Психологические аспекты реабилитации детей-инвалидов

С.Немкова

Особенности психики у лиц с физическими дефектами привлекали внимание как психиатров, так и других специалистов с давних пор. Еще в 1625 году Платтер отмечал наличие у детей с физическими недостатками психопатологических особенностей в виде упрямства, не послушания. Позже были описаны бред преследования тугоухих, обус ловленный чувством недоверчивости, одиночества, склонностью к оши бочным толкованиям у людей с дефектами слуха; тип "слепого" с труднопреодолимой замкнутостью, сосредоточенностью на внутренней жизни. При детских церебральных параличей(ДЦП) двигательные нарушения сопровождаются недостаточностью ряда нервно-психических функций. Сочетания расстройств моторной сферы и интеллекта различны. При спастической диплегии (тетрапарез, при котором руки страдают меньше, чем ноги) дети часто могут обслужить себя, писать, овладеть рядом трудовых навыков. Отмечается удовлетворительное развитие вербального мышления, но недостаточность наглядно-образного(с трудом запоминают расположение кабинетов в школе, не умеют рисовать).

Многие из таких детей способны к обучению в массовых школах. Гиперкинетическая форма характеризуется триадой: гиперкинезы, тугоухость, интеллектуальная недостаточность (особенно страдает вер бальное мышление в связи с нарушениями речи, наглядно-образное мышление сохранено - дети успешно рисуют, конструируют). При гемипаретической форме ( парезы одной стороны тела, тяжелее в верхней конечности) часто наблюдаются нарушения речевых функций, счета, зеркальное письмо.

Около 30% детей страдает олигофренией. Экспериментально-психологические исследования выявляют преобладание в мотивационной сфере ребенка с ЦП мотива подчинения взрослому, что оказывает тормозящее влияние на формирование собс твенных активных личностных установок. Проявляется отчетливая тен денция к формированию низкого уровня притязаний, сочетающегося с избирательно завышенной самооценкой в отношении здоровья (90% из них отнесли себя к здоровым ), что, по-видимому является защитным механизмом, амортизирующим чувство собственной неполноценности. При ДЦП двигательная недостаточность с рядом сопутствующих факторов может приводить к формированию патологических свойств личности по дефицитарному типу; на грубую органическую патологию неизбежно наслаиваются воздействие социальных факторов, оказываю щих психотравмирующее действие.

К ним относятся: 1) переживание недоброжелательного отношения сверстни ков, чрезмерного внимания окружающих; 2) явления госпитализма, т.к. больные часто находятся в больницах и санаториях длительный пери од; 3) разлука с матерью или неполная семья (отцы в 25% случаев оставляют семьи); 4) психический травматизм в связи с лечебными процедурами(операциями) из-за несоответствия надежды ребенка на быстрое излечение и необходимостью длительной реабилитации; 5) затруднения в процессе обучения из-за параличей, гиперкинезов, пространственных нарушений; 6) сенсорная депривация при часто сопутствующих нарушениях зрения, слуха; 7) неправильное воспитание по типу гиперопеки (приводит к формированию эгоцентричности, избалованности, застенчивости, эмоциональной незрелости). В связи с переживанием чувства неполноценности у ребенка воз никают психогенные реакции, которые в случае гиперкомпенсации формируются в двух направлениях: пассивно-оборонительном и агрессивно-защитном. Некоторые исследователи для решения этой проблемы используют концепцию Юнга об экстра-интравертированных личностях. Детям со спастической диплегией более свойственны интравертированные черты характера: пугливость, склонность к различным страхам, любовь к повышенному вниманию, которое гарантирует безопасность. Для детей с гиперкинезами характерны экстравертированные черты: общительность, легкая возбудимость, вспыльчивость, эмоциональная неустойчивость. Клинически психогенное патологическое формирование личности по дефицитарному типу проявляется несколькими вариантами. Наиболее часто встречающийся (как при ДЦП,так и у детей с заболеваниями зрения, слуха) астено-невротический вариант проявляется робостью, застенчивостью, чрезмерной чувствительностью и впечатлительностью, неуверенностью в себе, обидчивостью, иногда - заиканием, энурезом, страхом падения, передвижения, высоты. При псевдоаутистическом варианте наблюдается необщительность, усиливающаяся с возрастом ребенка (что свидетельствует о реактивном ее генезе), замкнутость со склонностью к гиперкомпенсаторному фантазированию.

Больные часто пишут стихи, ведут дневник; некоторые девочки собирают фотографии балерин. У детей и подростков этой группы раньше наблюдаются осознание дефекта, направленность на его коррекцию. Истероидный вариант характеризуется эгоцентризмом, демонстративностью поведения, избалованностью (формируется при воспитанию по типу "кумир семьи"), лживости.

Сексуальные интересы проявляются рано, девушки могут преувеличивать свои привязанности. Компенсация может быть достигнута подбором заданий, позволяющих быть в центре внимания: игра в школьном театре и т.п.. При неустойчивом варианте отмечается недоразвитие волевой деятельности, внушаемость, беспечность, стремление к постоянной смене впечатлений, поверхностность суждений. При возбудимом варианте ведущими признаками являются повышенная эмоциональная возбудимость, раздражительность, склонность к аффективным вспышкам, усиление примитивных влечений и инстинктов. Первые признаки выявляются при поступлении в школу-интернат и час то связаны с трудностью обучения из-за пространственных нарушений, задержки развития, педагогической запущенности. Такие дети стараются завоевать авторитет среди сверстников излишней бравадой, грубостью, драками.

Это и своего рода протест, т.к. большинство из них растет в "трудных" семьях, в асоциальной среде. Патология поведения усугубляется также в связи с усилением патологии влечений в виде к склонности к вредным привычкам, повышенной сексуальности. При планировании программы реабилитации при ДЦП обязательно должны учитываться особенности личности больного, структура психологических нарушений и механизмы их компенсации. Имеются данные, подтверждающие влияние психологических особенностей детей на эффективность ортопедо-хирургического лечения. Дети, отличающиеся повышенной зависимостью от других в разрешении конфликта, болезненной фиксацией на своем дефекте, легче переносили послеоперационный период, но, несмотря на успешные хирургические вмешательства, двигательная активность их была резко снижена, наблюдались фобии, несамостоятельность. Дети с самообвиняющей направленностью реакций (робкие, неуверенные в своих силах) переносили послеоперационный период хуже, но включались в реабилитационные мероприятия быстрее, были более активны, чем больные из предыдущей группы, поэтому отдаленные результаты оказались лучше. Дети с повышенной активностью в разрешении конфликтных ситуаций, агрессивными установками в послеоперационный период жаловались на боль, требовали пристального внимания к себе, но были значительнее активнее, чем дети других групп, у них быстрее формировались новые двигательные стереотипы, что способствовало лучшей социальной адаптации и самостоятельности. Нельзя забывать и о такой проблеме детской инвалидности, как суицид, поскольку подросткам, остро переживающим свою физическую неполноценность, свойственны аутоагрессивные поступки. В целом, суицидальное поведение детей и подростков характеризуется следующими особенностями: во первых, недостаточно адекватная оценка последствий аутоагрессивных действий (они не предусматривают действительной возможности летального исхода, отсутствуют четкие границы между истинным суицидом и шантажно-демонстративным поступком, который тем не менее опасен для жизни); во-вторых, имеется незначительность, несерьезность мотивов самоубийства, что затрудняет профилактику; в-третьих, часто отсутствует зависимость суицидальной попытки от депрессии, которая носит скрытый характер. У детей и подростков с ЦП суицидальные тенденции нередко занимают важное место в клинической картине. Причиной их возникновения могут быть переживание одиночества, чувства отвержения в связи с невозможностью участия в подвижных играх, переживание угрозы утраты родительской любви (рождение второго ребенка, отчим, смерть родителей), недовольство внешностью, особенно при наличии ярко выраженных внешних деформаций ( искажение походки, гиперкинезы мышц лица),особенно у девушек. Демонстративное суицидальное поведение с целью наказать родителей, обидчика без стремления покончить с со бой наблюдается у подростков с истероидными и неустойчивыми чертами личности, чему способствует воспитание по типу гиперопеки. Несмотря на "несерьезность" намерений, при отсутствии помощи такое поведение может привести к осуществлению самоубийства. В группу риска входят также лица, которые ранее совершали суицидальные действия. Аффективное суицидальное поведение - суицид на высоте сильного переживания - наблюдается преимущественно у эмоционально-лабильных подростков, чаще с гиперкинетической формой ЦП, и представляется наиболее опасным, т.к. иногда протекает при сужен ном сознании. Наиболее глубокое переживание дефекта наблюдается в подростковом периоде, после окончания школы-интерната и попадания в среду здоровых сверстников. Критическим периодом является и после операционный, поскольку зачастую отсутствует ожидаемый больным быстрый результат, появляются чувство разочарования и безнадежности, особенно при длительном ожидание операции, которое к тому же иногда вызывает нарушение сердечного ритма и ряд других функциональных изменений в организме. Для профилактики суицидов внимание персонала специализированных учреждений должно быть направлено на раннее выявление психогенных реакций, связанных с переживанием чувства собственной не полноценности, суицидальных мыслей, с учетом того, что для большинства таких больных свойственно игнорирование дефекта. Для решения этой задачи рекомендуется выявлять группы риска суицида, организовывать картотеку таких больных, обеспечивать активный патронаж лиц с суицидальными тенденциями участковым детским психиатром, проводить психотерапию , обращать внимание врачей на атипичность депрессии; необходимо скрывать от детского коллектива суицидальные попытки, т.к. детям свойственна повышенная внушаемость, склонность к подражанию. Необходима ранняя профориентация, позволяющая разви вать двигательные способности в зависимости от выбранной профес сии. Только адекватное и своевременное проведение реабилитационных мероприятий может предотвратить патологическое формирование личности у детей-инвалидов, что будет способствовать более успешной их социальной адаптации.