Акушерство и женские болезни

АКУШЕРСТВО

Беременность

АБОРТ — прерывание беременности до 28 недель с одновременным или несколько позже наступающим плодоизгнанием. Различают ранний аборт — до 16. недель и поздний — от 16 до 28 недель беременности.

Аборт в ходу. Стадия, обусловленная отслойкой плодного яйца на значительном протяжении; проявляется обильным кровотечением, регулярными схватками, укорочением и открытием шейки.
Исследующий палец отчетливо определяет низко опустившийся полюс плодного яйца. Состояние необратимое.

Аборт инфицированный. Этиология и патогенез.
Поначалу инфицируется только матка (выкидыш лихорадочный). При дальнейшем распространении инфекции процесс переходит на придатки, брюшину, клетчатку — возникает осложненный выкидыш. Затем может возникнуть перитонит, сепсис, тромбофлебит, что будет квалифицироваться как септический выкидыш.

Распознавание основывается на наличии повышенной до 38' температуры, некоторого учащения пульса, озноба, умеренно выраженных признаков интоксикации, умеренной болезненности матки без патологических проявлений со стороны придатков, брюшины.

Осложненный аборт характеризуется признаками воспаления тазовых органов: болезненностью, инфильтрацией, изменением положения органов, ознобом, высокой температурой, значительным учащением пульса, ограниченными нижней половиной живота симптомами раздражения брюшины,

Септический аборт выявляется как симптомокомплекс, сочетающий септическое состояние и аборт. У больных развиваются потрясающий, изнуряющий озноб, несоответствие частоты пульса температуре, нарастают симптомы общей интоксикации и дегенеративных изменений ряда внутренних органов:бледность и желтушность кожных покровов, появление в моче белка, цилиндров, развитие олигоурии, истощение, появление септических перитонита, тромбофлебита, эмболических абсцессов легких, эндокардита.

Аборт на почве недостаточности внутреннего зева. Распознавание основывается на определяемых при влагалищном исследовании укорочении шейки матки, зиянии зева, низком расположении плодного пузыря с частичным (иногда) его пролабированием при отсутствии сократительной деятельности матки.

Лечение сводится к производству операции
Широдкара (механическое сжатие внутреннего зева проведением капроновых или металлических нитей по всей окружности шейки).

Аборт начавшийся. Умеренное кровотечение, боли внизу живота и пояснице, которые иногда принимают характер регулярных схваток, шейка матки несколько укорачивается, но зев остается закрытым, матка длительно не расслабляется после пальпации. Процесс иногда удается купировать, но значительно труднее, нежели при угрожающем выкидыше.

Аборт неполный. Обильное кровотечение, развитие анемии той или иной степени, рождение частей плодного яйца. При влагалищном исследовании определяется открытый шеечный канал, пальпируются сгустки крови, части плодного яйца. Матка увеличена, плохо сокращается под влиянием пальпации.

Аборт несостоявшийся. Задержка в полости матки погибшего плодного яйца. При длительном нахождении отмечается частичное рассасывание и уменьшение плодного яйца, пропитывание кровью, что приводит сначала к образованию кровяного, а затем мясистого заноса.

Этиология и патогенез выяснены недостаточно.
Определяется пониженная сократительная функция матки, возможно, вследствие повышенного содержания гормона желтого тела, уменьшения выделения питуитрина.

Распознавание. Прекращение роста матки и отставание ее величины от срока беременности, периодическое появление скудных кровянистых выделений, небольших схваткообразных болей, молозива.

Лечение. На первом этапе создают повышение тонуса маточной мускулатуры назначением эстрогенного гормона по 10 000 единиц 2 раза в день в течение 3 дней. На втором этапе вслед за созданием гормонального фона проводят родовозбуждение (см. Аномалии родовой деятельности) хинином и питуитрином. После частичного плодоизгнания, на третьем этапе, выскабливают полость матки. Вследствие плохого сокращения матки существует опасность гипотонического кровотечения, что нужно предусмотреть в процессе лечения.

Аборт полный. Наблюдается при изгнании всего плодного яйца, что, как правило, возможно только при больших сроках беременности. Матка приближается к нормальным размерам, шеечный канал закрывается, кровотечение прекращается.

Аборт самопроизвольный. Этиология не всегда ясна. Моментами, предрасполагающими к его развитию, могут быть: общие инфекции, физическое и психическое истощение, недоразвитие половых органов, нарушение функции эндокринных желез, опухоли половых органов, изосерологическая несовместимость по резус-фактору и группе крови.
По степени развития процесса различают несколько стадий.

Аборт угрожающий. Жалобы на схваткообразные боли в крестце, пояснице, внизу живота, беспокоящие наиболее сильно в ночное время, появление скудных желтовато-кровянистых выделений. При влагалищном исследовании определяют сохраненную шейку с закрытым зевом, матку, соответствующую по величине сроку беременности с несколько повышенной реакцией на пальпацию в виде тонического сокращения.
Состояние обратимое, и при соответствующем лечении возможно рождение доношенного ребенка.

Лечение проводится в зависимости от стадии процесса и отсутствия или наличия признаков инфекции. При угрожающем и начавшемся выкидыше больным в стационаре обеспечивается психический и физический покой (редкие влагалищные исследования). Медикаментозная терапия: препараты брома, снотворные, настойка опия 2 раза в день по 10 капель в клизмах на 40 г теплой кипяченой воды, прогестерон по 5—10 мг в течение 10—15 дней, использование спазмолитиков: метацин, тропацин по 0,002 г 2—3 раза в день.
Полезна диатермия области солнечного сплетения при беременности до 12 недель и околопочечной области при больших сроках. При неинфицированном аборте в ходу и неполном производят опорожнение полости матки либо кюретками (до 12 недель беременности), либо пальцами (при больших сроках) с последующим назначением сокращающих матку средств. При инфицированных абортах применяют консервативно-выжидательную тактику: при лихорадочных назначают покой, антибиотики, сульфаниламиды и по исчезновении признаков инфекции производят инструментальное или пальцевое опорожнение матки. При осложненном и септическом выкидышах применяют антибиотики
(пенициллин по 100000 ЕД через 3 часа в сочетании со стрептомицином до 500000 ЕД 2 раза в сутки), сульфаниламиды (норсульфазол, этазол по 1 г 4 раза в день).
Назначают сокращающие матку средства
(питуитрин), к плодоизгнанию. Выскабливание полости матки при осложненном и септическом выкидыше ухудшает общее состояние.

БЕРЕМЕННОСТЬ ВНЕМАТОЧНАЯ. Этиология и патогенез. Развитие оплодотворенного яйца вне матки объясняется: а) проявлением преждевременной способности яйца к имплантации; б) нарушением транспорта яйца по трубе, возникающим вследствие недоразвития полового аппарата или вследствие воспалительных изменений в маточных трубах; в) наружной миграцией оплодотворенного яйца, выделившегося из одного яичника и попадающего в противоположную трубу уже более, чем обычно, крупным по размеру. Чаще всего возникает трубная беременность, но могут быть и другие формы: интерстициальная (в толще трубного угла), трубнояичниковая, яичниковая, первично и вторично брюшная, в рудиментарном роге матки.
Прерывание происходит вследствие несоответствия места имплантации и объема растущего плодного яйца.

Симптомы и течение весьма разнообразны. При прогрессирующей трубной беременности вначале не имеется отличий в клиническом течении от беременности маточной, но позже можно определить утолщенную трубу, объем которой при динамическом, наблюдении увеличивается, а также отмечается несоответствие величины матки сроку задержки менструаций. Прерывание внематочной беременности происходит в 5—10 недель беременности. Оно может происходить по типу трубного аборта, и тогда больная жалуется на появление после некоторой задержки менструаций
(реже без нее) схваткообразных болей внизу живота. Боли нередко иррадиируют к заднепроходному отверстию, сопровождаются полуобморочным состоянием, бледностью лица, холодным потом. Затем приступ прекращается и через некоторое время вновь повторяется. С этого же момента отмечается появление темных
(дегтеобразных) кровянистых выделений из влагалища. При пальпаторном исследовании определяются увеличенные, болезненные, без четких контуров придатки с одной стороны, повышенная чувствительность заднего свода.
Указанная симптоматология объясняется тем, что гибель плодного яйца в трубе приводит к его отслойке и сокращениям трубы, влекущим за собой появление небольшого кровотечения в брюшную полость с раздражением брюшины заматочного пространства. Кровотечение из матки обусловлено отслойкой децидуальной оболочки вплоть до ее полного отделения и рождения в виде слепка.
Разрыв трубы протекает с острыми клиническими явлениями (резкая боль внизу живота, обморок, учащенный пульс, снижение артериального давления, поверхностное дыхание, нарастание симптомов острой анемии вследствие внутри- брюшинного кровотечения). Наружного кровоотделения может и не быть, так как децидуальная оболочка еще не успевает отторгнуться. При пальпации живота определяются болезненность в нижних отделах, положительные симптомы раздражения брюшины, изменение уровня горизонтальной тупости в отлогих местах живота при изменении положения тела. При влагалищном исследовании находят нависание или уплощение заднего и одного из боковых сводов, чрезвычайную их болезненность. Исследование резко затруднено из-за болей и напряжения брюшной стенки.

Распознавание в типичных случаях разрыва трубы не трудно. Более сложно поставить диагноз при трубном аборта, который нужно дифференцировать с маточным абортом, воспалением придатков, аппендицитом, опухолью яичника, перитонитом, нарушением менструального цикла. Больных с подозрением на внематочную беременность немедленно госпитализируют.

Лечение. По установлении диагноза — срочная операция с одновременным применением средств борьбы с анемией и шоком.