Предыдущая страница реферата | 1  2  3  4  5  6  7  8  9 | Следующая страница реферата

Больной страдает от неопределенности своей половой принадлежности или сексуальной ориентации и сомнений в них, что приводит к тревоге или депрессии. Указано, что чаще это имеет место в юношеском возрасте у лиц, которые не уверены, являются ли они гомо-, гетеро- или бисексуальными. Однако упоминается и другая когорта лиц, которые обнаруживают изменение собственной сексуальной ориентации после периода явно стабильной сексуальной ориентации со стабильными партнерскими отношениями.

6.1 Эго-дистоническая сексуальная ориентация.

Половая идентичность или сексуальное предпочтение не вызывает сомнений, но индивидуум желает, чтобы они были иными в связи с дополнительно имеющимися психологическими или поведенческими расстройствами и потому может стремиться к лечению с целью изменения их.

6.2 Расстройство сексуальных отношений.

Аномалии половой идентичности или сексуального предпочтения приводят к затруднениям в формировании или сохранении связи с сексуальным партнером.

6.8 Другие расстройства психосексуального развития.

6.9 Расстройство психосексуального развития, неуточненное.

Введение перечисленных рубрик в значительной степени явилось компромиссом в споре о классификации гомосексуализма. Первое голосование президиум Американской Психиатрической Ассоциации (АРА) провел 15.12.1973 г. Из 15 его членов 13 высказались за исключение гомосексуализма из реестра психических расстройств. Это решение инициировало протест со стороны ряда специалистов, которые собрали необходимые 200 подписей для проведения референдума по данному вопросу. Голосование состоялось в апреле 1974 года. Из немногим более 10 тыс. бюллетеней 5854 подтвердили решение президиума, а 3810 не признали его. Вся эта история получила название "эпистемологического скандала", поскольку для истории науки разрешение чисто "научного" вопроса путем голосования является случаем уникальным. В результате термин "гомосексуализм" был первоначально заменен на "нарушение сексуальной ориентации" - понятие, допускающее широкое толкование.

Примечательно, что даже воинственно настроенные гомосексуалисты были готовы согласиться с термином "нарушения сексуальной ориентации", правда, придавая ему особый смысл. Так, Фрэнк Кеймени заявил, что гомосексуалист, отказывающийся от своего "статуса", и в самом деле "чокнутый" и нуждается в лечении, которое поможет ему избавиться от гомофобии (Тюйе П., 1993). Так в DSM-III появилось другое понятие - "эго-дистонический гомосексуализм", т.е. акцент был сделан на том обстоятельстве, что ситуацию как "болезнь" определяет само заинтересованное лицо - если у него "дистония", значит, есть нарушение. Если же человека собственный гомосексуализм не угнетает, говорят о его эго-синтонической форме. При этом DSM-III отмечала, что часто сами индивиды не страдают от своих парафилий, которые не вызывают у них дистресса, и проблема для них - в реакции окружения на их сексуальное поведение. Вместе с тем последующее развитие классификации привело к дальнейшей либерализации диагностических подходов. В DSM-III-R, вышедшем в 1987 году, "эго-дистонический гомосексуализм" перекочевал в диагностический указатель, окончательно исчезнув из основного раздела "Руководства". В разделе, озаглавленном "Неопределенные сексуальные нарушения", остался лишь намек на него в виде примера - в некоторых случаях отмечают "серьезное и стойкое расстройство, связанное с сексуальной ориентацией пациента". При этом он оказался в сборной группе, включающей, например, и дисморфофобии, если они касались собственных гениталий. Таким образом, термин "гомосексуализм" вовсе исчез из официального профессионального языка. Пересмотрено было и понятие "дистонический" - данное определение используется для тех случаев, когда пациент действует под насильственными побуждениями или испытывает дистресс из-за своих действий. Таким образом, можно говорить о двух принципиально разных конфликтах - вторичном, возникающем вследствие реакции окружения, и первичном, возникающем в результате чуждости аномальных побуждений самих по себе. Примерно таким же образом выглядит положение в МКБ-10, где понятие "эго-дистонический" относится не только к психосексуальной ориентации вообще, но и к состояниям нарушенной половой идентичности.

Классификация парафилий остается несовершенной, поскольку ориентирована все-таки прежде всего на противоречие поведения социальным нормам. К тому же она остается условной, с одной стороны, в силу одновременного совмещения в реальном поведении характеристик различных форм аномалий сексуальности, с другой - поскольку не может охватить все их многообразие. Так, претензии к существующим классификациям предъявляются со стороны исследователей сочетанных форм парафильного поведения (Abel G.G. et al., 1988; Bradford J.M.W. et al., 1992). Результатом этих работ, в частности, явилось утверждение, что классификация не позволяет проводить диагностику некоторых форм аномального сексуального поведения как парафильного, хотя к тому есть все клинические основания. В свете этого оправданным следует считать использование обозначений, даже не упоминающихся в классификациях, например, "раптофилия", а также применение в исследовательских работах более обобщающих типологий, например, "агрессивных" и "неагрессивных" вариантов парафилий.

Диагностические принципы МКБ-10 подразумевают не только возможность, но и необходимость в соответствующих случаях полидиагностики, т.е. использования нескольких диагностических рубрик для кодирования одного случая. Такая необходимость может возникнуть как минимум в трех ситуациях. Во-первых, возможно раздельное кодирование длинника болезни и настоящего состояния (Циркин С.Ю., 1993). Во-вторых, это позволяет учитывать коморбидность парафилий - сосуществование их с иными психопатологическими состояниями. В этом смысле J.Money (1990) употребляет понятие "синдром частичного совпадения", подразумевая сочетание сексуальных девиаций с височной эпилепсией, биполярными, шизоидными, обсессивно-компульсивными расстройствами. Он также отмечает, что парафилии у некоторых больных не просто сосуществуют с височной эпилепсией (в виде двойного диагноза), но между эпизодическими приступами сексуального поведения и эпилептическими припадками бессудорожного типа (известными как психомоторные или височные) имеется явное сходство. Отмечалась также связь между парафилиями и другими нарушениями контроля импульса (расстройствами влечения в традиционном понимании), другими формами аддикции (Borrego H.O., 1995) и обсессивно-компульсивными расстройствами (Pearson H., 1990). E.Coleman (1990) говорил также о связи компульсивного сексуального поведения с генерализованными тревожными расстройствами и дистимиями. В-третьих, диагностируемое патологическое состояние может соответствовать диагностическим критериям сразу нескольких категорий. Так, в отношении парафилий давно дискутируется вопрос о возможности применения в некоторых случаях к ним категорий обсессивно-компульсивного расстройства и расстройства контроля импульса (McElroy S.L. et al., 1992).

Теоретическая неопределенность порождает двусмысленность итоговых классификационных подходов к патологии сексуального влечения. Действительно, с одной стороны, парафилии (нарушения сексуального предпочтения) есть самостоятельная группа психических расстройств в рамках "Расстройств зрелой личности и поведения" (5). Само по себе отнесение парафилий и расстройств идентичности в данную группу не является бесспорным. Как известно, по второму знаку классифицируется группа психических расстройств, обнаруживающих между собой определенную близость или связь прежде всего по форме проявления, а также в меньшей степени - по характеру поражения (органическому или функциональному). Объединение психосексуальных расстройств с расстройствами личности и влечений, по-видимому, соответствует продекларированному во введении к рубрике положению о их общности как клинически значимых состояний поведенческих типов, которые имеют тенденцию к устойчивости и являются выражением характеристик свойственных индивиду стиля жизни и способа отношения к себе и другим. Указывается, что некоторые из этих состояний и типов поведения появляются рано в процессе индивидуального развития как результат конституциональных факторов и социального опыта, в то время как другие приобретаются позднее.

С другой стороны, те же парафилии в некоторых ситуациях теряют свою клиническую самостоятельность, рассматриваясь в качестве отдельных симптомов других психических расстройств самого разного ранга. Так, они выступают в роли особого критерия диагностики органических расстройств личности (F07.0), причем считающегося характерным для личностного синдрома лимбической эпилепсии. Точно также наличие обсессивных мыслей "без внутреннего сопротивления" с сексуальным или агрессивным содержанием рассматривается как отдельный диагностический критерий шизотипического расстройства (F21). Наконец, по соседству с парафилиями располагается "Эмоционально лабильное расстройство личности" (0.3), диагностическим критерием пограничного типа которого является "расстройство и неопределенность образа Я, целеполагания и внутренних предпочтений (включая сексуальные)".

Помимо парафилий в DSM-III впервые появился новый подкласс психосексуальных расстройств - "Расстройства половой идентичности" (транссексуализм у взрослых и расстройство половой идентичности у детей). Часто осуществляемый перевод термина "identity" как "идентификация" представляется не вполне оправданным, поскольку понятия "идентичность" и "идентификация" с клинической точки зрения тождественными не являются. Также необходимо уточнение, что английское "gender" означает не пол в сексуальном или даже анатомическом смысле, но прежде всего - мужской и женский род как таковой, т.е. речь идет не об отклонениях исключительно сексуальности, но структуры полоролевых стереотипов в более глубоком плане.

4 Расстройства половой идентичности.

4.0 Транссексуализм.

Желание существовать и быть принятым в качестве лица противоположного пола, обычно сочетающееся с чувством неадекватности или дискомфорта от своего анатомического пола и стремлением получать гормональное и хирургическое лечение с целью сделать свое тело как можно более соответствующим избранному полу.

Диагностические указания содержат требование констатации существования стойкой транссексуальной идентичности, по крайней мере, в течение 2 лет. При этом она не должна быть симптомом другого психического заболевания, например, шизофрении, или вторичным признаком каких-либо межполовых, генетических или хромосомных аномалий.

4.1 Трансвестизм двойной роли.

Ношение одежды, присущей противоположному полу, как часть образа жизни с целью получения удовольствия от временного ощущения своей принадлежности к противоположному полу, однако без малейшего желания постоянного изменения пола или связанной с этим его хирургической коррекции. Переодевание не сопровождается возбуждением, что отличает данное расстройство от фетишистского трансвестизма (5.1). Эта категория включает нарушения половой идентичности нетранссексуального типа в подростковом и зрелом возрасте.

4.2 Расстройство половой идентичности у детей.

Включает круг расстройств, впервые появляющихся в детстве и всегда до начала пубертата, которые характеризуются постоянной выраженной неудовлетворенностью полом регистрации, что сопровождается настойчивым желанием принадлежать (или убежденностью в принадлежности) к противоположному полу. Указывается, что проявления расстройства включают стойкую озабоченность одеждой и/или занятиями, свойственными противоположному полу, и/или отвержение своего собственного пола. Напоминается, что данное расстройство не должно смешиваться с гораздо чаще встречающейся неконформностью с общепринятым полоролевым поведением. Поэтому для диагностики его недостаточно мальчишеского поведения у девочек или девичьего - у мальчиков, тогда как необходимо выявление глубокого нарушения чувства принадлежности к мужскому или женскому полу. Также подчеркивается, что данный диагноз не может устанавливаться в случае, если индивидуум достиг пубертатного возраста.

Среди диагностических указаний помимо упомянутых в клиническом описании признаков приводится возможность отвергания анатомических структур, присущих собственному полу, хотя одновременно указывается на редкость такого "необычного" поведения. Характерной особенностью считается то, что дети с расстройством половой идентичности отрицают наличие переживаний по этому поводу, хотя и могут быть огорчены конфликтом, возникающем вследствие иных ожиданий и надежд родителей или сверстников, а также насмешек и/или отвергания.

Отдельно описываются проявления этого расстройства у девочек, причем сделана оговорка, что нельзя быть уверенным в том, что соотношение полов соответствует клинической практике. Предпочтение поведения, традиционно ассоциирующегося с противоположным полом, у девочек проявляется в выборе друзей среди мальчиков, в жадном интересе к спорту, дракам, они не интересуются куклами и женскими ролями в построенных на воображении играх. Девочки подвержены остракизму в меньшей степени, чем мальчики, хотя и они могут страдать от насмешек в позднем детстве или в юности. По достижении юношеского возраста большинство из них отказываются от преувеличенной настойчивости заниматься мужскими видами деятельности и носить мужскую одежду, однако у некоторых сохраняется мужская идентичность, а может проявиться и гомосексуальная ориентация.

В наиболее наглядном и стройном виде диагностические критерии изложены в "зеленой" книге ("Исследовательские диагностические критерии"), хотя они почти полностью воспроизводят описательный материал основного глоссария ("синей" книги):

Рекомендуем скачать другие рефераты по теме: изложение, рефераты бесплатно скачать, реферат на тему труд.





Предыдущая страница реферата | 1  2  3  4  5  6  7  8  9 | Следующая страница реферата