Предыдущая страница реферата | 1  2  3  4 | Следующая страница реферата

Таблица 1. Наиболее общие итоги Пенсильванского проекта

n = 72	Оценка терапевта	Оценка эксперта
Высокая степень улучшения	22	5
Средняя степень улучшения	43	51
Некоторое улучшение	27	27
Никаких изменений	7	14
Ухудшение	1	3

Базовые личностные паттерны изменяются в результате психотерапии, однако и после терапии центральный паттерн взаимодействия сохраняет свою конфигурацию в большей степени благодаря незначительному изменению структуры, обозначаемой как “Желание”, при заметном изменении структур “Реакция другого” и “Реакция субъекта”. Лишь немногие заканчивают психотерапию в худшем психологическом состоянии, чем были до лечения.

В целом результаты исследования вновь подтвердили вывод о том, что степень сохранности душевного здоровья пациентов является статистически значимым прогностическим показателем будущего успеха психотерапии, что, разумеется, ограничивает возможности любого типа психотерапии. Люборски, однако, не остановился на воспроизведении уже известных фактов. Он также показал, что межличностное взаимодействие между пациентом и терапевтом в психоаналитической ситуации непременно должны включать факторы, благотворно воздействующие на процесс излечения. Еще в рамках Меннингеровского исследования он выделил восемь лечебных факторов психотерапии [35]:

1) опыт переживания “помогающих” отношений;

2) способность терапевта понимать пациента и реагировать (эмоционально откликаться);

3) возрастающее самопонимание пациента;

4) уменьшение степени “навязчивости” межличностных конфликтов;

5) способность пациента интернализировать достигнутое в психотерапии;

6) обретение пациентом большей терпимости по отношению к мыслям и чувствам других людей;

7) мотивация пациента к изменению себя;

8) способность терапевта предложить ясную, разумную и действенную технику.

В Пенсильванском исследовании в числе прочих методов применялся разработанный Люборски метод выявления Центральной конфликтной темы отношений (метод CCRT). Было показано, что в успешных случаях терапии конфликтные отношения пациента утрачивают свой центральный характер, особенно если интерпретативная работа направлена на анализ этих отношений. Это в свою очередь влечет за собой снижение интенсивности симптоматики. Тем самым Люборски получил подтверждение одного из центральных пунктов теории психодинамической психотерапии о связи межличностных конфликтов и невротической симптоматики.

В общем и целом, в 70-е годы интерес исследователей, как уже отмечалось, сосредоточивался на изучении конфигураций отношений пациента в терапии и вне ее; при этом делаются попытки выделения различных структурных единиц отношений (уже упомянутый центральный паттерн отношений Люборски, конфигурации отношений М. Хоровица (M.Horowitz) [20], структуры сознания Х. Даля (H.Dahl) [8] и др. Наряду с ориентированным на структуру отношений подходом разрабатывается подход, ориентированный на понимание процесса формирования отношений – [14, 57]. Кроме того, развиваются методы микроанализа невербальных аспектов психотерапевтического взаимодействия; так, например, работы Р.Краузе (R.Krause) [30, 32] по изучению тонких мимических взаимодействий между пациентом и терапевтом открывают путь к эмпирически обоснованному пониманию процессов переноса-контрпереноса. Сотрудничество психотерапевтов и лингвистов позволяет проводить дискурс-анализ протоколов психотерапевтических сеансов, благодаря чему понятийный аппарат лингвистики переносится в область терапевтического диалога, открывая тем самым возможность более осознанного использования вербальных и паравербальных средств взаимодействия в клинической работе [13].

3. Исследования эффективности психотерапии

Общий эффект психотерапии

Исследования результатов психотерапии – это одна из тех областей, где полученные данные допускают множественное толкование, во многом обусловленное методом сбора материала и понятиями, посредством которых данные интерпретируются. Наиболее объективными считаются результаты, полученные путем мета-анализа отдельных исследований. Первые мета-исследования, направленные на подтверждение благоприятного воздействия психотерапии через сравнение результатов применения различных психотерапевтических техник, показали, что в среднем те, кто прошел психотерапию, чувствуют себя лучше, чем 80% из выборки не проходивших психотерапию [5]. Тем не менее эти данные не противоречат тому факту, что у отдельных пациентов в результате психотерапии может наступить ухудшение. Таким образом, мета-анализ, претендуя на относительную объективность, в действительности приводит к противоречивым заключениям. Но все же он позволяет однозначно говорить о наличии психотерапевтического эффекта по сравнению с отсутствием лечения. К настоящему моменту почти не осталось сомнений, что психотерапия в общем и целом оказывает благотворное воздействие на пациентов, хотя признается также, что не совсем удается достичь желаемых позитивных изменений.

Позитивные изменения при отсутствии лечения

Если психотерапия является эффективной, то изменения, вызываемые ею, должны быть более значительными, чем те, которые могут возникнуть сами по себе – так называемая спонтанная ремиссия. Это тот самый вопрос, который поднял Айзенк еще в 1952 г., поставил под сомнение саму ценность психотерапии как вида лечения [11]. Этоn вывод послужил стимулом к развертыванию множества исследований, в ходе которых постепенно вырабатывалась современная методология изучения эффективности психотерапии. К сожалению, в большинстве ранних эмпирических работ не применялась, например, такая методология исследований, согласно которой в случайном порядке одних пациентов распределяют в группу тех, кто будет получать психотерапевтическое лечение, а других – в контрольную группу. В результате оказывается невозможным достоверно сравнить состояние пациентов, проходивших и не проходивших лечение. Последовавшие после сенсационной работы Айзенка исследования, основанные на мета-анализе той же литературы, которую использовал он, а также и других источников, свидетельствует о том, что реальные показатели улучшения в отсутствие психотерапии были существенно ниже, чем указывает Айзенк. Исследования А.Бергина и М.Ламберта, например, показали, что величина спонтанной ремиссии у невротических пациентов равняется приблизительно 40% [4]. В другом исследовании [21], проведенном на материале мета-анализа отдельных работ, в которых в сумме представлены данные по 2431 пациенту, собранные в течение 30 лет, была выявлена стабильная закономерность, отражающая взаимосвязь между количеством психотерапевтических сеансов, полученных пациентом, и степенью улучшения его состояния (см. рис.1).

Рис. 1

В исследованиях с применением плацебо обнаружено, что самочувствие пациентов, получивших плацебо, улучшается в большей степени, чем лиц из контрольной группы, не получивших никакой терапии, но те, кто прошел психотерапию, демонстрируют еще большее улучшение своего состояния. В любой психотерапии присутствуют внимание, уважение, поддержка, которые оказываются важным лечебным фактором; разумеется, имеются достаточно убедительные свидетельства того, что результаты даже короткого психотерапевтического вмешательства могут быть стойкими и продолжительными. Так, Р.Нихолсон и Дж.Берман (R.Nicholson, T.Berman) [41] на материале мета-анализа 67 исследований эффективности психотерапии приходят к выводу, что на начальных этапах возникает заметное улучшение, которое на последующих стадиях сохраняется и возрастает, и сохраняется также спустя длительное время после окончания лечения.

Следующий вопрос, заслуживающий подробного рассмотрения: какая же психотерапевтическая техника оказывается наиболее эффективной? В настоящее время в психотерапии наблюдается тенденция к эклектизму или интеграции различных технических и теоретических подходов в единый общий подход к лечению, для которого не характерно четкое следование какому-либо строгому правилу, выработанному той или иной школой. Тем не менее сохраняется тенденция различать в психотерапии два течения: с одной стороны, это школы и направления, связанные с психодинамическими и гуманистическими теориями, а с другой - с поведенческими, когнитивными, экспериментально-психологическими теориями и подходами. Это разделение отражается не только на применяемых техниках, но и на программах обучения психотерапевтов (акцент на анализе клинических случаев, личном опыте, штудировании теоретических работ – или же на научных принципах, сборе экспериментальных данных, “технологиях” терапевтических воздействий). Что касается эффективности обоих этих течений, то недавние сравнительные исследования различных авторов показали, что психотерапевтическая действенность многочисленных разновидностей лечения приблизительно одинакова. Хотя эти исследования проводились традиционными методами, применение более современной методологии мета-анализа данных принесло в целом те же результаты [4, 6, 15, 26, 36, 41, 42, 46].

Например, в так называемом Шеффилдском проекте [45] когнитивно-бихевиоральная терапия (обозначенная термином “предписывающая”), включающая техники релаксации и совладания с тревогой, рациональное переструктурирование и тренинг социальных навыков, сопоставлялась с терапией, ориентированной на отношения (обозначенной как “эксплоративная”). Клиентами были рабочие и служащие, страдавшие от невротической депрессии или тревоги. В исследовании использовался “перекрестный” экспериментальный дизайн, согласно которому каждая пара “терапевт-пациент” работала по 8 недель (1 сессия в неделю) в одном терапевтическом жанре, после чего ровно столько же времени - в другом жанре терапии. Такой дизайн позволяет с высокой степенью надежности контролировать переменные, связанные с личностью пациента и терапевта, благодаря чему возникает возможность оценить эффект терапевтического воздействия. Результаты показали небольшое преимущество “предписывающей” психотерапии по опросникам, оценивающим выраженность симптомов, и по стандартизованному психиатрическому интервью, однако из 30 случаев лишь в семи различия в эффективности оказались статистически значимыми.

В целом, многочисленные отдельные исследования и результаты мета-анализа приводят к заключению, что различные техники психосоциальной терапии оказываются приблизительно равными по эффективности. Незначительное преимущество когнитивно-бихевиоральных подходов, которое обнаруживается в большинстве подобных работ, можно объяснить, например, тем, что методы измерения эффективности фиксируют в первую очередь поведенческие изменения у пациентов, а не количество или качество инсайтов, пережитых ими в ходе терапии. Еще одно возможное объяснение: подавляющее большинство подобных исследований проводится психотерапевтами, которые придерживаются именно когнитивно-бихевиоральной ориентации, поэтому неудивительно, что результаты интерпретируются в пользу “родного” направления.

Однако более интригующим итогом исследований представляется именно обнаруженная незначительность различий в эффективности психотерапевтических школ, столь разных по своим теоретическим и методическим основаниям. Для объяснения этого факта предлагается три альтернативных гипотезы.

1) Различные психотерапии достигают сходных целей посредством разных процессов.

2) В действительности наблюдаются различные исходы терапии, которые, однако, не улавливаются применяемыми исследовательскими стратегиями.

Рекомендуем скачать другие рефераты по теме: курсовики скачать бесплатно, информационные технологии реферат, реферат.





Предыдущая страница реферата | 1  2  3  4 | Следующая страница реферата