Н.В. Ялымова

Ранняя диагностика детских церебральных параличей

Термином «детские церебральные параличи (ДЦП)» объединяются синдромы, возникшие в результате повреждения мозга на ранних этапах онтогенеза и проявляющиеся неспособностью сохранять нормальную позу и выполнять произвольные движения. Двигательные расстройства (параличи, парезы, нарушения координации, насильственные движения) могут сочетаться с изменениями психики, речи, зрения, слуха, судорожными припадками, расстройствами чувствительности.

ДЦП относят к непрогрессирующим резидуальным состояниям, однако развитие аномальной нервной системы на определенных этапах может сопровождаться присоединением новых патологических симптомов. Частота ДЦП составляет 2.5 — 5.9 на 1000 родившихся.

Нарушение формирования мозга на ранних этапах онтогенеза, лежащее в основе ДЦП, может быть результатом целого ряда неблагоприятных воздействий.
Наибольшее значение придается влиянию вредных факторов в период беременности и родов. Из пренатальных факторов риска поражения нервной системы следует отметить отклонения в состоянии здоровья матери и акушерском анамнезе. К ним относятся конституциональные нарушения, соматические, эндокринные, инфекционные заболевания, вредные привычки, повторные выкидыши, мертворождения, длительный период бесплодия осложнения предыдущих беременностей и родов, наличие в семье детей с патологией нервной системы. К факторам риска также относятся: возраст матери моложе 18 и старше 30 лет, неустойчивое социально-экономическое и семейное положение женщин, иммунологическая несовместимость матери и плода, переношенная беременность, многоплодная беременность, низкая масса тела ребенка при рождении. Вредное воздействие на плод может оказывать прием беременными лекарственных препаратов, стрессовые состояния матери, поздние токсикозы, угроза выкидыша, маточные кровотечения.

К интранатальным факторам риска относятся асфиксия в родах и внутричерепная родовая травма.

Начальные клинические проявления церебральных параличей формируются на первом году жизни. Их своевременная диагностика и ранняя адекватная коррекция имеют решающее значение для предупреждения тяжелых расстройств движений, речи и психики на последующих этапах развития. Только при тяжелых формах патологии можно поставить диагноз вскоре после рождения. В остальных случаях необходимо динамическое наблюдение за развитием ребенка. Особо важное значение имеют «факторы риска» в виде различных неврологических симптомов и синдромов, выявленные в период новорожденности. Детей из
«группы риска» следует осматривать каждые 2-3 недели, критически оценивая имеющиеся нарушения.

«Угрожающие» признаки следует проанализировать в следующих аспектах:

1. Выявляются ли отклонения при повторных осмотрах постоянно;

2. Носят ли патологический характер или могут быть расценены как вариант индивидуального развития;

3. Нарастает ли временной дефицит становления возрастных навыков или, наоборот, имеет тенденцию к сокращения и исчезновению.

К наиболее информативным характеристикам, оцениваемым при обследовании новорожденного и грудного ребенка, относятся: поза, мышечный тонус, тонические рефлекторные реакции, безусловные рефлексы, реакции выпрямления и равновесия, речь, эмоциональные и психические реакции.

Таблица 1

Сравнительная характеристика нормального и аномального развития.

Первый период (до 1 месяца)

|Неврологические |Нормальное развитие |Патологические признаки |
|симптомы | | |
|Поза и |На спине |Характерна флексорная |Повышение мышечного тонуса|
|мышечный| |симметричная поза. Голова |(поза эмбриона). При |
|тонус | |иногда слегка разогнута. |пассивных движениях |
| | |Спонтанная двигательная |ощущается повышенное |
| | |активность больше выражена |сопротивление разгибанию и|
| | |в ногах. При пассивных |сгибанию конечностей. |
| | |движениях флексорная |При мышечной гипотонии |
| | |гипертония преодолевается |ребенок лежит с |
| | |без особого труда. |разогнутыми во всех |
| | | |суставах конечностями |
| | | |(поза лягушки). |
| |Тракция за|Голова свисает кзади, руки |Голова запрокинута назад и|
| |руки |полусогнуты, ноги слегка |не подтягивается вслед за |
| | |согнуты и отведены |руками и туловищем. При |
| | | |гемипарезе пораженная рука|
| | | |разогнута больше здоровой.|
| |На животе |Не резко выраженная |Отрицательный защитный |
| | |флексорная поза. Руки под |рефлекс. При мышечной |
| | |грудной клеткой. Голова |гипотонии конечности |
| | |повернута в сторону |разогнуты. |
| | |(защитный рефлекс). Ноги | |
| | |совершают попеременные | |
| | |альтернирующие движения. | |
|Поза и |Горизонтал|Рефлекс Ландау |При удержании ребенка в |
|мышечный|ьное и |отрицательный. Поставленный|воздухе лицом вниз |
|тонус |вертикальн|на опору, ребенок |отмечается выраженное |
| |ое |выпрямляет туловище и стоит|сгибание рук и в меньшей |
| |подвешиван|на полусогнутых во всех |степени ног. Голова |
| |ие |суставах ногах, опираясь на|опущена. При мышечной |
| | |полную стопу. В |гипотонии голова, руки и |
| | |вертикальном положении |ноги свисают как плети. |
| | |контроль головы слабый. |Поставленный на опору, |
| | | |ребенок резко разгибает |
| | | |ноги, иногда запрокидывает|
| | | |голову. Если мышечный |
| | | |тонус снижен, опорная |
| | | |реакция отсутствует или |
| | | |ослаблена. |
|Тонические шейные и|АШТ рефлекс (15% случаев) |АШТ рефлекс вызывает |
|лабиринтный |не выражен |асимметрию мышечного |
|рефлексы | |тонуса и позы |
|Безусловные |Поисковый, сосательный, |Чаще угнетены, могут быть |
|рефлексы |хоботковый, рефлекс |усилены, особенно рефлекс |
| |Бабкина, хватательный, |Моро. |
| |Моро, автоматической | |
| |ходьбы, защитный, ползания,| |
| |Галанта, Переса — | |
| |вызываются после | |
| |кратковременного латентного| |
| |периода, симметричны. | |
|Реакции выпрямления|К концу 3 недели ребенок в |К концу 1 месяца жизни не |
|и равновесия |положении на животе делает |формируется лабиринтный |
| |попытки поднять голову. |установочный рефлекс на |
| |Реакции равновесия еще не |голову. |
| |формируются. | |
|Голосовые реакции |Ребенок издает отдельные |Крик тихий слабый или |
| |гласные звуки, крик |пронзительный, болезненный|
| |громкий, без интонационной |или вместо крика гримаса |
| |выразительности. |на лице. |
|Эмоциональные и |Слуховое и зрительное |К концу 1 месяца нет |
|психические реакции|сосредоточение появляются к|зрительного и слухового |
| |3 недели жизни |сосредоточения, выражение |
| | |лица не довольное. |

Таблица 2

Сравнительная характеристика нормального и аномального развития.

Второй период (1-3 месяца)

|Неврологические |Нормальное развитие |Патологические признаки |
|симптомы | | |
|Поза и |На спине |Уменьшение мышечного |Нарастает гипертония мышц |
|мышечный | |тонуса в сгибателях. |флексоров или экстензоров.|
|тонус | |Флексорная поза |Объем активных движений |
| | |сохраняется, нарастает |снижен, особенно в руках. |
| | |объем движений в |Мышечная гипотония |
| | |конечностях, особенно в |проявляется разгибательной|
| | |руках. |позой. |
| |Тракция за |Ребенок сгибает голову и |Голова запрокинута, |
| |руки |пытается подтянутся к |сопротивление разгибанию |
| | |рукам, ноги также слегка |рук усилено при |
| | |сгибаются |спастичности и снижено при|
| | | |гипотонии. |
| | | |Отрицательный защитный |
| | | |рефлекс. При мышечной |
| | | |гипотонии конечности |
| | | |разогнуты. При гемипарезе |
| | | |на стороне поражения рука |
| | | |больше разогнута или |
| | | |согнута в зависимости от |
| | | |тонуса. |
| |На животе |Умеренная флексорная |Выражена флексорная поза, |
| | |поза. Голова поднята над |Руки под грудью, ноги |
| | |поверхностью и активно |согнуты, таз приподнят. |
| | |поворачивается в сторону,|При преобладании |
| | |ноги полусогнуты, |экстензорного тонуса |
| | |совершают альтернирующие |ребенок резко |
| | |движения. |запрокидывает голову, не |
| | | |разгибая рук. При мышечной|
| | | |гипотонии ребенок |
| | | |распластан. |
|Поза и |Горизонталь|На втором месяце ребенок |В горизонтальном положении|
|мышечный |ное и |некоторое время |голова опущена. В |
|тонус |вертикально|удерживает голову в |вертикальном плохой |
| |е |вертикальном положении. |контроль головы (опущена |
| |подвешивани|Устойчивое удержание |вперед или запрокинута |
| |е |головы отмечается к концу|назад). При опоре |
| | |периода. Рефлекс Ландау |перекрест на уровне |
| | |положительный. После |голеней. При мышечной |
| | |1.5-2 месяца поставленный|гипотонии опора |
| | |на опору ребенок, |недостаточна, ребенок |
| | |выпрямляя туловище, |провисает. |
| | |поднимает голову. | |
|Тонические шейные и |В положении на спине |Если мышечный тонус |
|лабиринтный рефлексы |тенденции к |повышен, активируется АШТ |
| |разгибательному тонусу, |– рефлекс и является |
| |на животе — к |асимметричной позы. |
| |сгибательному. Более | |
| |ярким становится АШТ | |
| |рефлекс (поза | |
| |фехтовальщика несколько | |
| |секунд) | |
|Безусловные рефлексы |Реакции опоры и |Не редуцируются. Если при |
| |автоматической ходьбы |рефлексе Моро одна рука |
| |угасают к 1.5-2 месяцам. |хуже отводится, можно |
| |Ребенок опирается на |предположить гемипарез. |
| |наружный край стопы, | |
| |подгибает пальцы. К 3 | |
| |месяцу безусловные | |
| |рефлексы угасают кроме | |
| |реакции Моро. | |
|Реакции выпрямления и|К концу периода ребенок |Лабиринтный установочный |
|равновесия |выдвигает руки вперед и |рефлекс на голову |
| |опирается на предплечья. |отсутствует или развит |
| |При попытке пассивно |недостаточно. |
| |опустить голову ощущается| |
| |отчетливое сопротивление | |
|Голосовые реакции |Начальное гуление. |Отсутствует начальное |
| | |гуление |
|Эмоциональные и |Ребенок реагирует на |Преобладают отрицательные |
|психические реакции |ласку и сердитый голос. |эмоциональные реакции. |
| |На третьем месяце |Ребенок плохо фиксирует |
| |фиксирует взор на |взор на предмете, улыбка |
| |предмете. При общении со |отсутствует. |
| |взрослыми возникает | |
| |улыбка. | |

Таблица 3

Сравнительная характеристика нормального и аномального развития.

Третий период (3-6 месяцев)

|Неврологические |Нормальное развитие |Патологические признаки |
|симптомы | | |
|Поза и |На спине |Физиологическая |При формировании спастических |
|мышечный| |гипертония сменяется |форм ДЦП отмечается нарастание |
|тонус | |нормотонией — исчезает|мышечного тонуса. Поза может |
| | |ограничение объема |быть сгибательной, |
| | |движений в |разгибательной или |
| | |конечностях. Захват |асимметричной. Наблюдается |
| | |предмета — это важный |выраженное сопротивление |
| | |показатель развития |пассивным движениям и |
| | |этого периода. |уменьшение их объема. |
| | |Сопротивление |Существуют специальные пробы |
| | |пассивным движениям |для выявления ДЦП. |
| | |выражено незначительно|Проба на разгибание головы и |
| | | |шеи. Врач кладет руку под |
| | | |голову, лежащего на спине |
| | | |ребенка, и пытается согнуть ее.|
| | | |В норме голова сгибается и руки|
| | | |выдвигаются вперед. При ДЦП |
| | | |ощущается сопротивление этому |
| | | |движению. |
| | | |Проба на АШТ рефлекс. Голову |
| | | |ребенка поворачивают в сторону.|
| | | |Лицевая рука разгибается, |
| | | |затылочная сгибается. |
|Поза и |На спине | |Проба на отсутствие шейной |
|мышечный| | |выпрямляющей реакции. В норме |
|тонус | | |при повороте головы в сторону |
| | | |туловище следует за головой. |
| | | |При ДЦП движение вызывает АШТ |
| | | |рефлекс и ребенок не может |
| | | |повернуться на бок. При |
| | | |поражении средней тяжести в |
| | | |движении не участвуют руки. |
| | | |Проба на флексорную |
| | | |спастичность рук. Руки ребенка |
| | | |отводят, перекрещивают или |
| | | |поднимают вверх. Отмечается |
| | | |сопротивление этим движениям. |
| | | |Проба на экстензорную |
| | | |спастичность ног. Врач |
| | | |захватывает ноги ребенка под |
| | | |коленями, поднимает вверх и |
| | | |быстро сгибает к животу. |
| | | |Отмечается сопротивление этому |
| | | |движению. |
| | | |Мышечная гипотания в этот |
| | | |период может перейти в |
| | | |дистоническую и спастическую |
| | | |фазы |
|Поза и |Тракция за|На 5 месяце голова с |Голова запрокидывается назад |
|мышечный|руки |туловищем | |
|тонус | |располагаются по одной| |
| | |линии, ноги с –легка | |
| | |согнуты. К 6 месяцам | |
| | |голова сгибается еще | |
| | |больше, подбородок | |
| | |прикасается к груди, | |
| | |согнутые ноги | |
| | |приводятся к животу. | |
| |На животе |Формируется разгибание|При спастических формах ДЦП |
| | |головы и верхней части|ребенок находится в выраженной |
| | |туловища |флексорной позе. У детей с |
| | | |экстензорным типом мышечной |
| | | |гипертонии опистотоническое |
| | | |положение. |
| | | |Проба для выявления флексорной |
| | | |спастичности. При флексорной |
| | | |спастичности ребенок, лежа на |
| | | |животе повернуть голову в |
| | | |сторону не может. |
| | | |Врач кладет руку под подбородок|
| | | |и пытается поднять голову |
| | | |ребенка. Здоровый ребенок в 4-5|
| | | |месяцев сгибает голову, |
| | | |разгибает руки и ставит кисти |
| | | |на опору. При выраженном |
| | | |флексорном тонусе появляется |
| | | |сопротивление этому движению, |
| | | |руки согнуты под грудной |
| | | |клеткой, опора отсутствует. |
| | | |Проба на защитную экстензию |
| | | |рук. Ребенка поднимают |
| | | |удерживая горизонтально лицом |
| | | |вниз, затем приближают к столу.|
| | | |В норме ребенок в 4-6 месяцев |
| | | |вытягивает руки, пытаясь |
| | | |достичь опоры. При усилении |
| | | |рефлексорного тонуса эта |
| | | |реакция отсутствует. |
| | | |При выраженной мышечной |
| | | |гипотонии отмечается плохой |
| | | |контроль головы, разгибательной|
| | | |положение конечностей, руки |
| | | |отведены назад или |
| | | |располагаются параллельно |
| | | |грудной клетке. |
|Поза и |Горизонтал|При горизонтальном |При горизонтальном удерживании |
|мышечный|ьное и |удерживании ребенок |ребенок сохраняет |
|тонус |вертикальн|разгибает голову и |патологическую флексорную позу,|
| |ое |верхнюю часть |ноги могут быть разогнуты. При |
| |подвешиван|туловища, периодически|мышечной гипотонии голова и |
| |ие |ноги. В вертикальном |ноги свисают — поза «вялого |
| | |положении |ребенка». В вертикальном |
| | |совершенствуется |положении ребенок с ДЦП плохо |
| | |контроль головы. Опора|удерживает голову, с трудом |
| | |на стопы к 6 месяцам |поворачивает ее в сторону. Дети|
| | |становится |с мышечной гипотонией не |
| | |удовлетворительной. |сохраняют позу в вертикальном |
| | | |положении. Опора на стопы |
| | | |плохая. |
|Тонические шейные и|С 4 месяцев |При формирующемся спастическом |
|лабиринтный |заторможены. Только во|ДЦП они выражены отчетливо, что|
|рефлексы |сне поза может быть |затрудняет формирование |
| |асимметричной. |возрастных двигательных |
| | |навыков. |
|Безусловные |Уже не вызываются, |При развитии ДЦП в возрасте 4-6|
|рефлексы |кроме рефлекса Моро |месяцев сохраняются врожденные |
| |(может сохраняться до |автоматизмы. |
| |6 месяцев) | |
|Реакции выпрямления|В возрасте 4-5 месяцев|При ДЦП дети не любят лежать на|
|и равновесия |в положении на животе |животе, не могут повернуться со|
| |ребенок устойчиво |спины на бок, в положении на |
| |удерживает голову по |спине не пытаются согнуть |
| |средней линии, |голову и подтянуться. При |
| |опирается на |гемепарезе на бок всегда |
| |предплечья, согнутые |поворачиваются через пораженную|
| |под прямым углом, |сторону, к игрушке тянутся |
| |открывает кисть. Ноги |здоровой рукой. |
| |принимают | |
| |разгибательное | |
| |положение. В 4 месяца | |
| |ребенок пытается | |
| |повернуться на бок из | |
| |положения на спине. | |
| |При этом он сгибает | |
| |голову, поворачивает | |
| |ее в сторону, за | |
| |головой следует | |
| |туловище. | |
|Голосовые реакции |В конце 3 периода |Бедные, не полноценные без |
| |произносит различные |интонационной выразительности. |
| |звукосочетания «баа», | |
| |«маа», «таа», «лаа». | |
| |Это истинное гуление. | |
|Эмоциональные и |Появляется интерес к |Интерес к игрушкам и окружающим|
|психические реакции|игрушкам, |предметам снижен, недостаточно |
| |совершенствуется |общение с взрослыми. В новой |
| |общение с взрослыми. |обстановке ребенок начинает |
| |Прежде чем вступить в |кричать, беспокоится. |
| |контакт, ребенок |Прослеживание за предметом |
| |внимательно |фрагментарное. Дети |
| |всматривается в лицо |предпочитают свои руки, а не |
| |взрослого. Появляются |игрушки. |
| |новые эмоциональные | |
| |реакции. | |

Таблица 4