Дифференциальная диагностика климактерия и болезней климактерического периода

| Категория реферата: Рефераты по медицине
| Теги реферата: сочинение описание, курсовики скачать бесплатно
| Добавил(а) на сайт: Isaev.

3. Клиника климактерического синдрома.

4. Клиника и дифференциальная диагностика климактерической кардиомиопатии.

5. Дифференциальная диагностика вегетативно – сосудистых расстройств при климактерическом синдроме.

6. Оценка гормонального баланса (состояния гипоталамо-гипофизарно- половой системы) при климактерическом синдроме.

7. Методика назначения седативных, нейролептических и вегетативных средств при климактерическом синдроме.

8. Показания к назначению половых гормонов (эстрогенов, гестогенов, андрогенов), анаболических стероидов при климактерическом синдроме.

9. Особенности назначения и дозировка половых гормонов в зависимости от состояния гормонального баланса у женщин, страдающих патологическим климаксом.

10. Контрацептивные средства в лечение климактерического синдрома.

11. Физиотерапевтические методы лечения климактерического синдрома.

Задачи для программированного контроля.

1. Когда обычно начинается менопауза?

2.Колеблется ли возраст начала менопаузы в зависимости от расы, деторождения, размеров тела, появления первой менструации (возраст), географических или социально-экономических условий?

3. Какова основная причина смерти женщин в климактерическом возрасте?

4. Каково наиболее частое показание для гормональной терапии в климактерическом возрасте?
5. С какими заболеваниями дифференцируется климактерический синдром?
6. Укажите, при каких из перечисленных заболеваний противопоказано назначение андрогенов: а) Рак предстательной железы. б) Язвенная болезнь желудка. в) Калькулезный пиелонефрит. г) Гломерулонефрит с отечным синдромов. д) Ишемическая болезнь сердца. е) Патология печени с нарушением ее функции. ж) Злокачественная артериальная гипертензия.
7. Назовите изменения ЭКГ при климактерической кардиомиопатии.
8. Какие противопоказания к назначению половых гормонов.

Основные понятия и положения темы
Климактерический синдром (КС) — это своеобразный клинический симптомокомплекс, развивающийся у части женщин в период угасания функции репродуктивной системы на фоне общей возрастной инволюции организма. Его наличие осложняет физиологическое течение климактерического периода и характеризуется вазомоторными, эндокринно-обменными и нервнопсихическими нарушениями. Наиболее типичные симптомы — приливы жара к лицу, голове, верхней половине туловища, потливость, сердцебиение, головокружение, нарушение сна, утомляемость, эмоциональная лабильность. Эти нарушения появляются чаще в возрасте 46—50 лет, имеют различную интенсивность и могут продолжать беспокоить женщин до 55—60 лет, а иногда и дольше. Особенности клиники КС обусловлены нередким сочетанием с гипертонической болезнью, атеросклерозом и другими заболеваниями переходного возраста. В связи с увеличением продолжительности жизни существенно возросло социальное значение этих заболеваний; поэтому внимание многочисленных исследователей привлечено к медицинским проблемам данных возрастных групп, причем особое место занимают вопросы корригирующей терапии, обеспечивающей адаптацию организма женщины к новому метаболическому равновесию после угасания функции яичников. Приведенные данные свидетельствуют о том, что в современных условиях КС имеет наклонность к длительному течению и почти у каждой второй женщины продолжается свыше 15 лет после наступления менопаузы. Вместе с тем наибольшая частота и интенсивность типичных проявлений КС отмечается в течение первых 2—3 лет периода постменопаузы.
Несмотря на длительную историю исследований КС, до настоящего времени нельзя считать выясненными причины и механизм развития синдрома.
Накопленные в литературе факты носят описательный характер и концентрируются преимущественно вокруг феномена прилива жара, а построенные на их основе концепции имеют в основном умозрительный характер.
Этиология и патогенез
Главным регулирующим звеном менструального цикла является гипоталамус. В нем вырабатываются рилизинг-гормоны. В настоящее время считается, что гипоталамическая регуляция продукции аденогипофизом ФСГ и ЛГ осуществляется одним гормоном – гонадолиберином, вырабатываемым гипоталамусом.
В течение долгих лет система гипоталамус – гипофиз – яичники функционирует как саморегулирующая система по принципу обратной связи. Однако с возрастом наступают иволютивные изменения гипоталамуса, что проявляется повышением порога чувствительности его к действию эстрогенов и повышенной продукцией гонадотропных гормонов, прежде всего фоллитропина. Нарушается также цикличность их выделения. В силу все увеличивающейся стимуляции яичников со стороны гипоталамуса они секретируют в кровь большое количество не только рабочих гормонов эстрогенов, но и промежуточные продукты их синтеза. Однако с определенного момента количество вырабатываемых гормонов яичниками оказывается недостаточным для торможения возбужденной гипоталамической активности и высокой продукции фоллитропина. Снижение выделения фоллитропина не происходит, и поэтому не наступает овуляция. С прекращением овуляции не развивается желтое тело, прекращается репродуктивная функция.
С возрастом наблюдается прогрессивное снижение количества примордиальных фолликулов, хотя небольшое их количество можно обнаружить и в постменопаузальных яичниках. Наиболее характерна для этого периода резистентность таких фолликулов к действию ФСГ и ЛГ, повышение уровня которых в сыворотке крови всегда имеет место при климаксе.
Для климакса характерно нарушение секреции многих гормонов и в первую очередь гонадотропных и половых. Несмотря на почти полное прекращение гормональной функции яичников, уровень эстрогенов в сыворотке крови не отражает этого состояния. Это связано с тем, что дополнительным источником эстрогенов, преимущественно в виде эстрона, вообще, а особенно в климактерическом периоде, является андростендион, который в периферических тканях конвертируется в эстрон.
Снижение в организме уровня классических эстрогенов способствует развитию остеопороза. Дефицит эстрогенов ускоряет развитие атеросклероза. Повышение концентрации гонадотропинов, вероятно, способствует развитию рака яичников.
Снижение содержания в гипоталамусе дофамина приводит к вегетососудистым реакциям, что проявляется приливами, вегетативными кризами, повышением артериального давления.

Фазы климакса:

Пременопауза (первая фаза) – период климактерических изменений менструальной функции, который клинически характеризуется нарушением продолжительности и ритма менструального цикла и переходом от двухфазного овуляторного к однофазному ановуляторному циклу, снижением гормональной функции яичников.

Менопауза (вторая фаза) начинается с прекращением менструации.

Постменопауза (третья фаза) характеризуется полным или почти полным прекращением гормональной функции яичников и развитием возрастной атрофии половых органов.
К преждевременному развитию климакса относят наступление его до 40 лет.
Высшим центром, регулирующим функции мужских половых органов, является гипоталамус, в дугообразном и вентромедиальном ядрах которого продуцируется гонадотропин-рилизинг-гормон. У мужчин функционирует постоянный тонический центр секреции гонадолиберина, у женщин – циклический.
Секреция гонадолиберина регулируется по принципу обратной отрицательной связи, проявляющейся в трех вариантах:

1. Ультракороткая

2. Короткая

3. Длинная
Климакс у мужчин является отражением гормональной перестройки организма.
Таким образом, этиология климакса у мужчин связана с биологическими механизмами старения. Это сопровождается выраженной дисфункцией гипоталамо- гипофизарной системы и ВСД. В ряде случаев причиной климакса служит не возростная инволюция половых желез, а различные заболевания их.

Основные этапы диагностики климактерического синдрома.

Анамнез. Вследствие многообразия проявлений климактерического синдрома особенно важное значение при обследовании больных имеет не только целенаправленный опрос по системам, но и детализация жалоб, уяснение причин, способствующих их возникновению. Особое значение это приобретает в случаях, когда на первый план выступают симптомы вовлечения в процесс органов кровообращения.
У женщин с климактерическим синдромом преобладают жалобы на периодическое, не связанное с какими-либо внешними факторами, сердцебиение, боль в сердце, сжатие в груди, одышку. При опросе обычно выясняется, что все эти жалобы сочетаются с чувством жара в виде приливов, повышенной потливостью и т. д.
Как правило, боль в сердце не иррадиирует в левую руку, лопатку, шею, не снимается приемом сосудорасширяющих средств, в том числе нитроглицерина.
Возможно исчезновение боли спустя 15—20 мин после приема нитроглицерина, что свидетельствует против ее стенокардического генеза. Обычно боль успокаивается в результате приема седативных средств (бромидов, валерианы, аалокардина и др.).
Выясняется характер взаимосвязи боли в сердце с физической нагрузкой. При климактерической кардиомиопатии боль в сердце при физической нагрузке, как правило, проходит. Это особенно важно учитывать при наличии жалоб на боль в сердце у мужчин, которым чаще всего в таких случаях ставится диагноз ишемической болезни сердца. Следует также уточнить характер одышки, которая в отличие от одышки при патологии органов дыхания или кровообращения не связана с физической нагрузкой, появляется нередко в покое, проявляется ощущением нехватки воздуха, носит кратковременный характер и исчезает или ослабевает при физической нагрузке. Сочетание у женщин боли в сердце, одышки с вегетативными расстройствами (приливами) подтверждает их климактерический генез.
У части больных, в том числе и у мужчин, возможна иррадиация боли в сердце в левую руку, лопатку. При этом для дифференциации климактерической кардиомиопатии и ишемической болезни сердца весьма важно выяснить эффективность сосудорасширяющих средств, влияние физической нагрузки, а также использовать дополнительные методы исследования, в том числе электрокардиографию с велоэргометрией.
К характерным проявлениям патологического климакса относятся психоневрологические расстройства (раздражительность, вспыльчивость, быстрая смена настроения, головная боль, нарушение сна и др.). Могут возникать симптомы гипостениче-ского (беспокойно-депрессивные состояния, навязчивость идей, фобии, эволюционирующие в сторону психастении) и гиперстенического типа (обидчивость, приступы ревности, ипохондрические проявления).
В период климакса нередко возникает увеличение щитовидной железы, чаще всего узлового характера. Наличие увеличения щитовидной железы нередко ведет к гипердиагностике диффузного токсического зоба. Однако в отличие от токсического зоба тахикардия при климактерическом синдроме непостоянная, отсутствуют симптомы повышения основного отмена (снижение массы тела при сохранном аппетите, плохая переносимость тепла и др ). Вместе с тем наблюдаются приливы жара к лицу, груди, сопро- вождающиеся покраснением кожи, выраженной потливостью верхней половины туловища и другими вегетативными нарушениями, отсутствующими при диффузном токсическою зобе.
Таким образом, в процессе собирания анамнеза во многом решается вопрос диагностики и дифференциальной диагностики климактерического синдрома и сходных с ним состояний.
Необходимо выяснить наличие других возможных проявлений патологического климакса, а именно: вестибулярных расстройств (головокружение, иногда в виде приступов, сопровождающееся шумом в ушах, тошнотой, реже рвотой, нарушением равновесия при ходьбе), изменений функции органов пищеварения, связанных в первую очередь с дискинезией полых органов, нарушением аппетита Нередко проявлением патологического климакса может быть боль в крупных суставах (коленных, локтевых, плечевых), позвоночнике с появлением симптомов вторичного радикулита, синдрома вертебряльной артерии (при шейном остеохондрозе).
Обращает на себя внимание возникновение в ряде случаев (чаще всего при раннем климаксе) типичных гипоталамических расстройств в виде приступов сердцебиения, головной боли, головокружения, повышения артериального давления, иногда озноба с повышением температуры тела, которые заканчиваются пароксизмальной полиурйей.
Объективное исследование. Результаты объективного исследования, как правило, весьма скудные и неспецифичные. Нередко отмечается увеличение массы тела, причем с диспластическим распределением подкожной жировой клетчатки (преимущественно в области туловища, пояса верхних конечностей у женщин и в области туловища, пояса нижних конечностей—у мужчин). Одним из проявлений повышенной секреции кортикотропина и, следовательно, гормонов коркового вещества надпочечников, у женщин может быть рост волос на верхней губе, вокруг сосков молочных желез.
Гормональные изменения, повышенная возбудимость вазомоторного центра являются причиной развития артериальной гипертензии (у 20—30 % женщин и у
40—70 % мужчин, страдающих климактерическим синдромом) с преимущественным повышением ,диастолического артериального давления и гипертрофией левого желудочка
В тех случаях, когда диагноз климактерического синдрома установлен, следует определить его форму: типичная, или неосжненная, осложненная (в сочетании с ишемической, гипертонической болезнью, сахарным диабетом, артропатией, остеопорозом) и атипичная, при которой превалируют симптомы, свидетельствующие о первичных нарушениях в области гипоталамуса, что проявляется гипоталамическим синдромом (чаще всего при раннем климаксе у молодых женщин). В зависимости от частоты вегетативных пароксизмов различают легкое (до 10 в сутки), средней тяжести (II—30) и тяжелое течение
(свыше 30 в сутки) климактерического синдрома.
Дополнительные исследования. В первые дни обследования проводится общий анализ крови, мочи, ТТГ, исследование уровня калия, натрия в плазме крови, электрокардиография с физической нагрузкой (по показаниям), рентгенологическое исследование органов грудной клетки. При патологическом климаксе электрокардиограмма нормальная либо характеризуется патологией зубца Т в виде его снижения, сглаживания и перехода в отрицательный, смещением интервала S — Т, особенно в правых (V1 — Vз), реже в левых (V5—
V6) грудных отведениях, без динамических изменений (в отличие от изменений, обусловленных ишемией), в том числе и после физической нагрузки. Проба с нитроглицерином не только не улучшает, но иногда даже ухудшает показатели ЭКГ и самочувствие больных. В то же время назначение анаприлина, препаратов калия в ряде случаев оказывает положительное влияние на ее показатели.
При сложности дифференциальной диагностики ишемической болезни сердца и климактерической кардиомиопатии, особенно у мужчин в связи с отсутствием вегетативных расстройств (приливов), следует провести пробу с тестэнатом, после введения которого спустя несколько дней боль в сердце при климактерическом синдроме прекращается, тогда как при ишемической болезни сердца ее характер существенно не изменяется. Проводится проба с хлоридом калия или анаприлином.
Следует, однако, учитывать возможность сочетания ишемической болезни сердца с климактерической кардиомиопатией, что требует определенной настороженности при диагностике и более широкого использования в лечении комплексной терапии.
Дальнейшее обследование включает консультации невропатолога, окулиста
(глазное дно, поля зрения), гинеколога, цитологическое исследование влагалищного мазка, по показаниям исследование суточной экскреции с мочой
17-кетостероидов, по возможности определение содержания в крови гонадотропина, в моче—эстрогенов, прогестерона, тестостерона (у мужчин). По показаниям исследуют поглощение 131I щитовидной железой.

Клиническая картина: