Предыдущая страница реферата | 1  2  3 | Следующая страница реферата

Чувство безнадежности

Среди взрослых пациентов, проходящих курс лечения у психиатра, чувство безнадежности является даже большим фактором риска суицида, чем глубокая депрессия. Однако это утверждением не кажется справедливым для лиц с хроническим алкоголизмом, поэтому роль ощущения безнадежности у больных шизофренией требует дальнейшего изучения. Drake и Cotton нашли, что при наличии ощущения безнадежности у пациента с шизофренией можно с большой долей уверенности предсказать будущую суицидальную попытку. Ощущение безнадежности появляется, вероятно, в результате осознания больным последствий, которые несет с собой болезнь. Поэтому, несмотря на наличие всего лишь эмпирических доказательств, не кажется спорным утверждение, что пациенты, до болезни хорошо адаптированные в жизни, имеют более высокий риск суицида, так как в их жизни происходят субъективно более драматические изменения. Ожидание будущего социального падения, чувство беспомощности перед хроническим, прогрессирующим заболеванием, разрушающим всю их хорошо налаженную жизнь, приводят к мысли о том, что суицид - лучший выход из создавшейся ситуации.

Проявления болезни

Аффективные расстройства напрямую коррелируют с частотой суицидов у больных шизофренией. Депрессивные расстройства появляются у 25% больных на фоне снижения интенсивности продуктивных симптомов, 60% больных страдают от эпизодов большой депрессии в определенный момент своего заболевания. Roy, анализируя данные 9 исследований, показывает, что в 160 (59.3%) из 270 случаях самоубийств, суициденты находились в состоянии депрессии. Сопутствующие душевные переживания, аффективные расстройства, наблюдаемые у этих пациентов, могут быть не распознаны лечащим врачом и приняты за проявления психоза или побочных эффектов нейролептиков. Дальнейшие исследования должны осветить роль депрессии как этиологического фактора суицидального поведения при шизофрении.

Распространенность алкоголизма среди пациентов с шизофренией выше, чем в общей популяции, и, в одних работах, фактором, способствующим суициду, считается алкогольная зависимость, а в других – собственно шизофрения. Сходная ситуация возникает и при оценке суицида больных шизофренией с другими видами зависимостей. Эти различия могут быть частично объяснены тем, в состоянии активного употребления психоактивного вещества или же ремиссии находится пациент. Поразительное распространение в нашем клиническом примере алкоголизма и других видов зависимостей гарантирует дальнейшее изучение последних как факторов, способствующих суициду.

Воздействие соматической болезни на суицид при шизофрении не ясно. Несомненно, что пациенты, страдающие раком, тяжело протекающими сердечно-сосудистыми, бронхолегочными заболеваниями, язвенной болезнью, ревматоидным артритом, поражением центральной нервной системы и мужчины с урогенитальной патологией особенно часто совершают попытки суицида. В связи с тем, что среди пациентов с шизофренией определяется большой процент носителей соматической патологии, хотелось бы знать – воздействует ли этот фактор на число суицидов при шизофрении? Мы не встречали работ, посвященных этому вопросу.

Влияние стрессовых событий на суицид

Острые стрессовые события или длительное пребывание в психотравмирующей обстановке, например, при раздельном проживании или разводе супругов, воображаемом или реальном непонимание со стороны родителей, ссора с близкими людьми, повторная госпитализация или выписка, смена лечащего врача, потеря работы часто предшествует развитию депрессии и увеличивает риск суицида у больных шизофренией. Drake и коллеги нашли, что среди больных шизофренией, совершившие суицид, как правило, длительное время находились в психиатрическом стационаре и не имели поддержки со стороны своей семьи. Однако Modestin и коллеги сообщают, что они не обнаружили различия в числе суицидов больных шизофренией в целом и больных, находящихся в периоде стрессовых жизненных обстоятельств. Роль, которую депрессия, безнадежность, продуктивная и негативная шизофреническая психопатология могут играть в генезе суицидального поведения у больных шизофренией остается неясной, так как непонятно – то ли эти факторы сами по себе способствуют появлению психотравмирующих событий в жизни больных, то ли являются медиаторами суицидального ответа на эти события.

Нейробиологические факторы

Значительные и быстро увеличивающиеся данные литературы указывают на связь между нейробиологическими параметрами и суицидальным поведением. Серотонинергическая система исследована наиболее полно. Изучения посмертной ткани показали низкий уровень серотонина (5-гидрокситриптамина или 5-ГТ) и его главного метаболита (5-гидроксииндолеацетиковой кислоты или 5-ГИАК) в мозговом стволе и гипоталамусе. Также, при исследовании с помощью меченных радиоактивных изотопов, было показано уменьшение пресинаптических рецепторов обратного захвата серотонина в лобной доле и увеличение плотности постсинаптических 5-ГТ2 рецепторов в одинаковых участках головного мозга у жертв суицида по сравнению с контрольной группой.

При исследовании цереброспинальной жидкости (ЦЖ) у жертв суицида определяется значительно сниженный уровень 5-ГИАК, причем это снижение присутствует не только у пациентов с депрессией, но и у больных шизофренией и другими заболеваниями. При изучении изменений в уровне серотонина в ЦНС у лиц, страдающих пироманией и другими антисоциальными расстройствами, напрашивается вывод о большей связи нарушений в обмене индоловых аминов с импульсивным, агрессивным поведением, чем с собственно суицидальным поведением.

Серотонин играет главенствующую роль в патогенезе шизофрении. Это соображение требует дальнейшего изучения его роли в суициде больных шизофренией, особенно, принимая во внимание наличие всего нескольких работ, посвященных этому вопросу. Наряду с другими диагностическими группами, шизофреники, совершающие настойчивые попытки самоубийства, имеют значительно сниженный уровень 5-ГИАК в ЦЖ, чем больные шизофренией, не совершающие попытки суицида. Следует заметить, однако, что этот факт подтверждается не всеми исследователями. У пациентов с шизофренией регистрируются изменения при проведении электроэнцефалографии (ЭЭГ) во сне, включая укорочение латентного периода перед появлением движения глазных яблок (ДГЯ), увеличенную скорость ДГЯ и укорочение фазы медленного сна со снижением глубины и времени сна. Keshavan и коллеги, сравнив данные больных шизофренией с наличием и отсутствием суицидальных попыток в анамнезе, нашли, что у последних значительно увеличена активность ДГЯ. Это подтверждается, что наличие изменений на ЭЭГ во сне может свидетельствовать о повышенном риске суицида в рассматриваемой популяции.

Изменения в других нейробиологических системах могут также отчетливо ассоциироваться с суицидальным поведением. Допамин, в связи с возможным его участием в патогенезе шизофрении, привлекает все большее внимание. Имеется близкая связь между уровнем 5- ГИАК в ЦЖ и главным метаболитом допамина, гомованилликовой кислотой (ГВК). По прежнему, неясно, то ли эта близкая корреляция вызывается совместными транспортными механизмами или же связана с наличием функционального соединения между родительскими аминами. Некоторые исследователи сообщали, что низкий уровень ГВК в ЦЖ сопровождается снижением 5-ГИАК у пациентов с суицидальными попытками. Несколько посмертных изучений не обнаружили различия в характеристиках функционирования допаминергической системы у жертв суицида и у контрольной группы. Несомненно, что эта область еще ждет своего исследователя.

Лечение и предотвращение

Фармакотерапия

Близкая связь между суицидальным поведением и аффективной симптоматикой у больных шизофренией подчеркивает необходимость эффективной диагностики и лечения больных с депрессией. Клиницисты должны быть особенно внимательны, чтобы не спутать острую фазу шизофрении и постшизофреническую депрессию с побочными эффектами нейролептиков, и быть уверенными, что больной получает необходимую ему антидепрессивную терапию.

Безнадежность может быть особенно важным показателем для назначения активного антидепрессивного лечения. Несмотря на то, что негативная симптоматика и дефицитарные синдромы снижают риск суицида у больных шизофренией, это обстоятельство не должно ослаблять настороженность врача, так как под этой патологией может скрываться депрессивный синдром.

Двадцать процентов стационарных пациентов и от 40% до 70% амбулаторных пациентов с шизофренией отрицательно относятся к назначенному лечению, и это обычно приводит к рецидивам заболевания. Мы не встречали работ, целью которых было бы определение степени риска суицида из-за отказа или нерегулярного приема пациентом поддерживающего лечения. Однако, в связи с тем, что в каждом таком случае возможен переход болезни в хроническую форму и ухудшение течения уже имеющегося хронического расстройства, выполнение такого исследования необходимо.

Подобно вышесказанному, немного известно и об эффектах антипсихотиков на суицидальное поведение независимо от степени их воздействия на основные симптомы заболевания. Одно недавнее исследование было адресовано этой теме. Meltzer и Okayli оценили способность к суициду на протяжении определенного периода у 88 больных шизофренией, резистентной по отношению к традиционным нейролептикам, которые принимали клозапин (лепонекс, азалептин). Они нашли, что способность к суицидальным действиям была значительно редуцирована вследствие продолжающегося приема этого препарата.

Поведенческая и психосоциальная терапия

Исследования в области поведенческого и психосоциального подхода для снижения суицидального риска у больных шизофренией скудны. Drake и коллеги подчеркивают большое значение эмпатии для снижения суицидального риска. Они призывают к тому, чтобы врач чувствовал отчаяние пациента, вызванное потерями последнего, помогал пациенту выработать новые, соответствующие реальности цели и задачи. Семья может обеспечить поддержку, предупредить социальную изоляцию и создать стабильную окружающую обстановку, понимаемую как главный компонент психосоциального лечения. Когнитивный подход может быть полезен как метод, который помогает пациенту осознать свои суицидальные желания и сообщить о них своему лечащему врачу.

Как было отмечено, момент выписки пациента из больницы является временем, когда необходимо проявить особое внимание к пациенту. Помощь в социальной реабилитации и постоянные контакты врача с пациентом являются крайне необходимыми; симптомы депрессии, тревоги и безнадежности должны внимательно отслеживаться и, в случае обострения заболевания, следует рассмотреть возможность госпитализации.

Заключение

Суицид является главной причиной увеличенной смертности больных шизофренией. У пациентов молодого и среднего возраста; с наличием чувства безнадежности особенно часто отмечаются суицидальные попытки. (См. Модальные характеристики больных шизофренией совершивших суицид). Демографические факторы риска сходны с общими в популяции. Наличие аффективных расстройств, по-видимому, играет важную роль, так же как и присутствие определенных признаков: бредовых идей отношения, преследования, безнадежности и деморализации, социальной дезадаптации. Наличие в прошлом суицидальных попыток может предполагать особенно высокий риск суицида у данного пациента. Период госпитализации и отрезок времени после выписки из больницы являются наиболее способствующими суицидальным действиям. Квалифицированная и регулярная оценка степени риска в плане совершения суицида является жизненно необходимой при лечении больных шизофренией.

Лечения суицидальных состояний, как в общей популяции, так и у больных шизофренией, требует совместного применения фармакологических и психосоциальных методов. Лекарственное лечение должно быть нацелено как на острую, так и на хроническую и резидуальную симптоматику, а также применяться для лечения вторичных симптомов, таких как депрессия. Поддерживающая психотерапия должна применяться как для собственно больного, так и для его семьи; в процессе лечения родственники больного должны получить всю необходимую информацию о возможно риске суицида и научиться видеть признаки, обычно предшествующие суициду. Кроме того, психотерапевтические интервенции являются решающими при помощи пациентам в выработке реальных взглядов на жизнь, ожиданий от будущего и положительного отношения к лечению (включая социальную и профессиональную реабилитацию).

Лечение суицидальных состояний у шизофренических пациентов должно проводиться с учетом всех особенностей этого сложного и тяжелого заболевания и включать в себя разнообразные методы. Дальнейшие исследования должны улучшить наше знание о факторах риска, найти определенные точки приложения усилий для эффективного предотвращения суицида и его лечения.

Модальные характеристики больных шизофренией, совершивших суицид

Возраст от 30 до 40 лет

Относительно хорошая социальная адаптация до болезни

Суицидальные попытки в анамнезе

Чувство безнадежности

Наличие определенных синдромов болезни:

Аффективного

Рекомендуем скачать другие рефераты по теме: культура конспект, презентация дипломной работы, дипломная работа по менеджменту.





Предыдущая страница реферата | 1  2  3 | Следующая страница реферата