Предыдущая страница реферата | 1  2  3  4 | Следующая страница реферата



Длительность преджелтушного периода при ОГС варьировала от 1 до 13 дней, а в среднем составила 3-4 дня.

Желтушный период характеризовался достоверным незначительным нарастанием жалоб у большинства больных (88%, р<0,01), появлением желтухи, умеренным увеличением размеров печени (13,2 + 0,2 см - по правой среднеключичной линии), болезненностью ее нижнего края при пальпации (55%), увеличением селезенки (45%), а также биохимическими признаками цитолитического (АлАТ - 1638+176 Е/л), холестатического (билирубин - 112+9 мкмоль/л, ЩФ - 257+39 Е/л, ГГТП - 85+11 Е/л) и мезенхимально-воспалительного синдромов. Длительность желтушного периода составила в среднем 14-18 дней. В среднем темная моча регистрировалась в течение 27 дней, а пигментный криз отмечался на 14-17 день болезни.

Среди всех больных с клинической манифестацией у 26 человек (90%) ОГС протекал в желтушной и у 3 человек (10%) - в безжелтушной формах. Соответственно, при оценке степени тяжести у 14 пациентов (48%) было установлено среднетяжелое и у 15 пациентов (52%) - легкое течение заболевания.

При серологическом (ИФА) и вирусологическом (ПЦР) исследовании крови у больных манифестным ОГС в период разгара болезни в 79% случаев были обнаружены анти-HCVcore IgM и в 97% - РНК HCV. Ни у одного пациента не выявлялись анти-NS4.

Таким образом, желтушные формы ОГС характеризовались наличием короткого преджелтушного периода (чаще - по диспепсическому, несколько реже - по астеновегетативному типам) длительностью 3-4 дня (как правило, с его удлинением заболевание протекает легче). Появление желтухи сопровождается незначительным ухудшением общего состояния, слабо выраженной интоксикацией, гепатомегалией, реже минимальной спленомегалией, полилимфаденопатией и гипотонией желчного пузыря по данным УЗИ, незначительными относительными нейтропенией и лимфоцитозом. По результатам биохимических и молекулярно-биологических исследований наблюдается умеренный цитолиз и холестаз, слабо выраженные мезенхимально-воспалительная реакция и нарушение белково-синтетитческой функции печени, а также активная вирусная репликация. При этом клиническое выздоровление в среднем наступало через месяц, однако, даже к концу второго месяца сохранялись незначительные гипербилирубинемия, гиперферментемия (АЛТ) и почти у половины больных вирусная репликация при отсутствии анти-NS4. Длительность госпитализации больных клинически манифестным ОГС составила в среднем 45,4+6,0 дн. Большинство позиций, определенных нами для течения желтушных форм острого ГС не противоречат литературным данным. В то же время, как видно из работы, нами не зафиксировано ни одного случая тяжелого течения ОГС, развития тяжелых ранних осложнений заболевания, летальных исходов. По нашему мнению это связано с тем, что в наших наблюдениях исследовалось течение гепатита у лиц молодого возраста со здоровым преморбидным фоном, без сопутствующей патологии.

В группе больных ОГС у каждого третьего (15 из 44) наблюдалось латентное течение заболевания.Причем у каждого второго из этой категории пациентов при биохимическом исследовании крови не было выявлено каких-либо отклонений, однако индикация специфических маркеров HCV в сопоставлении с морфологическими изменениями в их гепатобиоптатах, позволили диагностировать у них инаппарантную форму ОГС. Другую подгруппу из 8 человек (53%) составили лица, у которых острый ГС так же протекал латентно, но при биохимическом анализе крови была выявлена гипертрансфераземия, что позволило выставить диагноз бессимптомной формы ОГС.

Ни один больной с латентно протекающим ОГС жалоб не предъявлял. При осмотре лишь у 7 пациентов в бессимптомной форме (47%) удалось выявить минимальную гепатомегалию. Другие клинические признаки у больных с латентно протекающим ОГС не наблюдались.

При ультразвуковом исследовании органов брюшной полости у больных ОГС с латентным течением по сравнению с манифестным не было обнаружено достоверных различий по основным показателям. В 60% определялись гиперэхогенность паренхимы печени и начальные проявления перивенулярного фиброза.

Активность АлАТ у больных с бессимптомным течением ОГС превышала верхнюю границу нормы в среднем в 3,5 раза. Повышение активности АсАТ у этих больных было выражено в меньшей степени и превышало нормальный уровень в среднем в 2 раза. При бессимптомном течении уровень АлАТ достоверно выше чем при инаппарантном (р<0,05). С другой стороны активность ЩФ, ГГТП, абсолютное содержание общего билирубина, белковых фракций, титр тимоловой пробы, протромбиновый индекс находились в пределах или на верхней границе физиологических колебаний, не имели статистически значимых различий в исследуемых подгруппах и не могут служить критериями их разграничения.

Незначительное повышение относительного количества глобулинов, снижение альбуминов и, соответственно, альбумино-гаммаглобулинового коэффициента свидетельствовало о наличии минимального мезенхимально-воспалительного компонента у больных скрыто протекающим ОГС.

При вирусологическом исследовании крови больных с латентным течением ОГС у половины больных (53%) была установлена активная вирусная репликации по наличию РНК HCV, которая достоверно коррелировала с повышением активности АлАТ (r=0,67; p<0,05). Однако анти-HCVcore IgM были обнаружены только в 7% случаев. При этом определялись статистически значимые отличия в сравнении с манифестным течением ОГС по последним двум показателям (соответственно, p<0,05 и p<0,001). Кроме того, ни у одного пациента не выявлялись анти-NS4.

У больных манифестным ОГС пункционная биопсия печени проводилась в периоде реконвалесценции, после стихания остроты процесса. При этом статистический анализ показал отсутствие значимых различий по основным показателям световой микроскопии в сравнении со скрыто протекающим ОГС. В первую очередь, это наводит на мысль о единстве процессов, происходящих в печени, независимо от клинической формы острой HCV-инфекции, а во-вторых, позволяет трактовать все полученные результаты, как характерные для латентного течения ОГС.

При гистологическом исследовании биоптатов печени у всех больных ОГС отмечалась внутридольковая лимфо-плазмоцитарная инфильтрация, в 69% - липофусциноз гепатоцитов, отражающий компенсаторно-приспособительные процессы в печеночной ткани, в 62% - разрушение пограничной пластинки, в 54% - перицентральная лимфоидная инфильтрация, в 40% - ядерный полиморфизм, в 38% - наличие грануляционной ткани, свидетельствующей об уменьшении активности воспалительного процесса, в 23% - дегенерация (вакуолизация) ядер гепатоцитов, в 8% - обнаружение лимфоидных фолликулов и жировой дистрофии.

У 77% больных ОГС установлены гистологические признаки гепатита с минимальной активностью воспалительного процесса (ИГА = 1,9+0,4). В 23% случаев изменения характеризовались только скудной внутридольковой лимфо-плазмоцитарной инфильтрацией, компенсаторно-приспособительными и дистрофическими процессами в печени при отсутствии лимфоидных инфильтратов в перипортальной соединительной ткани и некротизированных гепатоцитов (ИГА = 0).

Необходимо отметить, что у всех больных ОГС при морфологическом исследовании отсутствовали признаки фиброза, что вероятно связанно с недостаточным временем для развития фиброза у больных, перенесших ОГС и находящихся в периоде реконвалесценции.

Проведенный корреляционный анализ выявил сильную достоверную (p<0,05) прямую взаимосвязь между активностью воспалительного процесса в печени по данным гистологического исследования с одной стороны и активностью АлАТ (r=0,56) и наличием РНК HCV (r=0,58) в крови больных ОГС с другой стороны. Полученные данные подтверждают высокую информативность морфологических исследований в диагностике всех клинических форм ОГС, в частности, по индексу гистологической активности можно косвенно судить о степени выраженности цитолитического синдрома и активности вирусной репликации.

Таким образом особенностью латентно протекающего ОГС у лиц молодого возраста является отсутствие жалоб и клинических объективных симптомов (за исключением минимальной гепатомегалии при бессимптомной форме), увеличение толщины правой доли и вертикального размера левой доли по данным УЗИ, незначительный относительным лимфоцитоз, слабо выраженный цитолитический синдром (при бессимптомных формах) и мезенхимально-воспалительная реакция, активная вирусная репликация в половине случаев, морфологические признаки гепатита с минимальной активностью патологического процесса при отсутствии фиброза печени и анти-NS4 в сыворотке крови.

19 больных ОГС наблюдалось в стационарных условиях повторно с целью определения возможных исходов инфекционного процесса с интервалом от 6 месяцев до 3-х лет. За этот период у каждого второго пациента (у 9 из 19) были выявлены те или иные жалобы, связанные с перенесенным заболеванием, а также различные объективные клинические признаки (тяжесть в правом подреберье 42%, периодическое потемнение мочи 37% общая слабость 26%, кишечная диспепсия 21%, увеличение печени 47%, увеличение селезенки 37%, полилимфаденопатия 26%). При ультразвуковом исследовании органов брюшной полости перенесших ОГС не было установлено статистически значимых различий по сравнению с больными в остром периоде болезни. Однако отмечалось незначительное увеличение толщины правой и вертикального размера левой долей печени при отсутствии изменений толщины левой доли по сравнению с нормой. Однако в 64% определялись гиперэхогенность паренхимы печени и начальные проявления перивенулярного фиброза. Признаки гипотонии желчного пузыря выявлялись в 27%, а хронического холецистита - в 7%. Обнаруживалась минимальная спленомегалия, а в 7% - увеличение лимфатических узлов в воротах селезенки. Необходимо учитывать, что к моменту выписки из стационара у больных ОГС еще сохранялись незначительные гипербилирубинемия (22,9+2,1 мкмоль/л) и гиперферментемия (АлАТ - 107,4+12,6 Е/л). Так содержание общего билирубина у перенесших ОГС составило 21,0+2,1 мкмоль/л, а активность АлАТ - 145,6+27,0 Е/л. Кроме того, отмечалось незначительное повышение выше нормы активности АсАТ, относительного содержания гамма-глобулинов, снижение относительного содержания альбуминов, альбумино-гаммаглобулинового коэффициента. Остальные биохимические показатели находились в пределах физиологических колебаний. При обследовании данной категории пациентов в 61% случаев была выявлена РНК HCV и в 33% - анти-HCVcore IgM. При этом опять определялась прямая достоверная (p<0,05) корреляция с активностью АлАТ (соответственно, r=0,63 и r=0,60) и АсАТ (соответственно, r=0,72 и r=0,57). Кроме того, в 78% случаев обнаруживались анти-NS4. При гистологическом исследовании гепатобиоптатов с одной стороны несколько реже, чем в остром периоде отмечались внутридольковая и перицентральная лимфо-плазмоцитарная инфильтрация, разрушение пограничной пластинки, липофусциноз гепатоцитов, ядерный полиморфизм, дегенерация ядер, наличие грануляционной ткани. При этом все различия в сравнении с ОГС по вышеперечисленным показателям оказались статистически незначимыми. С другой стороны было выявлено достоверное нарастание (p<0,05) активности воспалительного процесса по ИГА (с 1,9+0,4 до 3,4+0,6), в первую очередь, за счет усиления лимфоидной инфильтрации перипортальной соединительной ткани, а во вторую, за счет увеличения выраженности перипортальных и интралобулярных некрозов. При этом в 70% случаев установлены гистологические критерии гепатита со слабо выраженной активностью воспалительного процесса (ИГА = 4-8), в 10% - с минимальной активностью (ИГА = 1-3) и в 20% - отсутствие признаков воспаления (ИГА = 0). Необходимо отметить, что в 70% случаев наблюдался перипортальный фиброз, который не обнаруживался у больных ОГС. Проведенный корреляционный анализ выявил сильную достоверную (p<0,05) прямую взаимосвязь между активностью воспалительного процесса в печени по ИГА с одной стороны и выраженностью цитолитического синдрома по активности АлАТ (r=0,69) и вирусной репликации по наличию РНК HCV (r=0,94), анти-HCVcore IgM (r=0,71) в крови больных, перенесших ОГС, с другой стороны. В этой связи, а также учитывая присутствие субъективных (тяжесть в правом подреберье, потемнение мочи, общая слабость, кишечная диспепсия) и объективных (незначительное увеличение и болезненность печени при пальпации, увеличение селезенки, полилимфаденопатия) клинических признаков, результаты УЗИ (гепатоспленомегалия), незначительную гипертрансфераземию, связанную с активной вирусной репликацией (РНК HCV, анти-HCVcore IgM) и активностью воспалительного процесса по данным морфологического исследования, наличие перипортального фиброза, можно говорить о хронизации инфекционного процесса, связанного с HCV, и переходе острого ГС в хронический.

Таким образом, проведенные повторные исследования с интервалом от 6 месяцев до 3-х лет показали, что лишь у 4 человек из 19 перенесших ОГС, наступило полное выздоровление (наличие анти-HCV при отсутствии клинических, биохимических, вирусологических и морфологических признаков поражения печени), а у 15 пациентов (78,9%) развился хронический гепатит.

Диагноз ХГС устанавливался на основании следующих критериев:

- указания на ОГС в анамнезе;

- наличие "точки отсчета" по данным эпиданамнеза, укладывающейся в сроки, характерные для хронического гепатита;

- одновременное выявление анти-HCV и анти-NS4 в сыворотке крови при отсутствии серологических маркеров других вирусных гепатитов;

- морфологические признаки гепатита при исследовании биоптатов печени.

Эпидемиологические данные у большинства больных ХГС (60%) позволили установить предполагаемую длительность инфекционного процесса, которая колебалась от 6 месяцев до 8 лет и в среднем составила около 2-х лет. У 14 человек (19%) имелись указания на перенесенный ОГС в анамнезе, что подтверждало рассмотрение обнаруженного ГС как хронического.

Наиболее часто больные ХГС жаловались на чувство тяжести, дискомфорта, а иногда болезненность в правом подреберье (40%), периодическое потемнение мочи (29%) и общую слабость (28%). Реже отмечались диспепсические расстройства (17%), кожный зуд (8%), повышенная кровоточивость десен и частые беспричинные носовые кровотечения (6%), сутавные боли (4%). При этом длительность основных жалоб в среднем составила 6 - 12 месяцев.

При клиническом осмотре установлено, что у 6% больных наблюдались единичные телеангэктазии на коже лица, шеи и груди, а у 3% - субиктеричность склер. Полилимфаденопатия выявлялась у половины пациентов. Незначительное увеличение размеров печени было установлено в 63% случаев, а болезненность ее нижнего края при пальпации - в 38%. У 28% обследованных обнаружено увеличение селезенки.

Сравнительный анализ показал, что в двух группах больных (репликация/интеграция) соотношение клинически манифестных и латентных форм ХГС практически равное и статистические различия незначимы. Так клинически манифестные формы наблюдались в 28% в фазе репликации и 39% в фазе интеграции, а латентные формы – в 72% в фазе репликации и 61% в фазе интеграции. Характер жалоб и клинических симптомов, их частота по обеим группам так же довольно близки и недостоверны.

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости выявило наличие гепатомегалии (86%) и спленомегалии (62%) у значительного большинства пациентов. При этом вертикальный размер левой доли печени в фазе репликации достоверно больше (р<0,05) чем в фазе интеграции.

Результаты биохимического исследования крови позволяют полагать, что ХГС у лиц молодого возраста характеризуется слабо выраженным цитолитическим синдромом (3-4-х кратным повышением активности АлАТ и 2-х кратным повышением активности АсАТ) и незначительной диспротеинемией (минимальные повышение относительного содержания гамма-глобулинов и снижение относительного количества альбуминов и альбумино-гаммаглобулинового коэффициента).

В отличие от клинических проявлений, высокоинформативным исследованием в вопросе установления фазы ХГС оказался биохимический анализ крови. В частности, у больных ХГС в фазе репликации выраженность цитолиза (по активности АлАТ – 214, 1 + 20,5 Е/л в фазе репликации, и 72,6 + 19, 0 Е/л в фазе интеграции, по АсАТ – 93,6 + 9,4 Е/л и 42,7 + 7,2 Е/л, соответственно) была достоверно выше, чем в фазе интеграции. Кроме того, были получены статистически значимые различия и по активности ГГТП, показателям тимоловой пробы (p<0,05). При этом корреляционный анализ выявил наличие достоверной (p<0,05) тесной взаимосвязи между наличием активной репликации с одной стороны и повышением активности АлАТ (r=0,41), АсАТ (r=0,31), ГГТП (r=0,24), титра тимоловой пробы (r=0,25) с другой.

При серологическом исследовании крови в 91% случаев определялись анти-NS4 и в 45% - анти-HCVcore IgM, а при вирусологическом исследовании крови методом ПЦР в 73% - РНК HCV. Была получена сильная прямая достоверная корреляция между наличием РНК HCV и анти-HCVcore IgM (r=0,56; p<0,05). При этом важно отметить, что анти-HCV IgМ не обнаружены ни у одного больного в интегративной фазе и выявлены в 63% наблюдений у больных в репликативной фазе. Следовательно, обнаружение анти-HCV IgМ у больных ХГС свидетельствует о наличии активной репликации HCV.

Определение анти-NS4 у больных ХГС не позволяет оценить наличие вирусной репликации, поскольку как в фазе интеграции (78%), так и фазе репликации (93%) различия оказались статистически незначимыми. Однако их обнаружение с высокой долей вероятности свидетельствует о хронизации инфекционного процесса.

В практической деятельности в силу многих обстоятельств не всегда удается выполнить ПЦР или получить ее достоверные результаты. В результате проведенного сравнительного и корреляционного анализа нам удалось установить значимую корреляционную связь между отдельными клинико-лабораторными показателями и фазой ХГС. На основании выполненного пошагового дискриминантного анализа были отобраны следующие наиболее значимые признаки: наличие анти-HCVcore IgM (p<0,01), активность АлАТ (р<0,01), вертикальный размер левой доли печени по результатам УЗИ (р<0,01), содержание общего билирубина (р<0,05). На их основе была построена статистически высоко значимая (р<0,01) модель для определения фазы ХГС с общей достоверностью 90% (89% для фазы интеграции и 91% для фазы репликации):

F1 = -23,5 + 2,7 х анти-HCVcore IgM – 0,0005 х АлАТ+ 0,5 х левая доля + 0,3 х билирубин

F2 = -29,9 + 7,2 х анти-HCVcore IgM + 0,01 х АлАТ + 0,5 х левая доля +

0,2билирубин, где

F1 - модель дискриминантных функций для фазы интеграции,

F2 - модель дискриминантных функций для фазы репликации,

анти-HCVcore IgM - наличие (1) или отсутствие (0) признака,

АлАТ - активность в абсолютных единицах,

левая доля - вертикальный размер левой доли печени в мм,

билирубин - содержание общего билирубина в абсолютных единицах. Подставив значения перечисленных признаков в эти две формулы, мы получим, соответственно, два значения. То из них, которое будет абсолютно большим, и соответствует фазе ХГС. Например, если значение F1 больше значения F2, то больного можно отнести к фазе интеграции и наоборот.

Для определения фазы ХГС только на основании некоторых биохимических и ультразвуковых показателей с общей достоверностью 85% (68% - “попадание” в фазу интеграции и 91% - “попадание” в фазу репликации) рассчитана следующая модель (p<0,01):

F1 = -113 - 0,01 х АлАТ + 0,6 х билирубин - 2,9 х тимоловая проба - 0,1 х ГГТП + 0,9 х левая доля 2 + 0,8 х селезенка + 2,5 х альбумины +

0,3 х левая доля 1

F2= - 109 - 0,001 х АлАТ + 0,5 х билирубин - 2,6 х тимоловая проба –

0,03 х ГГТП + 0,8 х левая доля 2 + 0,9 х селезенка + 2,4 х альбумины +

0,4 х левая доля 1, где

F1 - модель дискриминантных функций для фазы интеграции,

Рекомендуем скачать другие рефераты по теме: контрольная работа за полугодие, политика реферат.

Предыдущая страница реферата | 1  2  3  4 | Следующая страница реферата