Судебно-психиатрическое значение парафилий.

Петина Т. В.

К.м.н., старший научный сотрудник ГНЦССП им. В. П. Сербского

Еще Э. Крепелин (1921) указал на то, что "среди заболеваний, сопровождающихся изменением жизни инстинктов, особенное значение имеют сексуальные извращения, так как они коренным образом могут изменить весь уклад жизни." На необходимость углубленного исследования проблемы сексуальной патологии, как одной из первостепенных задач судебной психиатрии, указывал Г.В. Морозов (1977). Г. Шевчик (1981) отметил, что сексуальные преступления в связи с перверсиями рассматривались с различных позиций в зависимости от точки зрения исследователей. Так, некоторые авторы (Попов Е. А., 1961) говорили о том, что сексуальные девиации и весь комплекс нарушений сексуального поведения, приводящих к противоправным действиям, нужно рассматривать по нозологическим формам психической патологии, а не по видам сексуальных извращений. Тем не менее, Гизе (цит. по Нохурову А., 1988) выдвинул ряд критериев, в том числе критерий "болезненной одержимости лиц с сексуальными извращениями", на основании которых делается вывод о невменяемости преступника в отношении совершенного им проступка. J. Godlewski (1995), например, считает, что наличие признаков парафилий должно расцениваться в судебной психиатрии как фактор, снижающий способность отдавать себе отчет в своих действиях и руководить ими.

В последнее время наиболее полной разработке судебно-психиатрических аспектов оценки аномального сексуального поведения посвящены работы С.П. Поздняковой с соавт. (1986), А.А. Ткаченко (1989), В.А. Гурьевой с соавт. (1989), Б.В. Шостаковича, А.А. Ткаченко (1990, 1991, 1993), И.М. Ушаковой (1992), Т.И. Зоренко (1994), А.В. Якубовой (1996). Б.В. Шостакович, А.А. Ткаченко (1990 - 1994) показали, что аномальное сексуальное поведение является самостоятельным видом патологии, требующим отдельной судебно-психиатрической оценки. Существование собственных закономерностей формирования и развития - одна из отличительных особенностей перверсий. Их специфический патокинез реализуется посредством смены определенного круга синдромов, отражающих различную тяжесть расстройств психической деятельности. Психопатологическая многокомпонентность, сочетающаяся с четкими динамическими закономерностями парафилий, которые к тому же часто наблюдаются при отсутствии каких-либо других психических расстройств, доказывает самостоятельность перверсий среди иной психической патологии. Имеется целый ряд следствий выделения парафилий в группу особых состояний, поскольку появляется возможность их использования в качестве самостоятельного медицинского критерия невменяемости (ограниченной вменяемости). Синдромологическое выражение расстройств сексуальных влечений даже при отсутствии других нарушений психической деятельности предопределяет изменение юридического критерия, которое может в случаях совершения сексуальных преступлений вести к установлению и невменяемости, и ограниченной вменяемости. Основополагающим в таких случаях должно быть исследование глубины расстройств влечений, сохранности рефлексии и регуляции поведения. Расстройства сексуальных влечений могут выступать в роли критерия ограниченной вменяемости с различным состоянием юридического критерия при определяющем значении его волевого компонента (когда субъект мог отдавать себе отчет в своих действиях, но способность руководить ими была нарушена) (Ткаченко А.А., 1994; Шостакович Б.В., Горинов В.В., 1995). А.А. Ткаченко (1994) обосновал положение о самостоятельном значении парафилий как медицинского критерия невменяемости. По его мнению, судебно-психиатрическая экспертиза парафилий должна осуществляться на основе поэтапного выделения облигатных и факультативных критериев невменяемости. При этом первые определяют разную выраженность патологичности состояния в момент совершения аномального акта, вторые свидетельствуют о различной степени тяжести парафилий как целостного состояния со всеми лежащими в их основе патогенетическими звеньями. Автор указывает, что облигатные критерии подразумевают анализ психопатологической структуры парафильного поведения с акцентом на соотношении парафильных побуждений с иными психопатологическими образованиями в период их реализации, а факультативные - выделение тех органических и дизонтогенетических факторов, которые предопределили формирование предрасположенности к аномальному сексуальному поведению.

Б.В. Шостакович (1994), А.А. Ткаченко (1991, 1994) указали, что сексуальная патология, вовлекая ряд физиологичеких систем, практически всегда затрагивает психические функции, вследствие чего при любом сексологическом нарушении отмечаются поведенческие и личностные изменения. Поэтому при анализе сексопатологических расстройств во многих случаях требуется участие как сексопатологов, так и психиатров. Авторы говорили о необходимости проведения в ряде случаев комплексной судебной сексолого-психиатричекой экспертизы (КССПЭ), задачей которой должно быть определение взаимодействия психопатологических и сексуальных отклонений и их воздействие на регуляцию действий субъекта в период ООД. По их мнению, КССПЭ должна быть направлена на изучение сексуального поведения, что включает определение направленности сексуального влечения, способов его реализации и выяснение их влияния на действие субъекта в момент преступления, возможной степени опасности поведения и выбора адекватных мер медицинского характера в случаях экскульпации. Для решения этих задач необходима трехэтапная оценка аномалий сексуальности с определением характера дизонтогенеза психосексуального развития, четкой феноменологической классификацией аномалий сексуального влечения и, наконец, синдромологической оценкой выявленных расстройств.

Настоящее исследование подтвердило правомерность поэтапного принципа принятия экспертного решения. В целом среди обследованных решение о вменяемости было принято в 51,92%, о невменяемости - в 48,08%. Большую часть невменяемых (42%) составили больные шизофренией. Полученные результаты согласуются с данными С.П. Поздняковой (1989), которая указала, что среди невменяемых чаще совершают сексуальные правонарушения больные шизофренией, а также с данными А.А. Ткаченко (1994), Т.И. Зоренко (1994), А.В. Якубовой (1996).

Однако основную группу признанных невменяемыми (50%) составила разнородная группа органических поражений головного мозга. Следует отметить, что среди невменяемых лиц с парафилиями в 10,34% наблюдений отмечалось текущее органическое поражение, среди невменяемых лиц второй группы оно встречалось чаще (в 25%). При вынесении заключения относительно невменяемости прогредиентного церебрально-органического поражения головного мозга имели значение следующие категории оценки: ведущий синдром; стабильность психопатологических проявлений; выраженные интеллектуально-мнестические и эмоционально-волевые нарушения в рамках психоорганического синдрома, психотический уровень психопатологических проявлений.

Особого внимания заслуживает судебно-психиатрическая оценка пароксизмальных состояний, которые встречались достоверно чаще (P<0,001) у лиц с парафилиями, причем в 9,8% cлучаев они наблюдались у них в период совершения правонарушений. Пароксизмальные расстройства имеют самостоятельное экспертное значение. Они выступают не только в качестве патогномоничного признака при нозологической диагностике, квалификации медицинского критерия, но и в значительной мере влияют на решение относительно возможности испытуемого отдавать себе отчет в своих действиях или руководить ими (Вандыш-Бубко В.В., Усюкина М.В., 1995).

Однако, уже данный первый этап для лиц с парафилиями приобретает определенное своеобразие, поскольку для них оказались значимыми в первую очередь резидуально-органические поражения головного мозга (P< 0,001, 82,35%), о чем говорилось в предыдущих главах. Проблема судебно-психиатрической оценки резидуально-органических состояний до настоящего времени остается актуальной (Наталевич Э.С. с соавт., 1994). Исследования последних лет выявляют неоднозначность диагностических подходов к резидуально-органическим поражениям головного мозга. Нечеткая дифференцированность этих состояний в систематике заболеваний соотносится и со сложностями судебно-психиатрической экспертизы этих лиц (Гурьева В.А. с соавт., 1987; Бурелов Э.А., 1989; Вандыш-Бубко В.В., 1990, 1994; Чикин Е.Г., 1995). Следует отметить, что в практике судебно-психиатрической экспертизы особенно часты случаи освидетельствования лиц с неблагоприятными формами резидуально-органических расстройств, осложненных дополнительными вредностями в виде черепно-мозговой травмы, интоксикации, инфекции с формированием сложных психопатологических симптомокомплексов, полиморфных по структуре и различных по уровню поражения психики. Среди невменяемых лиц с парафилиями подобные формы отмечались чаще (в 58,62%), чем у лиц без парафилий - в 10%. В этой связи требования к точности диагностических формулировок значительно возрастают при постановке судебно-психиатрического диагноза, являющегося, как подчеркивает Б.В. Шостакович (1990), частным случаем функционального диагноза, включающего не только определение природы заболевания - нозологическую характеристику болезни, но и данные о ее глубине и выраженности, что исключительно важно для оценки правового статуса испытуемого, степениего общественной опасности при решении вопроса о вменяемости - невменяемости, заключении о характере мер социальной защиты, а также выписке после принудительного лечения.

В настоящем исследовании при решении вопроса об экскульпации лиц с резидуально-органическими поражениями учитывались глубина и стабильность дефицитарных расстройств в рамках психоорганического синдрома, уровень неврологических нарушений, соответствующие изменения, выявляемые параклиническими методами (ЭЭГ). Следует отметить, что одним из существенных проявлений ранних органических повреждений головного мозга, от которого во многом зависит конечное экспертное решение, является синдром психического инфантилизма. Он встречался достоверно чаще у лиц с парафилиями (в 27,45%, P<0,003). Психическая незрелость утяжеляет собственно органическую недостаточность интеллекта и усугубляет нарушение критических способностей, поэтому наличие данного синдрома в зависимости от его выраженности и структурных особенностей может служить основанием для решения вопроса о вменяемости или невменяемости (Гурьева В.А. с соавт., 1981). Выявленные у лиц с парафилиями различные асинхронии полового и психического созревания также являются косвенными показателями глубины психических изменений (Гурьева В.А. с соавт., 1994).

Нельзя не отметить также судебно-психиатрическое значение таких психопатологических состояний как сверхценные переживания, патологическое фантазирование. Судебно-психиатрическое значение синдрома патологического фантазирования определяется частотой реализации вымыслов в виде криминальных поступков; характерностью патологической мотивации общественно опасных действий, включающей инфантильность, содержание фантазий, отношение к ним субъекта, нарушение критических способностей. При судебно-психиатрической оценке сверхценных образований следует учитывать следующие признаки: выраженное доминирование в сознании аффекта, представления, отношения на уровне овладевающей идеи; аффективная заряженность и охваченность; отсутствие попыток поиска иных решений, игнорирование реальных возможностей (нарушение критики); стойкость и наклонность к углублению; отсутствие борьбы мотивов при принятии решения. При наличии совокупности указанных признаков заключение о невменяемости может основываться на оценке тяжести сверхценных переживаний (Гурьева В.А. с соавт., 1994).

Следует отметить, что актуальность резидуально-органических поражений, создает возможность обсуждения и такой проблемы как ограниченная вменяемость. При вынесении подобного решения, вероятно, необходимо ориентироваться на снижение способности отдавать отчет в своих действиях или руководить ими. В.В. Вандыш-Бубко (1995) подчеркивает, что при судебно-психиатрической экспертизе экзогенно-органических поражений головного мозга введение промежуточной оценочной категории (ограниченной вменяемости) имеет особый смысл в связи с полиморфностью психопатологических проявлений, частотой состояний, которые в практике принято называть пограничными в экспертном отношении.

Одновременно самостоятельным является второй этап, на котором оценивается своеобразие самих парафилий. Как указывалось ранее, синдромологическое выражение расстройств сексуальных влечений даже при отсутствии других нарушений психической деятельности предопределяет изменение юридического критерия, которое может в случаях совершения сексуальных преступлений вести к установлению и невменяемости, и ограниченной вменяемости (Шостакович Б.В., 1994; Ткаченко А.А., 1994).

При анализе экспертных заключений очевидно, что процент невменяемых среди лиц с парафилиями достоверно (P<0,05) выше, чем в другой группе. Это свидетельствует о влиянии парафилий на экспертную оценку и об их особой роли самостоятельного критерия невменяемость.

Одним из основных ориентиров для судебно-психиатрической оценки парафилий является определение синдромологической их структуры, отражающей в первую очередь степень произвольности данного поведения. В группе эго-синтонических форм соотношение вменяемости-невменяемости составило 55,56% к 44,44%, тогда как в группе эго-дистонических - 33,33% к 66,67%. Таким образом, имеется сдвиг в сторону вменяемости при эго-синтонических формах парафилий. При этих формах девиантные сексуальные побуждения были тесно спаяны с личностью и являлись как бы ее основным постоянно присутствующим свойством и не воспринимались субъектом как чуждые. Противоправное поведение было целенаправленным, хорошо продуманным и подготовленным. В рамках эго-дистонической группы все лица с импульсивными парафилиями были признаны невменяемыми (3 наблюдения), с обсессивным вариантом - вменяемыми (1 наблюдение), а при компульсивном варианте число тех и других оказалось почти одинаковым (2 - вменяемы и 3 - невменяемы). А.А. Ткаченко (1989, 1994), И.М. Ушакова (1992) отмечали, что судебно-психиатрическая оценка лиц с компульсивными вариантами парафилий неоднозначна, однако при сочетании патологии сексуальных влечений с дисфорическими расстройствами и элементами аффективно суженного сознания в период реализации девиантных действий, экспертными комиссиями могут быть вынесены рекомендации о признании таких лиц ограниченно вменяемыми. Т.И. Зоренко (1994) обосновала необходимость признания ограниченно вменяемыми лиц с сексуальными агрессивными тенденциями. По ее мнению, поводом для неоднозначной оценки таких случаев может служить наличие элемента неодолимости в структуре парафилий, их компульсивный характер, препятствующий способности в полной мере отдавать себе отчет в своих действиях и руководить ими.

Следует отметить, что одной из ведущих характеристик лиц с парафилиями является их фиксированный, стереотипный тип поведения, побуждения к которому возникают аутохтонно, вне зависимости от реальных обстоятельств и должной стимуляции. Ю.С. Шевченко (1992) указывает, что стереотипии есть рудименты ранее целенаправленных и структурированных действий, позднее механизировавшихся, сделавшихся привычными и вышедшими из-под контроля сознания и воли. Подобное поведение подвергается дальнейшей трансформации, сокращается и упрощается, приобретая отпечаток бессмысленности и нелепости. В значительной степени клишированность, стереотипность парафильных реализаций сближается с понятием "автоматизация" поведения, указывающим на постепенное снижение роли сознательно-волевых механизмов в его организации.

Для объективизации этих данных и удобства их стандартизации использовалась разработанная в Лаборатории судебной сексологии ГНЦСиСП им. В.П. Сербского (Ткаченко А.А., 1995) шкала оценки степени стереотипизации парафильного поведения. В шкалу был включен ряд феноменов, отражающих фиксированность и воспроизводимость как идеаторных, психопатологических, так и поведенческих элементов реализации парафилий. Вычисленный общий интегративный показатель свидетельствовал о той или иной степени стереотипизации. У лиц с парафилиями преобладала (41,18%) средняя степень стереотипизации парафильного поведения. Эго-синтонические варианты парафилий сочетались с усилением стереотипизации девиантных действий. Следует отметить, что 55,56% лиц с высокой степенью стереотипизации составили испытуемые, обвинявшиеся в совершении многократных сексуальных гомицидных действий, все они были признаны вменяемыми. Большую часть невменяемых составили испытуемые с низкой (60%) и средней (52,38%) степенью стереотипизации парафильного поведения. Таким образом, сама по себе высокая стереотипизация парафильного поведения не учитывается при вынесении экспертного решения, либо имеет подчиненное значение по отношению к нозологической квалификации и психопатологической структуре самого парафильного поведения. Об этом, в частности, говорит тот факт, что в большинстве случаев, где констатировалась высокая степень стереотипизации, определяющую роль в вынесении экспертного решения играла констатация эго-синтонического характера влечения.

При анализе данных о привлечении к уголовной ответственности в прошлом оказалось, что у лиц с парафилиями отмечалась высокая повторность (35,29%) аномального сексуального поведения. Это необходимо учитывать при выборе адекватных мер медицинского характера в случаях экскульпации.

При анализе экспертных рекомендаций в отношении мер медицинского характера видно, что лицам с парафииями несколько чаще рекомендовалось принудительное лечение в ПБ с обычным наблюдением. Кроме того, в диспансерном наблюдениинуждались только лица с парафилиями. Учитывая повторность аноального сексуального поведения, стереотипный характер девиантных действий, наличие в ряде случаев агрессивно-садистических тенденций лица с парафилиями чаще (в 29,41%) нуждались в принудительном лечении в ПБ с усиленным наблюдением. Среди испытуемых, направленных на принудительное лечение в ПБ со строгим наблюдением, и в той и в другой группе были больные шизофренией. Выбор указанных принудительных мер медицинского характера был связан с тяжестью имевшихся у них психопатологических расстройств в виде императивных слуховых псевдогаллюцинаций, аффективно заряженных бредовых идей, склонности к импульсивному совершению агрессивных действий, выраженностью изменений личности с эмоциональной холодностью, нарушением критических способностей. Только в одном случае в обеих группах экспертной комиссией выносилось решение о вменяемости и необходимости проведения принудительного лечения по поводу хронического алкоголизма.

В настоящее время в отечественной практике лица с парафилиями, совершившие сексуальные деликты, не получают адекватной терапии ввиду отсутствия специальных программ, рассчитанных на реабилитацию данной категории лиц, что приводит к большому числу рецидивов.

За рубежом в течение последних нескольких десятилетий изучались возможности биологического и психотерапевтического лечения сексуальных правонарушителей. Биологические лечебные методы сводились в основном к хирургической кастрации, стереотаксической нейрохирургии, которая, по мнению J.M.W. Bradford (1988), имеет скорее теоретическое значение в виду как сложности лечения, так и трудности в определении очага поражения. Что касается кастрации, то она приводит к понижению сексуальной активности мужчин, показаниями к ее применению являются агрессивный сексуальный садизм, агрессивная педофилия, педофильная гомосексуальная направленность влечения, рецидивы при этом методе лечения относительно редки (Zimanova J. et al., 1986, 1988; Zverina J. et al., 1991). Однако, в настоящее время этот метод практически не используется по этическим соображениям. Наиболее широкое распространение в лечении сексуальных девиаций в странах Европы, а также США и Канаде получили антиандрогенные препараты: ципростерона ацетат ("Андрокур"), метоксипрогестерон ацетат. J.M.W. Bradford (1988), проанализировав результаты лечения этими препаратами, пришел к заключению о незначительном количестве рецидивов - не более 16,7% у лиц, совершивших сексуальные агрессии. P. Weiss et al. (1987), J.M.W. Bradford (1988), указывали на большую результативность использования медикаментозных средств и их преимущества перед другими методами. Многочисленные исследования действия андрокура показали его пригодность для лечения лиц с парафилиями, а также незначительность побочных осложнений.

Для лечения лиц с сексуальными девиациями применяются психотерапевтические методы. Выбор психотерапевтических мероприятий должен быть индивидуальным и основываться на анализе поведения пациента. Наиболее важными в зарубежной практике являются следующие подходы: методы влияющие на сексуально-девиантное поведение, методы усиления гетеросексуальности, обучающая модель и т.п. Целесообразно также сочетание медикаментозной терапии с психотерапевтическими и психокоррекционными мероприятиями.

Вместе с тем, в последнее время все большее значение приобретают методы терапии, ориентированные на коррекцию коморбидных с парафилиями расстройств. При выборе профилактических мероприятий в отношении лиц с парафилиями необходим дифференцированный подход. Следует учитывать значимость резидуально-органических поражений головного мозга для лиц с парафилиями. Кроме того, нельзя забывать и о том, что сексуальные девиации могут сочетаться с другими расстройствами (обсессивно-компульсивными, дистимическими, височной эпилепсией и др.). Это имеет важное значение для дифференцированного выбора фармакотерапии. В зарубежной литературе имеются данные об успешном использовании при лечении парафилий с преобладанием дистимических и обсессивно-компульсивных расстройств анксиолитиков (карбамазепин, лития карбонат) (Coleman E., 1991, 1992; Hollander A. et al., 1993; McElroy S., 1994). Следовательно, комплекс лечебно-профилактических мероприятий, по-видимому, должен быть направлен не только на купирование сексуальной патологии, но и на предупреждение декомпенсаций ранних форм поражения. Они легко могут возникать под влиянием психогенных воздействий, а также соматогенных влияний во время пребывания в местах лишения свободы.