Диагностика деменции альцгеймеровского типа на ранних этапах ее развития

Введение
Вопросы диагностики и нозологической дифференциации деменций альцгеймеровского типа (ДАТ) разрабатываются уже по крайней мере на протяжении столетия, начиная с работ A.Alzheimer (1907) и О.Binswanger (1894). Однако лишь в отношении клинически выраженных проявлений ослабоумливающих процессов достигнуты значительные успехи в диагностической идентификации данных состояний. Несомненно, однако, что еще более важной проблемой является диагностика начальных стадий ДАТ. Ее решение будет способствовать более раннему назначению адекватной терапии и реабилитационных мероприятий и предотвращению ранней инвалидизации больных.
В настоящее время считается установленным, что только применение комплексного клинического, клинико-психопатологического, психометрического, нейропсихологического и нейровизуализационного методов исследования может существенно расширить возможности ранней диагностики деменций альцгеймеровского типа (С.И. Гаврилова, 1998).
Диагностика ДАТ (болезни Альцгеймера по МКБ-10) основывается на критериях NINCDS-ADRDA (G.McKhann и соавт., 1987) для “вероятной” болезни Альцгеймера (БА) и критериях МКБ-10.

Критерии диагностики ДАТ
Разработанные к настоящему времени критерии диагностики ДАТ позволяют с достаточной степенью надежности идентифицировать заболевание на этапе клинически выраженных проявлений заболевания, но вопрос о надежных критериях его ранней диагностики остается пока в значительной мере открытым. В последние годы появились новые терапевтические возможности, позволяющие не только в значительной мере уменьшать выраженность симптомов мнестико-интеллектуального дефицита и улучшать повседневное функционирование пациентов, но даже замедлять прогрессирование деменции. И в этой связи особенно остро встает вопрос о как можно более раннем распознавании болезненного процесса, когда остается еще значительное число неповрежденных или минимально пострадавших нейронов, которые могут стать мишенями для новых лекарственных средств.
Идентификация состояния (синдрома) мягкой ДАТ основывается на критериях шкалы клинической оценки слабоумия (Clinical Dementia Rating) (J.C.Morris, 1993) для мягкой деменции – СDR-1 и критериях МКБ-10-го пересмотра для начальной стадии деменции (легкое нарушение) (МКБ-10, 1994). Шкала клинической оценки слабоумия СDR предусматривает выделение четырех последовательных стадий развития БА – от стадии сомнительной деменции (CDR-0,5) через стадию мягкой (CDR-1) и умеренной (CDR-2) до тяжелой (CDR-3) деменции, при этом нулевая оценка соответствует отсутствию когнитивных нарушений и изменений в уровне социальной и профессиональной деятельности.
В соответствии с критериями CDR для распознавания синдрома мягкой деменции необходимо выявление следующих признаков: постоянное умеренное снижение памяти (более выраженное в отношении событий недавнего прошлого), заметное в повседневной жизни; частичная дезориентировка во времени при сохранной способности ориентироваться в окружающей обстановке (хотя больной может быть дезориентирован в малознакомой местности); нарушения абстрактного мышления (суждений, обобщений, сравнений), заметные при решении повседневных задач; невозможность самостоятельного социального функционирования на прежнем (доболезненном) уровне при сохранных еще внешних формах поведения; наличие хотя и легких, но отчетливых затруднений в выполнении наиболее сложных видов повседневной деятельности; а также явная необходимость в общем присмотре за больным.
Схожие критерии диагностики начальной стадии деменции при БА приводятся и в МКБ-10: расстройства памяти, выраженные в такой степени, что они создают трудности в повседневной жизни (нарушение фиксации, хранения и воспроизведения информации, касающейся таких аспектов деятельности, как местонахождение бытовых предметов, социальные договоренности и т.п.); снижение других когнитивных способностей, в том числе ослабление критики и мышления, выраженное настолько, что они вызывают умеренное нарушение продуктивной деятельности больного и приводят к частичной зависимости его от посторонних лиц; затруднения в решении сложных повседневных задач, а также в досуге, требующем творческого подхода.
Наряду с клиническим психопатологическим исследованием для предварительного распознавания начальной ДАТ очень полезно применение простых когнитивных тестов для скрининга мнестико-интеллектуальных функций. Для этой цели чаще всего используется шкала MMSE – Минимальная шкала оценки психического состояния (М.Folstein и соавт., 1975). Оценка с помощью этой шкалы требует не более 15 мин, она применима как в амбулаторной практике, так и для оценки госпитализированных больных. Оценка от 30 до 26 баллов, как правило, соответствует условной норме; от 26 до 24 баллов – сомнительной (предположительной) деменции; от 23 до 18 – мягкой деменции; от 17 до 10 баллов – умеренной и ниже 10 баллов – тяжелой деменции. Однако следует помнить об индивидуальной вариабельности оценок: лица с высоким уровнем образования могут набирать 30 баллов даже на фоне явных когнитивных нарушений, а пациенты с низким уровнем образования или со снижением слуха или зрения могут давать заниженные оценки. Поэтому применение такой (или какой-либо иной) скринирующей шкалы позволяет только дать ориентировочную оценку, а для уточнения диагноза требуется дальнейшее более тщательное исследование с применением нейропсихологических тестов.
Для этой цели в зарубежной (США, Япония, европейские страны) практике и особенно для исследовательских целей широко используется специально разработанная для больных с БА оценочная шкала болезни Альцгеймера – ADAS (W.G.Rosen и соавт., 1984), которая позволяет объективно оценить выраженность когнитивных и поведенческих нарушений.
В отечественной геронтопсихиатрии для решения диагностических задач большое значение придается использованию комплексного нейропсихологического подхода, основанного на концепции А.Р.Лурии (1973) о системной динамической локализации высших психических функций. Нейропсихологическое обследование по методике А.Р.Лурии включает исследование зрительного и слухового гнозиса, различных составляющих праксиса, оптико-пространственной деятельности, импрессивной и экспрессивной речи, письма, счета, памяти и интеллектуальных операций. Специальное внимание уделяется оценке регуляторных составляющих психической деятельности. В концепции А.Р.Лурии контроль, программирование и произвольная регуляция деятельности соотносятся с функцией переднелобных структур мозга, а нейродинамические энергетические параметры деятельности связаны с работой глубинных неспецифических структур мозга. Для нейропсихологической оценки состояния высших психических функций у больных с мнестико-интеллектуальным снижением в позднем возрасте методика А.Р.Лурии была адаптирована по уровню сложности к данному контингенту больных (И.Ф.Рощина, Г.А.Жариков, 1998).
Поскольку в отечественной и европейской литературе принято придерживаться разграничения ДАТ на собственно БА (с преимущественным началом заболевания до 65 лет) и сенильную деменцию альцгеймеровского типа (СДАТ) рассмотрим отдельно клинические и нейропсихологические характеристики, свойственные начальным формам БА и СДАТ.

Начальные формы БА
Состояние больных с мягкой стадией БА определяется постепенно нарастающими нарушениями памяти и интеллектуальных функций с формированием нерезко выраженного амнестического синдрома, в структуре которого уже на этом раннем этапе выявляются начальные нарушения высших корковых функций. Однако характерный для клинически выраженного этапа течения заболевания синдром афато-апракто-агностической деменции у больных с мягкой БА, как правило, еще не сформирован. Больные обнаруживают определенную степень сохранности социальной адаптации, а сами по себе проявления болезни отличаются вариабельностью, как по представленности тех или иных когнитивных расстройств в структуре синдрома мягкой деменции, так и по степени их выраженности.
Практически в половине случаев у больных БА в структуре синдрома мягкой деменции более или менее отчетливо представлены нарушения речи, праксиса и оптико-пространственной деятельности, сочетающиеся с явными расстройствами памяти. У другой половины больных на этом этапе болезни явно преобладают мнестико-интеллектуальные и поведенческие расстройства, тогда как перечисленные выше корковые дисфункции представлены в незначительной степени или даже отсутствуют. Необходимо отметить, что нарушений собственно зрительного предметного гнозиса не было выявлено ни в одном случае.
Сравнительный анализ психопатологической структуры указанных двух подгрупп больных показывает, что для первой подгруппы больных (с преимущественно очаговыми нарушениями) уже на этом раннем этапе болезни характерно наличие своеобразной двигательной растерянности, утрата бытовых, в том числе части автоматизированных, навыков: больные как бы разучиваются выполнять привычные действия. При этом у них отмечается достаточно высокий уровень контроля за выполнением деятельности, а также стремление к ее осуществлению при минимальной стимуляции со стороны. Действия больных, в целом, носят целенаправленный характер. Так, больные могут выполнить несложную работу, состоящую из ряда последовательных этапов (например, по предварительно составленному плану приготовить несложный обед либо, воспользовавшись записной книжкой, купить ряд предметов в ближайшем магазине). Для этих больных характерно наличие в речи своеобразных запинок при произнесении сложно артикулируемых слов – логоклоний. Больные прилагают активные усилия к концентрации и удержанию внимания в ходе выполнения заданий, замечают ошибки и исправляют их чаще, чем больные второй подгруппы. Для этой подгруппы характерно депрессивное реагирование на собственную несостоятельность на фоне повышенной мнительности, неуверенности в себе и правильности своих поступков и решений. Таким больным требуется одобрение и поддержка их действий.
Структура синдрома мягкой деменции у больных второй подгруппы (с преимущественно дисмнестическим типом начала заболевания) в первую очередь характеризуется интеллектуально-мнестическими расстройствами. Нарушения памяти, особенно кратковременной, заметны не только в ходе выполнения заданий, но и для случайного наблюдателя. Больные могут по много раз задавать одни и те же вопросы, что может напоминать речевые стереотипии. При относительной сохранности привычных навыков и внешних форм поведения у таких больных отмечается утрата побудительных стремлений к деятельности, пассивность при ее выполнении. Требуются настойчивые напоминания при выполнении домашних обязанностей и в ходе тестирования. Значительно страдает активное внимание. Больные часто отвлекаются на посторонние раздражители, совершают отдельные нелепые поступки. Стремление удержать внимание и следить за выполнением заданий значительно ослаблено. Расстройства высших корковых функций в большинстве случаев выявляются только в ходе специализированных исследований. Такие больные редко замечают свои ошибки. Реакция на собственную несостоятельность наблюдается в виде умолкания и отказа от выполнения заданий. Субдепрессивные реакции у них наблюдаются значительно реже. Относительно редко наблюдается гипотимический аффект, сопровождающийся эгоцентричностью больных и утратой присущего им ранее такта в отношениях с окружающими. У части больных наблюдается благодушный фон настроения при безразличии к родственникам и холодности в отношении с ними.
При нейропсихологическом исследовании больных с мягкой БА обнаруживаются не всегда точная ориентировка во времени, достаточная сохранность зрительного и слухового гнозиса. Характерно, что сами больные активно жалуются на свои трудности. В синдроме нарушений высших психических функций на первый план выступают отчетливые дефекты нейродинамических параметров деятельности. Больные медленно включаются в деятельность, испытывают трудности при переключении с одного задания на другое, “застревают” на отдельных этапах деятельности, т.е. обнаруживают признаки инертности. Описанные нарушения сочетаются со снижением возможностей самостоятельного программирования выполнения заданий и контроля за протеканием деятельности. Отчетливо выявляются оптико-пространственные нарушения в виде трудностей повторения пространственно ориентированных положений рук (пробы Хеда), нарушений в рисунке дома, куба, стола и других объектов с пространственными характеристиками и в расстановке стрелок в пробе “слепые часы”.
У значительной части больных уже на этом раннем этапе болезни выявляются отчетливые признаки нарушения праксиса (элементы апраксии в виде трудностей повторения поз руки по образцу и значительные дефекты в плавном переключении при выполнении двигательных проб). Кроме того, нейропсихологическое обследование позволяет выявить начальные нарушения моторных компонентов речи, т.е. признаки афферентной и эфферентной моторной афазии в виде трудностей повторной речи при произнесении сложных слов и скороговорок, начальные признаки будущих явных логоклоний в виде запинок в начале слов или отдельных слогов. Обнаруживаются и нарушения номинативной функции речи: затруднения при назывании предметов, амнестические западения, требующие подсказки первых букв названия. При исследовании памяти обнаруживаются сужение объема непосредственного запоминания любого материла, патологическая тормозимость следов в процессе запоминания, нарушение точности и избирательности при отсроченном воспроизведении.
На раннем этапе развития БА наблюдается два различных варианта нейропсихологического синдрома нарушения высших психических функций. У части больных он определяется преимущественным снижением нейродинамических параметров деятельности и нарушением операциональных ее составляющих: праксиса, оптико-пространственной деятельности, речи и памяти, т.е. патологической симптоматикой со стороны теменно-височных и глубинных структур мозга. В других случаях на первый план выступают дефекты программирования, контроля и произвольной регуляции деятельности в сочетании с описанными выше расстройствами памяти и дефектами нейродинамических параметров психической активности, что характерно для преимущественной дисфункции переднелобных и глубинных структур мозга.

Начальные формы СДАТ
Психопатологический анализ когорты больных с мягкой СДАТ показал, что синдром мягкой деменции в данной группе больных определялся собственно дисмнестическими и интеллектуальными расстройствами, а также характерологическими нарушениями при значительно меньшей по сравнению с группой больных БА представленностью расстройств высших корковых функций.
Расстройства памяти у больных СДАТ формируются постепенно, относительно более медленно, чем при БА. У всех больных отмечаются нарушения памяти на текущие события с активными жалобами на ее расстройство, элементы фиксационной амнезии, в меньшей степени – утрата способности к воспроизведению точных сведений и дат прошлой жизни.
На этом раннем этапе заболевания у больных СДАТ страдают наиболее сложные, интегрирующие и абстрагирующие, критические и творческие формы интеллектуальной деятельности, в то время как они еще располагают старым словарным запасом и хорошо оперируют кругом установившихся понятий и представлений. Внешние формы поведения обычно сохранены. При этом, однако, уровень суждений, умозаключений, аналитико-синтетических возможностей заметно снижается по сравнению с доболезненным их состоянием. Это в свою очередь приводит к явному снижению профессиональных и деловых возможностей, затруднениям в счетных операциях и снижению интеллектуальных интересов уже к моменту формирования синдрома “мягкой” деменции.
В отличие от начального этапа БА отмечается ранняя утрата больными критики к своему состоянию и выраженные уже в начале болезни изменения личности в виде так называемой трансиндивидуальной сенильной перестройки характера. Больные становятся скупыми, ригидными, эгоцентричными, конфликтными и подозрительными. У них появляются угрюмость и ворчливость, склонность к подозрениям и конфликтам. Психопатоподобные изменения могут сочетаться с утратой нравственных установок, такта и стыдливости, отдельным нелепым поступкам. Например, больной может выйти к гостям в нижнем белье или начинает подбирать на помойке выброшенные вещи и накапливать их.
У больных СДАТ значительно чаще, чем у больных с БА, наблюдается так называемый бред малого размаха в виде идей ущерба, обкрадывания, попыток отравления или иного воздействия со стороны родственников или соседей с целью завладеть их имуществом. Аффективные нарушения на этом этапе болезни могут быть представлены субдепрессивными реакциями, возникающими в ситуации актуализации бредовых идей ущерба или выступать в форме протрагированной угрюмо-мрачной подавленности.
Нейропсихологическое исследование больных с мягкой СДАТ позволяет говорить о том, что для нарушений психических функций у этих больных характерно в первую очередь снижение контроля, программирования и произвольной регуляции деятельности: больные часто самостоятельно не замечают своих ошибок, им требуется подсказка в начале выполнения задания, они теряют программу и требуют подсказок со стороны исследователя в процессе выполнения задания. Нарушения памяти, характерные для начальной СДАТ, складываются из патологической тормозимости запоминаемого материала побочной деятельностью, из нарушений точности и избирательности при воспроизведении и сужения объема запоминания. Однако у некоторых больных объем непосредственного запоминания на этом этапе болезни еще соответствует нижней границе возрастной нормы. Наряду с нарушениями памяти нейропсихологическое обследование позволяет, кроме того, выявить нехарактерные для здоровых пожилых людей дефекты пространственной организации психических функций. Такие дефекты выявляются в усложненных (сенсибилизированных) пробах. Обнаруживаются также нарушения кинетической организации движений в виде трудности плавного переключения при выполнении двигательных проб. В то же время нарушения нейродинамических составляющих психической активности (латентность включения в деятельность, сужение объема деятельности, легкие трудности переключения) на начальном этапе СДАТ ненамного более выражены, чем у здоровых людей такого же возраста. Практически у всех больных с мягкой СДАТ отмечается достаточная сохранность речевой функции за исключением номинативной функции речи. Затруднения при назывании у них выражены больше, чем у здоровых испытуемых. Ориентировка во времени у них не всегда точная. При этом наблюдается сохранность зрительного и слухового гнозиса.
Таким образом, синдром нарушений высших психических функций у больных с мягкой СДАТ определяется снижением контроля, программирования и произвольной регуляции деятельности, т.е. патологической симптоматикой со стороны переднелобных структур мозга в сочетании с модально-неспецифическими нарушениями памяти и легкими дефектами нейродинамики, свидетельствующими о дисфункции глубинных структур мозга.
Необходимо отметить, что по своим психопатологическим и нейропсихологическим характеристикам группа больных с мягкой СДАТ представляется значительно более однородной по сравнению с группой больных с соответствующим ранним этапом развития БА.
Применение упомянутых методов нейропсихологического обследования для диагностической оценки больных с начальной деменцией требует, безусловно, специальных знаний и навыков, однако важность овладения ими для диагностики ранних симптомов болезни и для разграничения болезненных изменений и возрастного снижения памяти трудно переоценить. В настоящее время такой подход, сочетающий методы клинического и нейропсихологического обследования, считается наиболее эффективным при решении задач раннего распознавания БА (И.Ф.Рощина 1993; R.C.Green, 1995).

Параклинические исследования
Однако постановка диагноза не ограничивается только упомянутыми методами, а требует ряда дополнительных параклинических исследований. Наиболее важными из них являются методы компьютерной (КТ) или магнитно-резонансной томографии (МРТ) головы, которые в первую очередь позволяют исключить иные заболевания головного мозга, которые также могут быть причиной развития синдрома деменции.
На этапе мягкой деменции как при БА, так и при СДАТ методы нейровизуализации (КТ, МРТ) выявляют признаки центральной атрофии в виде расширения боковых и III желудочка, а также корковой атрофии. О наличии последней свидетельствует расширение субарахноидальных пространств. И корковая, и центральная атрофия имеет диффузный равномерный характер, а очаговые изменения вещества головного мозга не обнаруживаются. Признаки атрофии гиппокампа в виде уменьшения его объема и расширения перигиппокампальных щелей считаются наиболее ранним нейровизуализационным признаком ДАТ. Показано, что ее выраженность коррелирует со степенью когнитивного снижения.
Признаки лейкоараиозиса (ЛА), т.е. диффузного разрежения белого вещества головного мозга, как правило, отмечаются только у больных СДАТ и не выявляются при БА. При МРТ такие изменения выявляются в большинстве случаев, а при КТ-исследовании почти у половины больных СДАТ. Обнаруживаемые у больных СДАТ признаки ЛА локализованы не только вокруг полюсов боковых желудочков, но могут распространяться и на другие, более глубокие подкорковые области. Однако в целом они занимают менее четверти белого вещества головного мозга и не имеют пятнистого или "сливного" характера, характерного для сосудистой деменции.
Успешное развитие новых диагностических технологий, позволяющих значительно расширить возможности прижизненной визуализации не только структурных изменений в головном мозге (КТ и МРТ), но и оценить функциональное состояние тех или иных церебральных структур (позитронно-эмиссионная томография – РЕТ, однофотонная эмиссионная компьютерная томография – SPECT), породили надежду на быстрое разрешение проблем ранней диагностики БА. Действительно, довольно быстро были установлены надежные нейровизуализационные критерии диагностики БА на этапах развития тяжелой и умеренной деменции, в том числе количественные параметры, определяющие выраженность центральной и корковой атрофии (И.В.Колыхалов, 1993; T.L.Jernigan и соавт., 1990; F.T.Aichner и соавт., 1994), а также показатели изменения регионального мозгового кровотока. Снижение метаболизма глюкозы (PET) и уменьшение регионального мозгового кровотока (SPECT) в задних височно-теменных областях мозга (билатеральные) также оцениваются как ранние признаки БА. Однако даже упомянутые высокие диагностические технологии не позволяют абсолютно надежно отграничивать начальные признаки СДАТ от нейровизуализационных изменений, характерных для непрогрессирующего снижения памяти, связанного со старением.
Диагностическая ценность электроэнцефалографических (ЭЭГ) признаков для диагностики начальных этапов ДАТ считается неоднозначной. В отношении ДАТ, по мнению большинства специалистов, наибольшей диагностической информативностью обладает такой признак, как нарастание медленноволновой активности, степень его диагностической значимости колеблется от 68 до 91%. A.Edman и соавт. (1995) получили убедительные доказательства того, что выраженность нарастания медленноволновой активности достоверно коррелирует с тяжестью ДАТ и может быть ее ранним маркером.
Изучение когорты больных начальной ДАТ, выполненное в НЦПЗ РАМН (А.Ф.Изнак и соавт., 1999) с применением метода картирования ЭЭГ, показало, что максимальное подавление альфа-активности, особенно его высокочастотных компонентов (выше 10 кол./с), наблюдалось при БА с ранним началом, тогда как активность в дельта-диапазоне была наиболее выраженной у больных СДАТ.
Результаты 3-летнего проспективного исследования когорты пожилых больных (95 человек) с синдромом мягкой деменции подтвердили надежность и специфичность упомянутого выше комплексного клинико-нейропсихологического, психометрического и нейровизуализационного диагностического подхода для ранней диагностики ДАТ (Г.А.Жариков, 1998; И.Ф.Рощина, Г.А.Жариков, 1998).

Диагностика сомнительной деменции
Значительно сложнее обстоит дело с доклинической диагностикой ДАТ, т.е. с диагностикой на этапе так называемой сомнительной деменции.
В качестве признаков сомнительной деменции в соответствии со шкалой CDR (J.C.Morris,1993) рассматриваются следующие признаки: постоянная легкая забывчивость, неполное воспроизведение событий, легкие затруднения в определении временных взаимоотношений, в аналитических мыслительных операциях. Социальная активность, в том числе профессиональная, ухудшается незначительно, а повседневная деятельность остается полностью сохранной. Иногда уже на этом наиболее раннем этапе болезни отмечаются легкие личностные изменения по типу акцентуации или нивелировки личностных особенностей и признаки снижения психической активности и интеллектуальных интересов. Однако на этом доклиническом этапе развития заболевания больные, как правило, удачно скрывают или полностью компенсируют имеющиеся у них расстройства.
Нейропсихологическое исследование больных с синдромом сомнительной деменции предположительно альцгеймеровского типа показало, что наблюдавшееся у таких больных модально-неспецифическое снижение памяти было обусловлено прежде всего повышенной тормозимостью следов при текущем запоминании. При этом объем запоминания практически соответствовал возрастной норме. Следует отметить также достаточную сохранность операционального уровня деятельности и очень легкое снижение контроля и программирования деятельности. При этом больные часто могут самостоятельно корригировать свои ошибки. Нейропсихологическое обследование способно выявить также легкие симптомы снижения нейродинамики (т.е. замедление темпа деятельности, трудности вхождения в задания) и колебания в уровне выполнения интеллектуальных проб.
Катамнестическое клиническое и нейропсихологическое исследование больных с сомнительной деменцией, проводившееся спустя 3 года после первичной оценки, показало, что примерно у 75% больных этой группы не происходит ухудшения состояния высших психических функций. У 25% таких больных нарушения памяти углубляются, появляются отчетливые симптомы снижения контроля, программирования и произвольной регуляции деятельности, а также нарушения нейродинамических и пространственных компонентов психической деятельности, характерные уже для мягкой ДАТ.
К сожалению, небольшая численность когорты больных с сомнительной деменцией, прослеженных катамнестически не менее 3 лет, не позволяет пока достаточно достоверно выделить набор клинических и нейропсихологических параметров, достоверно идентифицирующих доклиническую стадию ДАТ.
Проведенное исследование показало, что нозологическая квалификация этого раннего синдрома деменции предположительно альцгеймеровского типа чрезвычайно трудна, а чаще всего невозможна в условиях однократного обследования пациента. Даже спустя 3 года наблюдения тяжесть мнестико-интеллектуальных расстройств у большинства больных не достигает еще степени нарушений, характерных для более явного синдрома мягкой деменции. По-видимому, необходим более длительный период проспективного наблюдения для того, чтобы уточнение нозологической и прогностической значимости доклинических признаков болезни обрело клиническую реальность.

Литература

1. Гаврилова С.И. Ранняя диагностика болезни Альцгеймера //Современная психиатрия 1998; 4: 4-7.
2. Жариков Г.А. “Мягкая” деменция в пожилом и старческом возрасте (клинико-катамнестическое исследование) Дис. ... канд. мед. наук. М., 1998; 185.
3. Жариков Г.А., Рощина И.Ф., Колыхалов И.В. Диагностика и лечение болезни Альцгеймера на ранних этапах ее развития В кн.: Болезнь Альцгеймера и старение: от нейробиологии к терапии. М., 1999; 32-9.
4. Изнак А.Ф., Гаврилова С.И., Жигульская С.Е. и др. ЭЭГ-корреляты когнитивных расстройств у больных с мягкой деменцией разного генеза В кн.: Болезнь Альцгеймера и старение: от нейробиологии к терапии. М., 1999; 119-20.
5. Лурия А.Р. Основы нейропсихологии. М., Изд-во МГУ 1973; 374.
6. Рощина И.В., Жариков Г.А. Нейропсихологический метод в диагностике мягкой деменции у лиц пожилого и старческого возраста // Журн. неврологии и психиатрии 1998; 2: 34-40.
7. Рощина И.Ф. Структура и динамика нейропсихологического синдрома при сенильной деменции. Дис....канд. психол. наук. М., 1993; 22.
8. McKhann G., Drachman D., Folstein M., et al. Clinical diagnosis of Alzheimer`s disease: report of the NINCDS-ADRDA Work Group under the auspices of Department of Health and Human Services Task Force on Alzheimer`s disease // Neurology 1984; 146: 939-44.
9. Morris J.C. The Clinical dementia rating (CDR). Current version and scoring rules // Neurology 1993; 43: 2412-3.

Скачали данный реферат: Мариана, Яцевич, Рыбьяков, Kartashjov, Gerasimov, Мясников, Косма, Kolokol'cov.
Последние просмотренные рефераты на тему: диплом вуза, сочинения 4, типи рефератів, реферат поведение.





1