Акушерство и женские болезни

| Категория реферата: Рефераты по медицине
| Теги реферата: решебник по геометрии, реферат цена
| Добавил(а) на сайт: Конрад.

БЕРЕМЕННОСТЬ И РОДЫ. ОПРЕДЕЛЕНИЕ СРОКА. Важное значение имеют анамнестические данные о дате последней менструации, первом шевелении плода, установленном сроке беременности при первом посещении врача, продолжительности предшествовавших беременностей и весе детей.

Беременность: 6 недель — матка несколько увеличена, шарообразна, имеются признаки Гегара,
Гентера, Снегирева, Пискачека; 8 недель — матка величиной с женский кулак, дно ее достигает уровня симфиза; 12 недель — матка величиной с мужской кулак, дно ее на 2 поперечных пальца выше симфиза; 16 недель — матка располагается в большом тазе, дно на середине между лоном и пупком; 20 недель — начинается выпячивание живота, дно матки на 2 пальца ниже пупка; 24 недели — дно на уровне пупка; 32 недели — пупок сглаживается, дно матки располагается между пупком и мечевидным отростком; 36 недель — дно матки в подложечной области, боковые поверхности достигают реберных дуг; 40 недель -- дно матки на середине между пупком и мечевидным отростком.
Для отличия беременности сроком 32 и 40 недель пользуются следующими признаками: при 40 неделях выпячивается пупок, окружность живота не менее
90 см, головка плода либо прижата, либо фиксирована во входе в таз.

Определение 32-недельной беременности имеет большое значение, так как дородовой декретный отпуск начинается с 32 недель. Метод Фигурнова и
Либова для определения этого срока учитывает ряд признаков: высоту стояния дна матки, прямой размер головки, отношение головки ко входу в таз, состояние шейки матки, тип телосложения беременной.

Календарь для определения сроков родов, дородового и послеродового отпуска
| | | |Отпуск после родов |
|Первый день |Отпуск до | |5|56 дней |
| |родов | |6|70дней |
| | | |д| |
| | | |н| |
| | | |е| |
| | | |й| |
|последней |(56 дней) с |Роды |приступить к работе |
|менструации | | | |
| | | |с |с |
|1 |2 |3 |4 |5 |
|5/1 |17/УШ |12/Х |6/Х11 |20/ХП |
|15/1 |27/УП1 |22/Х |16/ХП |30/ХП |
|25/1 |6/1Х |1/ХГ |26/ХИ |10/1 |
|5/11 |17/1Х |12/Х1 |6/1 ' |20/1 |
|15/11 |27/1Х |22/Х1 |16/1 |30/1 |
|25/11 |7/Х |2/ХП |26/1 |9/11 |
|5/111 |15/Х |Ю/ХП |4/11 |18/11 |
|15/111 |25/Х |20/ХП |14/11 |28/11 |
|25/111 |4/Х1 |30/ХП |24/11 |10/111 |
|5/1У |14/Х1 |10/1 |7/111 |21/111 |
|15/1У |24/Х1 |20/1 |17/111 |31/111 |
|25/IV |4/Х11 |30/1 |26/111 |9/1У |
|5/У |14/ХП |9/11 |6/1У |20/1У |
|15/У |24/Х11 |9/11 |16/1У |30/1У |
|25/У |4/1 |1/111 |26/1У |10/У |
|5 /VI |15/1 |12/1Г1 |7/У |21/У |
|15/У1 |25/1 |22/111 |17/У |31/У |
|25/У1 |4/И |1/1У |27/У |10/1У |
|5/У11 |14/11 |11/1У |6/У1 |20/У1 |
|15/УП |24/11 |21/1У |16/У1 |30/У1 |
|25/УП |6/П1 |1/У |26/У1 |10/У11 |
|5/У1П |17/111 |12/У |7 /VII |21/У11 |
|15/У1П |2.7/111 |22/У |17/УП |31/УП |
|25/У1П |6/1У |1/У1 |27/УП |Ю/УШ |
|5/1Х |17/1У |12/У1 |7/У1П |21/УП1 |
|15/1Х |27/1У |22/VI |17/У1П |31/У1И |
|2 5/1Х |7/У |2/УП |27/У1П |10/1Х |
|5/Х |17/У |12/УП |6/1Х |20/1Х |
|15/Х |27/У |22/УП |16/1Х |30/1 Х |
|2 5/Х |б/VI |1/У1П |2-6/1 Х |10/Х |
|5/Х1 |17/У1 |12/У11Г |тух |21/Х |
|15/Х1 |27/У1 |22/У1П |1,7/Х. |31/Х |
|25/Х1 |б/У И |1/1Х |27/Х |10/Х1 |
|5/ХП |17/УП |11/1Х |6/Х1 |20/Х1 |
|15/ХП |27/У11 |21/1Х |16/1Х |30/Х1 |
|25/Х11 |6/У111 |1/Х |26/ГХ |10/ХП |

Правила, пользования календарем

1. Установив у беременной дату первого дня последней менструации, на той же линии в календаре можно найти нужные даты: например, начало последней менструации 20/VII, дородовой отпуск на 56 дней надо предоставить с 1/111, роды ожидаются 26/1У. Если роды нормальные, женщина должна явиться на работу после 56- дневного отпуска 21/У1. Если же роды патологические, то 5/УП (отпуск 70 дней).

2. При пользовании календарем следует обязательно учитывать объективные данные акушерского исследования (высота стояния матки над лобком, величина головки плода и др.).

3. В високосном году в январе и феврале сроки отпусков и родов следует уменьшить на один день.

4. Если последующий год високосный, то начиная с 1/111 срок родов и явка на работу после родов уменьшаются на один день.

Для определения срока беременности между 28 и
40 неделями используют метод Рудакова, состоящий в получении так называемого индекса объема плода. Индекс вычисляют умножением длины и ширины плода с учетом возможного развития нормальных, мелких и больших плодов. Для определения варианта развития плода необходимо повторное обследование беременной и учет происшедших изменений. Средний прирост индекса объема для мелкого плода равен 30, для нормального 37,5, для большого 45 единиц.
Получив сведения о весе плода, по таблице
Рудакова определяют, какому сроку беременности он соответствует.

ПРЕДЛЕЖАНИЕ ПЛАЦЕНТЫ. Этиология и патогенез.
Причиной предлежания плаценты в подавляющем большинстве случаев служа? перенесенные в прошлом послеабортные и послеродовые воспаления матки, приводящие к деструктивным изменениям в эндометрии и миометрии и затруднениям вследствие этого имплантации оплодотворенного яйца. Более редко причиной является ослабленная протеолитическая функция трофобласта, приводящая к нидации яйца в более низких отделах матки.

Кровотечение при предлежании плаценты обусловлено отрывом ее от стенки матки и вскрытию межворсинчатых пространств, возникающих в связи с маточными сокращениями и неспособностью плаценты следовать за перемещающимися отделами матки. Главным симптомом предлежаяия плаценты является кровотечение во время беременности или в родах.
Клиническая практика показывает, что кровотечение во время беременности характерно для центрального и реже бокового предлежания плаценты. Различают также низкое прикрепление' плаценты, при котором кровотечение появляется в начале и середине периода раскрытия.

Распознавание основывается на тщательной оценке анамнеза. Наибольшую значимость имеют результаты влагалищного исследования, которое нужно производить осторожно, чтобы не увеличить отслойку. При массивном кровотечении это исследование лучше производить при уже развернутой операционной. При центральном
(полном) предлежаиии исследующим пальцем повсюду определяют мягкую, губчатую плацентарную ткань, при частичном — наряду с нахождением ткани плаценты пальпируют оболочки.

Распознавание. Низкое прикрепление плаценты устанавливается в родах предположительно, а окончательно фиксируется лишь после рождения последа: в этих случаях расстояние от края разрыва оболочек до плаценты не превышает 7 см.
Ценным вспомогательным способом диагностики является симптом высокого, расположения предлежащей части плода при предлежании плаценты. Для дифференциального диагноза с кровотечениями из шейки матки (ран), варикозных узлов влагалища рекомендуется использовать осмотр влагалища в зеркалах.

Лечение. Больную необходимо направить в стационар, где обеспечивается полный покой со строгим постельным режимом, используются средства, снижающие сократительную деятельность матки, (настойка опия во в капель на 30 мл кипяченой воды 2—3 раза в день в клизмах или свечи с опием, прогестерон по 10 мг в сутки), средства, повышающие свертываемость крови
(викасол в дозе 0,03 г по 3 порошка в день на протяжении 4—5 дней), аскорбиновая кислота до
500 мг в сутки. Независимо от наличия или отсутствия анемии широко используется переливание крови по 150—200 мл в целях гемостаза и борьбы с анемией. Беременных до родов из стационара не выписывают, независимо от того, имели или не имели место повторные кровотечения. При повторяющихся кровотечениях в конце беременности и в родах при установлении полного предлежания производят кесарево сечение.
При частичном предлежании эффективным средством лечения в родах является вскрытие плодного пузыря. Если же недостаточная родовая деятельность, несмотря на вскрытие плодного пузыря, не приводит к прижатию предлежащей частью кровоточащего участка, можно использовать метрейринтер, вводимый интраовулярно, или кожно- головные щипцы с подвешиванием груза не более
300 г. Больший груз может способствовать травме матки в нижнем сегменте вследствие его истончения и разрыхления, наблюдающихся при предлежании плаценты.

Беременные и роженицы при сильных кровотечениях на почве предлежания плаценты являются нетранспортабельными, поэтому терапевтические меры необходимо принимать на месте.

ПРЕЖДЕВРЕМЕННАЯ ОТСЛОЙКА НОРМАЛЬНО
РАСПОЛОЖЕННОЙ ПЛАЦЕНТЫ приводит к кровотечению вследствие отслойки плаценты от decidua basalis.
Кровотечение может быть наружным в случаях, когда отслойка происходит по краям плаценты и кровь просачивается между оболочками и стенкой матки, или внутренним, когда кровь, отслаивая плаценту, образует под нею гематому. В последнем случае клиническая картина более яркая. Кровь имбибирует стенку матки, расслаивает мышечные волокна, проникает под серозный покров, придавая матке своеобразный вид (арор1ех1а и1еп).

Этиология и патогенез. Изменения сосудов в области маточно-плацентарной площадки рассматриваются как местные проявления функциональной неполноценности у больных с общей сосудистой патологией при токсикозах беременности, нефритах, гиповитаминозе.

Распознавание основывается на оценке анамнеза
(выявление предрасполагающих причин) и характерной клинической картины (болезненная, напряженная матка с четко очерченными очагами резкой болезненности и выпячивания, признаки внутриутробной асфиксии плода). При отслойке плаценты на значительном участке развивается картина острой анемии, сочетающаяся с проявлением шока: жалобы на головокружение, тошноту, рвоту, резкие боли в животе. Больные бледны, кожа покрыта холодным потом, пульс резко учащен, артериальное давление снижено, больные беспокойны.

Лечение. Быстрое родоразрешение. При отслойке во время беременности производят кесарево сечение. Во время родов необходимо вскрыть плодный пузырь, что, как правило, прекращает дальнейшую отслойку во втором периоде, ускоряют опорожнение матки наложением щипцов или вакуум- экстрактора. В последовом периоде обязательно ручное удаление последа и обследование полости матки (разрыв!). Ранний послеродовой период может осложняться кровотечением на почве гипо- или атонии матки или на почве ги- поафибриногенемии. При больших кровоизлияниях в толщу Матки рекомендуется кесарево сечение с последующей надвлагалищной ампутацией.

ПУЗЫРНЫЙ ЗАНОС — пролиферация эпителия хориона с превращением ворсин в гроздевидные образования, наполненные студенистой массой, сопровождающаяся, как правило, гибелью плода.
Реже встречается частичный пузырный занос, при котором возможно рождение здорового ребенка.

Этиология. Высказывается предположение о вирусной природе заболевания.

Распознавание. Появление кровотечений с выделением пузырьков пузырного заноса, несоответствие между величиной матки и сроком беременности (в 70% случаев матка оказывается больше предполагаемого срока), тестоватая консистенция матки, без реакции в виде повышения тонуса в ответ на пальпацию, увеличение яичников с обеих сторон (в 40% случаев развиваются так называемые лютеиновые атретические кисты).
Ценным способом диагностики является определение беременности на животных (реакции Ашгейма—
Цондека, Фридмана). При пузырном заносе эти реакции оказываются положительными даже при разведении мочи обследуемой женщины в 50 и 100 раз. Дифференцировать необходимо с абортом
(см.), многоводием (см.).

Пузырный занос чаще возникает у повторнобеременных. Кровянистые выделения, как правило, появляются позже 12 недель беременности. Заболевание нередко сопровождается выраженным токсикозом. В части случаев пузырьки проникают через децидуальную оболочку и, разрушая мышечный и серозный слои матки, попадают в брюшную полость (mola hydatidosa destruens), вызывая обильные кровотечения.

Лечение. Опорожнение полости матки, которое начинают с использования средств, стимулирующих сократительную деятельность, а в дальнейшем удаляют части пузырного заноса либо пальцами, либо тупой кюреткой, либо методом вакуум- аспирации. Выскабливание производят осторожно во избежание возможной перфорации матки. При разрушающем пузырном заносе показана надвлагалищная ампутация матки. Лютеиновые кисты не подлежат удалению, ибо после ликвидации заноса они подвергаются обратному развитию.