О распределении уровней внутриглазного давления в нормальной популяции

Intraocular pressure levels distribution in normal population

The terms of statistical norm of intraocular pressure (IOP), its individual level, tolerant pressure and target pressure has been considered in healthy and glaucoma populations.

The data of IOP statistical norm was analyzed in healthy population of 4708 patients (9416 eyes) in 1971 and 2481 patients (4902 eyes) in 2001. The IOP measuring was performed by 10.0 gr. Maklakov tonometer (tonometric pressure).

Cluster analysis of histograms showed the absence of normal IOP levels distribution in normal population and dividing patients into two groups – the first one with IOP on low normal level (30.8%) and the second one – with tendency to high normal level (69.2%).

Количественное накопление знаний о механизмах первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ), к сожалению, до настоящего времени не приводит к качественному скачку в результатах ее лечения. Первичная глаукома и по сей день занимает одно из первых мест в структуре неизлечимой слепоты.

Причин, объясняющих создавшееся положение, имеется достаточно. Мы обозначим, на наш взгляд, две основные.

Во–первых, это отсутствие четкой концепции глаукоматозной нейроретинопатии и главное – практическое отсутствие рекомендаций, да и самих лекарственных средств, воздействующих на процессы, происходящие в сетчатке и зрительном нерве при первичной глаукоме.

Во–вторых, это отсутствие ясных критериев по снижению внутриглазного давления (ВГД), наиболее контролируемому и подверженному лечебному воздействию показателю. Этому вопросу мы и посвятили наше исследование.

Если говорить о нормальном уровне ВГД, то необходимо расшифровать это понятие. Сразу оговоримся, что речь далее пойдет о тонометрическом, а не об истинном офтальмотонусе. Это сделано потому, что подавляющее большинство стационаров и поликлиник в России для измерения ВГД пользуются тонометром Маклакова и нормативами тонометрического давления.

Итак, следует различать:

• статистическую норму ВГД

• индивидуальный уровень офтальмотонуса

• толерантное давление

• давление «цели».

Статистическая норма тонометрического ВГД составляет от 15 до 26 мм рт. ст. Особенно много исследований нормального офтальмотонуса было произведено в первой половине XX века (В.П. Одинцов, 1938; С.Ф. Кальфа, 1936, 1938; Б.Л. Поляк, 1952; А.П. Нестеров, 1968). Однако если ориентироваться на приведенные цифры, то при крайних значениях статистического ряда ВГД может различаться более чем на 10 мм рт. ст., оставаясь при этом в пределах статистической нормы. При этом основные дискуссии велись по поводу верхней границы нормального уровня ВГД – 26 мм рт. ст. Работ, анализирующих распределение ВГД в пределах статистической нормы, мы не обнаружили.

Существенно большую информативность имеют для нас цифры индивидуального ВГД, измеренного один, а желательно несколько раз в период отсутствия глаукоматозного процесса. Однако практически ни по одному больному глаукомой врачи не располагают достоверной информацией о том, какой офтальмотонус был у него до заболевания.

Толерантное ВГД – термин, введенный А.М.Водовозовым в 1975 году. Он уже относится непосредственно к глаукоматозному процессу и обозначает уровень ВГД, не оказывающий повреждающего действия на внутренние структуры глазного яблока. Толерантное ВГД определяется при помощи специальных разгрузочных функциональных проб (А.М.Водовозов и соавт., 1976 – 1985).

Термин уровень давления «цели» введен в практику отечественных и зарубежных офтальмологов только в последнее время. Давление «цели» определяется эмпирически с учетом всех факторов риска, имеющихся у данного конкретного больного. Оно так же, как толерантное ВГД, при длительном наблюдении не должно оказывать на глазное яблоко повреждающего действия. Определение давления «цели» является результатом детального обследования (не только офтальмоскопического) и осмысления всех факторов риска у каждого конкретного больного. Широкое использование данного подхода в клинической практике, а самое главное не только определение давления «цели», но и достижение его медикаментозными или хирургическими методами является важным шагом в качественном улучшении результатов лечения больных ПОУГ.

Для изучения этого вопроса мы проанализировали данные, полученные сотрудницей нашей клиники Н.Б.Паниной (1971) при измерении тонометрического ВГД у 4708 здоровых лиц (9416 глаз) в возрасте от 30 до 70 лет. Полученные данные оказались настолько интересными, что мы провели собственное исследование ВГД у группы здоровых лиц общей численностью 2481 человека (4902 глаз), того же возраста (В.Н.Алексеев, Е.Б.Мартынова, 2001). Они не имели отягощенного семейного анамнеза по глаукоме и объективных симптомов заболевания. Среди обследованных было 1229 мужчин (49,5%), 1252 женщины (50,5%). Внутриглазное давление измерялось по стандартной методике тонометром Маклакова весом 10,0 г.

Наше исследование ставило своей целью проверить закономерности, выявленные при анализе данных первого исследования, и попутно определить, не изменились ли эти закономерности за последние 30 лет в связи с произошедшими в стране существенными социальными, экономическими и экологическими сдвигами. Полученные данные представлены в табл. 1.

Как видно из приведенной таблицы, индивидуальные уровни ВГД, точнее, их распределение в пределах статистического ряда в целом за 30 лет не претерпели существенных изменений. Некоторое уменьшение числа лиц в зоне высокой нормы объясняется, по–видимому, изменением подхода к гипертензионным состояниям, вследствие чего она выпали из нашего исследования, как пациенты с «подозрением на глаукому».

В остальном в обоих обследованиях отмечено уменьшение числа обследованных по мере отдаления от нижней границы статистического ряда и достигающих своего максимума при 20 мм рт. ст.

Однако далее этот строгий порядок в обоих случаях нарушается. Вместо плавного снижения числа обследованных по мере приближения к верхней границе нормы мы наблюдаем довольно резкое падение ВГД на уровне 21 мм рт. ст., затем вновь его повышение на 22 мм рт. ст. и только потом – плавное снижение. Эта зависимость отмечена как в исследовании 1971 г., так и 2001 г., что позволяет расценивать ее не как «артефакт», что можно предположить при анализе только одной базы данных, а как закономерность, на которой мы остановимся отдельно после оценки индивидуальных уровней ВГД, представленных в таблице. Однако весь этот анализ теряет смысл, если индивидуальный уровень офтальмотонуса может существенно колебаться во времени в пределах статистической нормы. В этом случае говорить о выявлении закономерностей будет трудно.