Предыдущая страница реферата | 1  2  3  4 | Следующая страница реферата



Настоящее исследование выполнено в 1995 - 1998 г.г. на кафедре инфекционных болезней Военно-медицинской академии (г.Санкт-Петербург, начальник кафедры - Главный инфекционист МО РФ профессор Ю.В.Лобзин) и трех клинических базах: в клинике инфекционных болезней ВМедА (пом.нач. клиники - А.А.Команенко), инфекционно-диагностическом центре (нач. центра - Н.Г.Сахонь) и специализированном гастроэнтерологическом отделении (нач. отделения - А.Г.Курчиков) 442 Окружного военного клинического госпиталя им. З.П.Соловьева (г. Санкт-Петербург).

Под нашим наблюдением находилось 116 больных ГС. Из них с ОГ было 44 человека и ХГ – 72. Кроме того, среди больных с ОГ у 29 человек диагностировались клинически манифестные формы (желтушные, безжелтушные), а у 15 человек - латентные (бессимптомные, инаппарантные). Соответственно, среди пациентов с ХГ манифестное течение наблюдалось у 25 человек, а латентное – у 47. Кроме того, все больные в зависимости от результатов ПЦР были разделены на две группы: 52 пациента находились в репликативной, и 20 - в нерепликативной фазе вируса гепатита С.

Распределение больных по клиническим формам и характеру течения представлено в таблице 1.

Диагноз ГС верифицировался на основании выявления в сыворотке крови анти-HCV при отсутствии серологических маркеров гепатитов А, В, Д (анти-HAV IgM, HBsAg, анти-HDV), клинических или лабораторных проявлениях инфекционного процесса, а также результатах морфологического исследования биоптатов печени, подтверждающих признаки гепатита.

Таблица 1.

Распределение больных вирусным гепатитом С по клиническим формам и характеру течения.

ОГС (n=44)	ХГС(n=72)
	ФОРМА	ФАЗА
манифестная	латентная	манифестная	латентная	репликации	интеграции
29	15	25	47	52	20

Все больные с манифестными формами ГС как острым, так и хроническим течением болезни направлялись в специализированные отделения по клиническим показаниям. Пациенты с латентными формами ГС поступали на углубленное обследование после обнаружения у них анти-HCV при сдаче крови в качестве доноров на станции переливания крови.

С целью установления исходов острого гепатита С 19 человек наблюдались повторно с интервалом между обследованиями от 6 месяцев до 3 лет.

Все обследованные являлись лицами мужского пола в возрасте от 17 до 22 лет (средний возраст – 20,6 + 0,3 года), военнослужащими ВС РФ. При этом большинство из них проходило военную службу по призыву (61%) или будучи курсантами училось в высших военных учебных заведениях (22%). Остальные военнослужащие (17%) проходили военную службу по контракту в качестве офицеров ВС РФ.

Распределение больных в зависимости от регионов проживания показало, что большая часть пациентов являлась жителями Санкт-Петербурга и области (67%), 10% - жители Уральского региона, 9% - жители Москвы и Центрального региона, 6% - Северного Кавказа, по 3% - Западной Сибири и Украины, 2% - Казахстана.

Таким образом, сформированные группы исследования были однородными по возрасту, состоянию здоровья, условиям питания, быта и трудовой деятельности. Причем, подавляющее большинство обследуемых были призваны в ВС РФ из Санкт-Петербурга.

Из эпидемиологического анамнеза было установлено, что у 75 больных (65%) заражение могло произойти при эпизодическом, чаще однократном внутривенном введении наркотиков (преимущественно суррогатов опия), у 15 больных (13%) - при различных хирургических манипуляциях, сопровождаемых нарушением целостности кожных покровов. У 26 человек (22%) предполагаемые механизмы инфицирования выявить не удалось.

Кроме того, все больные не имели отягчающего преморбидного фона, каких-либо сопутствующих соматических заболеваний, а также признаков хронической очаговой инфекции. В этой связи, учитывая общую характеристику больных, можно полагать, что обследуемая группа достаточно однородна. Это позволило нам интерпретировать полученные в работе результаты, как характерные для течения ГС у лиц молодого, в частности, призывного возраста.

Комплексное обследование включало в себя: клинический осмотр больного по органам и системам, определение размеров печени по Курлову, ее консистенции и чувствительности при пальпации, размеров селезенки - пальпаторно и перкуторно по методу профессора Рагозы. Особое внимание уделялось выявлению микросимптомов, свидетельствующих о вовлечении печени в патологический процесс.

При поступлении в стационар и в динамике заболевания всем больным проводились общеклинические анализы крови, мочи. При биохимическом исследование крови определяли: содержание билирубина и его фракций, общего белка, альбуминов, глобулинов, активность АлАТ, АсАТ, щелочной фосфатазы, гамма-глутамилтранспептидазы (на биохимических анализаторах Spectrum и Beckman), титр тимоловой пробы (унифицированным методом Мак-Лагана), протромбиновый индекс (по Квику в модификации В.Н. Туголукова), содержание белковых фракций методом электрофореза с определением альбумино-гаммаглобулинового коэффициента.

Первичное серологическое исследование крови (анти-HCV, анти-HAV IgM, HBsAg, анти-HDV) проводилось в лаборатории 442 ОВКГ (нач. лаборатории - С.Н.Тихонов), НИЛ-центре крови и тканей ВМедА (нач. центра - Е.Б.Жибурт), 25-й станции переливания крови ЛВО (нач. станции - А.Л.Крушинский). Использовались отечественные (НПО “Аквапаст” и АО “Вектор”) тест-системы.

Подтверждение результатов на анти-HCV осуществлялось при содействии лаборатории вирусных гепатитов СПНИИЭМ им. Пастера (рук. лаборатории - доктор мед. наук С.Л.Мукомолов) с помощью импортных препаратов фирм Organon Teknika (Голландия), Murex (Великобритания), Orgenics (Израиль). Здесь же проводилось исследование сыворотки крови на анти-HCVcore IgM и анти-NS4. При этом использовались тест-системы, разработанные в лаборатории вирусных гепатитов Института им. Пастера совместно с лабораторией химии пептидов ГНИИ ОЧБ (рук. лаборатории – д.х.н. О.А. Кауров, вед. н.с. - А.А.Колобов), на основе синтетических пептидов, соответствующих антигенным детерминантам ядерного белка и неструктурного белка 4 HCV. В этой же лаборатории наряду с серологическими проводились и молекулярно-биологические исследования для выявления в образцах крови специфических участков вирусного генома с использованием полимеразной цепной реакции (Amplicor HCV, Roche).

Также, всем обследуемым выполнялось ультразвуковое исследование органов брюшной полости на аппарате Toshiba, при котором определяли толщину правой, вертикальный размер и толщину левой долей печени; общий диаметр печеночных вен 1-го порядка; диаметр воротной вены; эхогенность паренхимы печени; размеры, состояние стенок и содержимое желчного пузыря; размеры и эхогенность поджелудочной железы; размеры селезенки (селезеночный индекс), диаметр селезеночной вены.

Пункционная биопсия печени проводилась во время стационарного обследования больных, с их разрешения, после изучения состояния свертывающей системы крови (определение времени свертывания и длительности кровотечения, количества тромбоцитов, протромбинового индекса), ультразвукового исследования органов брюшной полости, отрицательной внутрикожной пробы на чувствительность к новокаину. Пункция выполнялась в процедурном кабинете натощак иглой Менгини в положении пациента “лежа на спине с запрокинутой за голову правой рукой” в IX межреберье по верхнему краю ребра, между передне - и задне-подмышечной линиями.

Морфологическое исследование гепатобиоптатов проводилось совместно с кафедрой патологической анатомии ВМедА (нач.кафедры - профессор С.А.Повзун, преподаватель кафедры В.С.Чирский) и в патолого-анатомической лаборатории 442 ОВКГ (нач.лаборатории - Е.К.Красиков).

Помимо качественной оценки состояния печени проводили гистоморфометрические исследования с помощью полуколичественных оценок. При этом использовали следующие параметры:

1. Полуколичественно оценивали активность патологического процесса в печени. Для этого использовали индекс гистологической активности (ИГА), предложенный R.G.Knodell с соавторами (1981). Учитывали в баллах следующие морфологические компоненты хронического гепатита (ХГ): 1-й - перипортальные некрозы гепатоцитов, включая мостовидные, - от 0 до 10 баллов; 2-й - внутридольковые моноцеллюлярные некрозы и дистрофия гепатоцитов - от 0 до 4 баллов; 3-й - воспалительный инфильтрат в портальных трактах - от 0 до 4 баллов; 4 -й - фиброз - от 0 до 4 баллов. Количество баллов от 1 до 3 характерно для “минимального” хронического гепатита, 4 - 8 - для “слабовыраженного”, 9 - 12 - для “умеренного”, а 13 - 18 - для “тяжелого” ХГ.

2. Полуколичественно определяли выраженность фиброза (стадию процесса). Отсутствие - 0 баллов, слабо выраженный портальный фиброз - 1 балл, портальный фиброз с неполными септами - 2 балла, наличие порто-портальных септ - 3 балла, наличие порто-центральных септ и/или фокального неполного цирроза - 4 балла, диффузный неполный и/или фокальный полный цирроз - 5 баллов, диффузный полный фиброз - 6 баллов.

3. Степень разрушения пограничной пластинки (перипортальные некрозы).

4. Наличие грануляционной ткани.

5. Наличие лимфоидных фолликулов.

6. Внутридольковые лимфоидные инфильтраты.

7. Перицентральные лимфоидные инфильтраты.

8. Наличие гепатоцитов с вакуолизированными ядрами.

9. Полиморфизм ядер гепатоцитов.

10. Наличие жировой дистрофии гепатоцитов.

11. Выраженность липофусциноза гепатоцитов.

        Статистическая обработка цифровых данных и их графическое отображение проведено на персональном компьютере IBM Pentium - 100 в соответствии с общепринятыми методами вариационной статистики. При этом применялись методики:

1.        Определение числовых характеристик переменных.

2.        Сравнение двух независимых выборок.

3.        Многофакторный корреляционный анализ.

4. Пошаговый дискриминантный анализ.

Оценку статистической значимости показателей и различий оцениваемых выборок производили по критерию Стьюдента при уровне значимости его p<0,05.

Р Е З У Л Ь Т А Т Ы И С С Л Е Д О В А Н И Я.

Острый ГС устанавливался на основании следующих критериев, отобранных на основании рекомендаций ведущих гепатологов страны и практических результатов работы кафедры инфекционных болезней ВМедА, отраженных в "Методических рекомендациях по клинике диагностике и лечению вирусных гепатитов в ВС РФ":

- наличие "точки отсчета" по данным эпиданамнеза, укладывающейся в сроки, характерные для острого гепатита;

- клинико-биохимический синдром острого гепатита при отсутствии указаний на подобные заболевания в прошлом (для манифестных форм);

- выявление анти-HCV сыворотке крови при отсутствии анти-NS4 и серологических маркеров других вирусных гепатитов;

- морфологические признаки гепатита без фиброза при исследовании биоптатов печени.

У большинства больных (59%) удалось установить предполагаемый период, в течении которого могло произойти заражение ГС. Длительность его не превышала 3-5 месяцев, что даже в случаях латентного течения болезни, подтверждало рассмотрение обнаруженного ГС как острого.

Как правило, больные поступали в стационар в среднем на 6-й день болезни. Преджелтушный период прослеживался у 23 пациентов (88%), а 3 человека (12%) не отмечали каких-либо нарушений в самочувствии до появления желтухи. В большинстве случаев преджелтушный период протекал по диспепсическому типу – 10 человек (43%), и астеновегетативному – 8 человек (35%). Другие варианты течения преджелтушного периода: гриппоподобный и смешанный по 2 человека (9%), артралгический – 1 человек (4%), оказались менее характерными для ОГС.

Рекомендуем скачать другие рефераты по теме: контрольная работа за полугодие, политика реферат.

Предыдущая страница реферата | 1  2  3  4 | Следующая страница реферата