения сеттинга, главными формальными характеристиками которого является использование кушетки и высокая частота сеансов (не менее четырех раз в неделю).

Понятие психоаналитической терапии включает в себя континуум аналитических методов, которые также базируются на психоаналитической теории, но видоизменены в тех или иных отношениях по сравнению с психоанализом в собственном смысле слова. Изменения могут выражаться в уменьшении глубины интерпретации (вплоть до полного исключения генетических интерпретаций), смягчении требования технической нейтральности (применение приемов эмоциональной поддержки, советы, а иногда и непосредственное влияние терапевта на изменение жизненной ситуации пациента), сокращение числа сеансов, отказ от использования кушетки и т. д. Вместе с тем необходимо отметить, что провести четкую границу между психоанализом и психоаналитической терапией иногда бывает довольно сложно. В настоящее время психоаналитическая психотерапия получила широкое распространение, прежде всего потому, что в организационном отношении она значительно проще психоанализа, однако она уступает ему по глубине проработки личностных проблем пациента. Показаниями к психоаналитической психотерапии служат не только внешние по отношению к самому лечебному процессу обстоятельства, но и степень тяжести психического состояния пациента. Кернберг (Kernberg et al., 1989) выделяет три формы терапии в зависимости от глубины расстройства: психоанализ, экспрессивную психотерапию и поддерживающую психотерапию. Психоанализ признается наиболее эффективным для пациентов с невротической личностной организацией, в то время как экспрессивная психотерапия показана при пограничной, а поддерживающая — при психотической организации личности.

Экспрессивная психотерапия в случаях наличия у пациента пограничной личностной структуры, как и психоанализ, предусматривает использование интерпретаций, анализ переноса и соблюдение технической нейтральности. Однако она проводится не на кушетке, а в сидячем положении лицом к лицу два-три раза в неделю. Правило свободного ассоциирования несколько видоизменяется; пациенту предлагается высказываться в первую очередь об актуальных проблемах и трудностях, которые он ощущает во время сеанса. В отличие от психоанализа при экспрессивной психотерапии работа терапевта фокусируется в первую очередь на ситуации «здесь и теперь», и лишь на продвинутых этапах работы он может перейти к генетическим интерпретациям.

Еще одно важное отличие экспрессивной психотерапии от психоанализа заключается в том, что иногда, в силу патологических поведенческих реакций пациента, психотерапевт бывает вынужден на время отказаться от нейтральной позиции и вводить разные правила и условия, ограничивающие диапазон проявления этих реакций. Например, работая с пациентом с алкогольной или наркотической зависимостью, он может ввести правило отмены сеанса в случае прихода пациента в состоянии опьянения. Однако при уменьшении остроты состояния пациента терапевт должен восстанавливать позицию нейтральности, используя технику интерпретации. При поддерживающей психотерапии с психотическими пациентами сеттинг приблизительно такой же, как и при экспрессивной. Однако в этом случае психотерапевт не только не стремится сохранять техническую нейтральность, но, напротив, активно оказывает пациенту эмоциональную поддержку, дает рекомендации и советы, участвует в организации его жизненной среды. Используя приемы прояснения и конфронтации, психотерапевт избегает при этом глубоких интерпретаций. Анализ переноса при поддерживающей психотерапии не проводится.

Вместо этого терапевт стремится подчеркнуть реалистические компоненты терапевтических взаимоотношений, В заключение хотелось бы отметить, что проведение психоанализа и психоаналитической терапии требует от психотерапевта разнообразных и сложных навыков. Чтобы овладеть ими, необходимо не только базовое психологическое или медицинское образование, но и длительное специальное обучение, включающее подготовку в области психоаналитической теории, прохождение психоанализа или психоаналитической терапии в качестве клиента и достаточный опыт работы под наблюдением квалифицированных коллег.

Список литературы

РАЙКРОФТ Ч. (1995) Критический словарь психоанализа. — СПб.: Восточно-Европейский Институт Психоанализа. ФРЕЙД А. (1993) Психология Я и защитные механизмы. — М.: Педагогика- Пресс.

ФРЕЙД 3. (1913) Толкование сновидений, — М.: Современные проблемы.

ФРЕЙД 3. (1923) Методика и техника психоанализа. — М.: Госиздат.

ФРЕЙД 3. (1989) Психология бессознательного. — М.: Просвещение.

BION W. (1967) Second thoughts. — N. Y.: Jason Aronson.

BREUER J., FREUD S. (1895) Studies on hysteria. —N. Y.: Nervous and Mental Disease Publishing Co, 1936.

FAIRBAIRN W. (1952) Psychoanalytic studies of the personality. — London, N. Y.: Routledge, 1994.

FENICHELO. (1941) Problems of psychoanalytic technique//Psychoanalytic Quarterly.

FREUD S. (1910) The future prospects of psycho-analytic therapy II Freud S. SE.Vol.XI, 139-151.

Рекомендуем скачать другие рефераты по теме: изложение 4, шпаргалки по физике.





Предыдущая страница реферата | 1  2  3  4  5 | Следующая страница реферата