Ребенок грудного возраста

| Категория реферата: Рефераты по медицине
| Теги реферата: бесплатные сообщения, курсовая работа по психологии
| Добавил(а) на сайт: Gajdenko.

ОБСЛУЖИВАНИЕ НОВОРОЖДЕННОГО РЕБЕНКА Основы физиологии новорожденного ребенка
Новорожденный ребенок — это ребенок с момента рождения до 28 дней жизни. В зависимости от гестационного возраста новорожденный может быть доношенным
(при сроке беременности 37—42 нед), недоношенным (менее 37 нед) и переношенным (более 42 нед). Кроме того, по степени зрелости, т.е. по функциональному состоянию органов и систем, способных обеспечить внеутробное существование, новорожденных делят на зрелых и незрелых.
Период новорожденности характеризуется рядом морфологических, функциональных и биохимических изменений, возникающих при переходе от внутриутробной жизни к внеутробной. С этого момента у новорожденного начинается легочное дыхание, функционируют малый и большой круги кровообращения, закрываются ботал-лов (артериальный) и аранциев протоки, наступает обратное развитие пупочных сосудов, изменяются морфологические и физико-химические свойства крови. Начинают функционировать органы пищеварения, устанавливается собственная терморегуляция, повышается обмен веществ. Приспособление ребенка к окружающей среде происходит постепенно.
Функции основных органов и систем находятся в состоянии неустойчивого равновесия, в связи с чем некоторые физиологические процессы могут легко переходить в патологические. Слабовыраженная иммунологическая защита ведет к повышенной заболеваемости новорожденных тяжелыми септическими и токсико- септи-ческими заболеваниями. Поэтому до приобретения ребенком собственного местного и общего иммунитета естественное вскармливание, асептика и антисептика являются решающими в борьбе за снижение неонатальной заболеваемости и смертности.
Разнообразная патология периода новорожденности связана прежде всего е нарушением биохимических и физиологических механизмов адаптации в результате преждевременных родов, пороков развития и неблагоприятного влияния окружающей среды, проявляющегося до наступления родов, во время и после них.
Одна из особенностей неонатального периода — наличие у ребенка так называемых пограничных (парафизиологических) состояний, связанных с первичной адаптацией его к окружающей среде. Пограничными эти состояния называются потому, что, будучи физиологическими для новорожденных, они при определенных условиях (патология внутриутробного периода, преждевременные роды, патология родов, нарушение условий выхаживания и вскармливания новорожденных и др.) легко могут принимать патологический характер и приводить к заболеванию организма.
Пограничными состояниями являются следующие.
Первоначальная убыль массы тела. Наблюдается у всех новорожденных в первые
3—4 дня жизни, составляя 4—6 % у доношенных, 10—12 % у недоношенных, и связана с преобладанием в организме процессов катаболизма, потерей жидкости
(преимущественно путем

42 перспирации через легкие и кожу). Доказана зависимость величины убыли массы тела от объема получаемой ребенком жидкости, времени первого прикладывания к груди, температуры и влажности окружающего воздуха. Убыль более 10 % массы тела у доношенного и 14 % — у недоношенного ребенка свидетельствует о заболевании или погрешностях ухода за ним. Восстанавливается масса тела к
6—8-му дню жизни.
Транзиторная гипербилирубинемия (физиологическая желтуха). Проявляется желтушным окрашиванием кожных покровов на 2—3-й день жизни в связи с накоплением в крови и тканях свободного (непрямого) билирубина, образующегося при распаде фетальных эритроцитов. Гипербилирубинемия обусловлена в первую очередь незрелостью ферментных систем печени, ответственных за конъюгацию билирубина, повышенным гемолизом фетальных эритроцитов, значительной реабсорбцией билирубина из кишечника через кишечно-печеночный шунт и др. Исчезает она к 8—12-му дню жизни.
Физиологическая эритема — гиперемия кожи, реактивная краснота. Исчезает у доношенных к концу 1-й нед, у недоношенных и детей, матери которых страдают сахарным диабетом, держится до 2—3 нед и бывает более выраженной. После исчезновения эритемы в течение 4—6 дней может наблюдаться отрубевидное или пластинчатое шелушение кожи.
Токсическая эритема. Встречается у 20—30 % новорожденных, возникает на
2—5-й день жизни и проявляется в виде единичных или множественных эритематозных, плотных пятен, папул или везикул, локализующихся на туловище, конечностях, лице. Общее состояние детей не нарушено. Большинство исследователей считают токсическую эритему анафилактоидной реакцией, так как при ней наблюдаются патохимическая и патофизиологическая стадии аллергической реакции, но нет иммунологической стадии. Через несколько дней исчезает самостоятельно.
Гормональный (половой) криз. Обусловлен реакцией организма новорожденного на потерю эстрогенов матери, встречается у 60—75 % доношенных новорожденных
(чаще у девочек) и проявляется увеличением (нагрубанием) молочных желез, независимо от пола, с выделением при надавливании бело-молочного секрета, напоминающего молозиво; обильными слизистыми выделениями из половой щели
(десквамативный вульвовагинит) у 60—70 % девочек в первые 3 дня жизни; кровянистыми выделениями из влагалища на 5—8-й день жизни у 5—10 % девочек.
Однако скрытую кровь во влагалищной слизи можно обнаружить у всех девочек с десквамативным вульвовагини-том.
Угри — беловато-желтоватые узелки, размером 1—2 мм, которые возвышаются над уровнем кожи и локализуются чаще всего на крыльях носа, лбу, подбородке, щеках.
Физиологическая диспепсия — расстройство стула до 4—6 и более раз в сутки
(часто водянистый). В генезе имеют значение фазы первичного бактериального заселения кишечника: асептическая, нарас-

тающего инфицирования (до 3—5-го дня), стадия трансформации, вытеснения бифидофлорои других бактерий. Кроме того, физиологическая диспепсия обусловлена также раздражением кишечника жирами и белками, ранее не попадавшими в него.

Транзиторное кровообращение. Анатомическое закрытие артериального
(боталлова) протока отмечается у 35 % доношенных новорожденных ко 2-й нед и у 80 % — к 8-й нед. Овальное окно закрывается (захлопывается клапан) вскоре после рождения, но анатомически облитерируется лишь через несколько месяцев и даже лет. В связи с этим создаются предпосылки для возникновения у новорожденных патологических шунтов (право-левого шунта при различных заболеваниях и лево-правого при быстром расправлении легочных сосудов, например при ИВЛ).

Рекомендации по уходу за здоровым новорожденным
Некоторые женщины предпочитают ничего не покупать до рождения ребенка, что, естественно, затрудняет организацию ухода за ним в первые недели жизни. По нашему мнению, все необходимое приданое ребенку нужно приготовить заранее.
Следует помнить, что основа правильного ухода — строгое соблюдение асептики, а также применение в необходимых случаях антисептических средств.
Новорожденному ребенку важнее удобство и чистота, чем красота. Детскую кроватку надо поставить в самом светлом месте комнаты, но не на сквозняке.
Матрац должен быть полужестким, обернут клеенкой и покрыт простынкой.
Новорожденного кладут в кроватке на бок или на живот без подушки. В комнате дважды в день делают влажную уборку, не менее 4 раз ее проветривают.
Температура в комнате поддерживается в пределах 20—22°С. Один из важнейших моментов ухода — купание, которое производится ежедневно, в специально выделенной для этих целей ванночке в течение 7—8 мин, лучше вечером перед предпоследним кормлением. В первые 2 нед жизни (до заживления пупочной ранки) ребенка следует купать в кипяченой воде с температурой 36—37°С.
Белье новорожденного хранят отдельно от белья взрослых, стирают в отдельной посуде, гладят с обеих сторон, регулярно кипятят. Для стирки желательно использовать детское мыло, при применении стиральных порошков тщательно прополаскивать. Нельзя допускать контакта с ребенком лиц, больных гнойно- воспалительными заболеваниями кожи и ОРЗ.
С недельного возраста следует гулять с новорожденным на свежем воздухе при температуре не ниже -10°С. Начинают прогулки с 15—20 мин один-два раза в день, постепенно увеличивая длительность пребывания на свежем воздухе до 10 ч и более в сутки в зависимости от погодных условий (сон на свежем воздухе).
Важный момент ухода за новорожденным ребенком — пеленание. Следует подчеркнуть преимущества так называемого свободного и широкого пеленания.
При свободном пеленании ручки ребенка остаются свободными, что дает ему возможность легко совершать движения. Это облегчает дыхание, способствует лучшему проникновению воздуха в нижние отделы легких, является про-

47 филактикой пневмонии. При свободном пеленании ребенку поверх распашонки надевают кофточку с зашитыми рукавами.
При широком пеленании бедра не смыкаются, а остаются разведенными в стороны. Это способствует правильному формированию тазобедренных суставов и является профилактикой врожденного вывиха бедра. Так, у детей Востока, которых матери с очень раннего возраста носят привязанными к спине с разведенными в стороны ножками, редко бывает врожденный вывих бедра.
Особого внимания у новорожденных требует пупочная ранка, которая до момента зарубцовывания (эпителизируется к концу второй недели жизни) требует тщательного ухода. Осуществляет его патронажная медицинская сестра, однако необходимо обучить уходу за пупочной ранкой и мать. При наличии серозных или сукровичных выделений рану обрабатывают 1 % раствором йода или 5 % раствором марганцовокислого калия.
Один из важнейших факторов, определяющих степень адаптации новорожденных, — правильно организованное, рациональное вскармливание, оказывающее огромное влияние на последующий рост и развитие ребенка, способствующее нормальному психомоторному развитию его. Количественно недостаточное или качественно неполноценное питание приводит к нарушению роста и развития детей, отрицательно влияет на деятельность головного мозга.
Новорожденный ребенок подготовлен к усвоению материнского молока, которое для него является наиболее адекватным продуктом питания и -по составу ингредиентов, и по степени их усвоения. Важность раннего прикладывания ребенка к груди для активации механизмов лактопоэза, установления эмоционального контакта матери и ребенка, а также возможное раннее получение ребенком пассивного иммунитета за счет иммуноглобулинов, содержащихся в материнском молозиве, неоценимы. И лишь при наличии противопоказаний к раннему прикладыванию со стороны ребенка или матери от последнего воздерживаются. При вскармливании грудью важно создать матери удобное для кормления положение (первые сутки лежа, позднее — сидя).
Необходимо чередовать кормление каждой молочной железой, сцеживая остатки молока после кормления. Если объем молока в одной молочной железе недостаточен, допустимо докармливание из другой молочной железы, после того как ребенок все высосал из первой, с последующим чередованием порядка прикладывания к груди. Для определения количества высосанного ребенком молока применяют контрольное взвешивание до и после кормления, так как вялососу-щих детей и недоношенных иногда приходится докармливать с ложечки.
Интервалы между кормлениями — 3 или 3,5 ч с б- или 6,5-часовым ночным перерывом. Продолжительность одного кормления колеблется в широких пределах, поскольку зависит от активности сосания, степени лактации, однако в среднем она не должна превышать 20 мин. Несмотря на то что девять десятых рациона ребенок высасы-

48 вает обычно за 5 мин, следует держать его у груди подольше, чтобы помимо голода он удовлетворил и потребность в сосании. Во время сосания ребенок испытывает радость, он познает свою мать, а через нее и окружающий мир.
Однако бывают случаи, когда кормление грудью ребенку противопоказано
(тяжелые заболевания новорожденного). или ситуации, когда мать не может кормить грудью (послеродовые и другие инфекционные болезни, оперативные вмешательства в родах, эклампсия и др.).
Для определения количества молока, необходимого новорожденному в первые 2 нед жизни, можно пользоваться формулой Г.И. Зайцевой, где суточное количество молока равно 2 % массы тела при рождении, умноженным на день жизни ребенка. С 2-недельного возраста суточная потребность в молоке равняется 1/5 массы тела.
Для оптимальной деятельности организма новорожденному кроме молока нужна также вода. Воду (чай, раствор Рингера) дают между кормлениями, в первые двое суток — 20—30 мл, а в последующие дни — до 50 мл.
При недостаточной лактации у матери для вскармливания новорожденных применяют молочные смеси, которые по своему составу и соотношению пищевых ингредиентов адаптированы к материнскому молоку. Для новорожденных применяют адаптированные смеси «Малютка», «Детолакт», «Виталакт»,
«Линолак», «Роболакт» и др., которые способны обеспечивать гармоничное, полноценное развитие ребенка.
Учитывая преимущества естественного вскармливания, следует в борьбе с гипогалактией соблюдать пищевой рацион кормящей матери. В его состав ежедневно должно входить молоко, кисломолочные продукты (не менее 0,5 л), творог или изделия из него (50—100 г). мясо (около 200 г), овощи, яйца, масло, фрукты, хлеб. Из пищевых продуктов, способствующих повышению лактации, принимают мед, грибные супы. грецкие орехи, дрожжи, рыбные блюда.
Следует помнить. однако, что мед и рыбные блюда могут вызвать аллергические реакции. Жидкости кормящая мать должна выпивать не менее 2—2,5 л в сутки.
Необходимо избегать продуктов, обладающих высокоаллер-гизирующим действием: цитрусовых, клубники, шоколада, натурального кофе, крепких мясных бульонов, консервированных продуктов, соленых блюд и др. Запрещается курение и употребление спиртных напитков.
Проблемы периода поворождепности
Для нормального развития ребенка необходим своевременно установленный, регулярный контакт между матерью и новорожденным. Обычно этот контакт, начавшийся еще до рождения ребенка, во время беременности, после родов усиливается, благодаря возможности непосредственной близости матери и ребенка. Это вызывает положительные эмоции, привязанность и любовь друг к другу.
Однако в ряде ситуаций (преждевременные роды, заболевания матери или ребенка, родовой травматизм) контакт матери с ребенком

49 затруднен или вообще невозможен в первые дни после рождения, его установление запаздывает. Это требует в дальнейшем дополнительных усилий со стороны медицинского персонала, самой матери и родственников.
Следует научить мать, как правильно обращаться с ребенком, чтобы установить разнообразные, обоюдно необходимые положительные эмоции. Для этого ей нужно периодически нежно прикасаться кончиками пальцев к лицу ребенка, обнимать и нежно гладить его при пеленании, мягким, мелодичным, спокойным голосом разговаривать с ним во время бодрствования, пеленания и купания. Крик, беспокойство новорожденного должны побудить мать прикоснуться к нему, заговорить с ним, взять его на руки.
В периоде новорожденное™ может возникнуть ряд состояний, вызывающих озабоченность родителей и требующих помощи медицинских работников. Это прежде всего описанные выше пограничные состояния, которые могут быть истолкованы матерью как патологические.
Кроме того, иногда возникают трудности при купании ребенка, если он «боится воды». Для этого необходимо удостовериться, что вода не слишком горячая, и, купая ребенка, подбадривать его ласковыми словами. Через несколько дней ребенок привыкнет к воде.
Много забот у матери вызывают маленькие, плоские соски, так как ребенку поначалу трудно сосать грудь. Однако в процессе кормления ребенка грудью они могут вытянуться и «сформироваться». Часто много беспокойства у матери вызывает лакторея — вытекание молока из одной груди, когда ребенок сосет другую. Следует убедить мать, что это нормальное и сравнительно частое явление, которое не должно ее тревожить.
Нередко матери кажется, что у ее ребенка косят глаза. Поскольку глазные мышцы у новорожденного недостаточно развиты, чтобы координировать движения глаз, такое возможно и при отсутствии косоглазия.
После родов иногда возникает депрессия как у очень молодых матерей, так и у многорожавших. После родов у женщины наряду с физическим и моральным потрясением происходят значительные гормональные и психологические изменения, которые способствуют появлению депрессии. Часто кормление ребенка грудью благотворно влияет на мать. Кроме того, следует ежедневно найти время, чтобы посидеть около бодрствующего ребенка, поговорить с ним, поулы-баться ему. Ребенок очень хорошо ощущает присутствие матери, а кроме того, это положительно влияет на больную психику матери.
Срыгивание и рвота — частое явление у новорожденных детей. В большинстве случаев это простые срыгивания вследствие перекармливания или заглатывания воздуха (аэрофагия).
Срыгивание вследствие постоянного расслабления пищеводно-желудочного сфинктера (халазия) также может быть причиной рвоты. Это состояние можно предупредить, придав ребенку вертикальное положение. Детская ахалазия
(кардиоспазм) — достаточно ред кая причина рвоты у новорожденных. Если рвота появляется сразу после рождения и не прекращается в течение значительного времени, следует заподозрить повышение внутричерепного давления.
ОБСЛУЖИВАНИЕ НЕДОНОШЕННОГО РЕБЕНКА

Недоношенным считается ребенок, родившийся при сроке беременности менее чем
37 нед.
Масса недоношенных, как правило, менее 2500 г, длина тела меньше 46 см. В зависимости от показателей массы тела выделяют три группы недоношенных: с низкой массой (менее 2500 г), очень низкой массой (менее 1500 г), крайне
(экстремально) низкой массой (менее 1000г).
Особенности физиологии
Основная особенность физиологии недоношенного ребенка — морфофункциональная незрелость жизненно важных органов и систем, наиболее выраженная у детей с очень низкой массой тела (см. табл. 3). Период ранней адаптации у этих детей составляет 8—14 дней, а период новорожденности продолжается до 1,5—3 мес. Максимальная потеря массы тела отмечается к 4—7-му дню и составляет 5—
12 %, восстановление ее происходит к 2—3 нед. У 90—95 % недоношенных наблюдается желтуха за счет гипербилирубинемии, которая может держаться до
3—4 нед, а также гипопротеинемия, гипогликемия, гипокальциемия; метаболический ацидоз. У них значительно реже, чем у доношенных, встречаются проявления гормонального криза и токсическая эритема (см. пограничные состояния у новорожденных в разделе «Обслуживание новорожденного ребенка»).
Темпы развития недоношенных детей очень высоки. У большинства из них весо- ростовые показатели к концу первого года жизни сравниваются с таковыми у доношенных сверстников, у глубоконедо-ношенных (менее 1500 г) — к 2—3 годам. В 5—7 лет и 11—15 лет могут отмечаться нарушения гармоничности развития.

Осмотр
Приступая к осмотру, врач должен четко представлять срок геста-ции, антропометрические данные и анамнез ребенка (см. Осмотр здорового новорожденного).
Недоношенного ребенка необходимо осматривать последовательно, так же как и доношенного, но в то же время быстро, чтобы он не переохладился.
Температура в помещении, где проводится осмотр, должна быть не ниже 22°С, при более низкой температуре осматривать ребенка необходимо под источником лучистого тепла. Последовательность осмотра: оценка состояния, выявление врожденных особенностей развития, морфологических признаков незрелости, оценка неврологического и соматического статуса.
Табл. 3. Функциональные особенности организма недоношенного ребенка
Система
Функциональные особенности
Нервная

Дыхательная

Кровообращения Пищеварительная

Мочевыдели- тельная
Иммунная
Синдром угнетения: вялость, сонливость, слабый крик, снижение мышечного тонуса, физиологических рефлексов; несовершенство терморегуляции
Первичные ателектазы легких, лабильность частоты (в среднем 35—60 в минуту) и глубины дыхания, частые апноэ Лабильность частоты сердечных сокращении
(140—180 в минуту), сосудистая дистония Снижение толерантности к пище, повышенная проницаемость кишечной стенки Низкая фильтрационная и осмотическая функция почек
Низкий уровень гуморального иммунитета и неспецифических факторов защиты
(фагоцитоз , комплемент и др.)
К морфологическим признакам незрелости относятся:
• тонкая и гладкая кожа, слабая выраженность кожных складок на подошвах, обильный пушок на плечах, спине, лбу, бедрах;
• недоразвитие грудных желез (околососкового кружка и ткани), отсутствие гормонального криза (физиологической мастопатии);
• мягкие и недостаточно сформированные ушные раковины;
• недоразвитие наружных гениталий (больших половых губ у девочек, отсутствие яичек в мошонке у мальчиков);
• мягкие кости черепа, открытые швы и малый родничок. Особенности неврологического статуса у недоношенного (по сравнению с доношенным):
• меньшая двигательная активность, слабый крик (писк);
• преобладание тонуса сгибателей конечностей над разгибателями, но без физиологического гипертонуса. Флексорный гипертонус обычно появляется в возрасте 1—2 мес;
• снижение физиологических рефлексов, в том числе сосательного. У здоровых недоношенных с массой от 2500 до 1500 г способность к сосанию появляется в течение 1—2 нед жизни, с массой от 1500 до 1000 г — на 2—3-й нед, менее
1000 г — к 1 мес жизни;
• выявление симптомов нарушенной черепно-мозговой иннервации (чаще всего глазные симптомы — симптом Грефе, косоглазие, нистагм, «плавающие» глазные яблоки) после 10—12-го дня жизни всегда свидетельствует о патологии, а не о незрелости.
Методика исследования соматического статуса не отличается от таковой у доношенных (см. Осмотр здорового новорожденного). Указанные в табл. 3 функциональные особенности органов и систем могут сохраняться до 3—4 мес.
Особенности питания

Наилучшей пищей для недоношенных новорожденных является материнское молоко, так как качественный и количественный состав его меняется в зависимости от срока беременности.

Становление лактации у матерей, родивших преждевременно, происходит медленнее, чем у родивших в срок. Недостаточная лактация может быть обусловлена и тем, что мать психологически не подготовлена к кормлению грудью, часто подавлена из-за того, что ребенок слабо сосет. Обычно в отделениях по выхаживанию недоношенных, пока у матери не появилось молоко, детей кормят через соску из бутылочки, что приводит к формированию неправильного сосания и отказу ребенка от груди. Для правильной организации грудного вскармливания недоношенного ребенка врачу необходимо:
• объяснить матери, что только ее молоко подходит ребенку для правильного развития и что сосательный рефлекс усилится по мере роста;
• для стимуляции лактации и сосательного рефлекса у младенца рекомендовать метод «заботы кенгуру»: как можно раньше начать и чаще держать обнаженного ребенка на груди, между молочными железами, и прикладывать к груди, даже если он ее не сосет;
• до установления нормальной лактации использовать режим свободного вскармливания, позволять ребенку сосать как можно чаще, днем и ночью. После установления лактации кормить его 7—8 раз в сутки, с 3—4 мес допустим переход на б-разовый режим кормления;
• при недостаточной лактации для стимуляции выработки молока рекомендовать матери сцеживать грудь не менее 8 раз в сутки и давать ребенку сцеженное молоко, даже если это несколько капель, в на-тивном (непастеризованном) виде;
• объяснить матери, что, если возникнет необходимость в докор-Ме, смесь нужно давать только после кормления грудью;
• для формирования правильного сосания советовать матери давать докорм
(сцеженное молоко, смесь) из пипетки, с ложечки или через трубочку, которую вставляют в бутылочку с молоком и вводят ребенку в рот вместе с соском молочной железы (см. рис. 1).
При переводе ребенка на смешанное или искусственное вскармливание можно использовать те же адаптированные смеси, что и для доношенных (см.
Обслуживание новорожденного ребенка). Однако, поскольку у недоношенных повышена потребность в пищевых ингре-
Табл. 4. Суточная потребность недоношенных детей в пищевых ингредиентах (на
1 кг массы тела)
|Пищевой |Количеств|Пищевой Количество в|
|ингредиент|о в |период ингредиент |
| |период |активного роста (со |
| |активного|2-й нед жизни до 1 |
| |роста (со|года) |
| |2-й иед | |
| |жизни до | |
| |1 года) | |
|Вода, мл 130—200 |Хлор, ммоль 2—3 |
|Белок, г 3—4 |Кальций, ммоль |
|Углеводы, г 12—15 |1,5—2,5 Фосфор, |
|Жиры,г 6—8 Натрий, |ммоль 1,1—2,2 |
|ммоль 2—3 Калии, |Магний, ммоль |
|ммоль 2—4 |0,25—0,5 Железо, мг |
| |1,5—2 |

диентах и энергических запасах (см. табл. 4), для них выпускаются специальные смеси («Новолакт-ММ», «Препилтти», «Прегумана-0», «Энфалак» и др.). Желательно включать в рацион и кисломолочные смеси (до 40 % необходимого объема питания), с 1,5 —2-месячного возраста.
Если недоношенный ребенок вскармливается грудным материнским молоком, по рекомендации ВОЗ (1993), до 4—6 мес он не нуждается в дополнительных пищевых добавках и прикорме. Продолжительность грудного вскармливания недоношенных — до 1,5—2 лет.
Последовательность введения и характер пищевых добавок и блюд прикорма у недоношенных те же, что у доношенных.
Отличительные особенности питания на 1-м году жизни:
• пищевые добавки (соки, желток) и основные блюда прикорма (овощное пюре, каши) недоношенным, родившимся с массой более 2000 г, вводят на 1 —2 нед раньше, а при массе меньше 1500 г — на 1 — 2 мес позже, чем доношенным детям;
• до 3 мес дают только осветленные со'ки, соки с мякотью и фруктовое пюре можно вводить после 3 мес;
• печень и мясной фарш используют в питании с 5—5,5 мес (для профилактики железодефицитной анемии);
• все новые продукты вводят в рацион очень осторожно, с малого количества
(соки с 3—5 капель, кашу и пюре — с 1/2 чайной ложки), порцию постепенно увеличивают и доводят до нормы за 8—10 дней.
Примерный режим для недоношенных с различной массой тела при рождении — см. табл. 5.
Суточный объем пищи недоношенного ребенка можно определить с учетом его потребностей в килокалориях на 1 кг массы, которая составляет в 1-й день
30—35 ккал, к 5-м сут — 50, к 10-му дню — 100, в 2 нед —110—120, к 1 мес —
140—150 ккал. У детей старше 1 мес расчет питания проводят по потребностям в основных ингредиентах и энергетических запасах (белки, жиры, углеводы и килокалории) (см. табл. 4).

54
Табл. 5. Режим дня недоношенных детей первого года жизни (в зависимости от массы тела при рождении)
|Возра|Масса тела, г |
|ст, | |
|мес | |
| |1000-1749 |1750-2500 |
|От 1 7 кормлений через 3 ч, днев- До |
|2—2,5 мес 7 кормле-до 3—4 ной сон по |
|2,5 ч 4 раза, ний, затем б кормлений |

От 3—4 6 кормлений через 3,5 ч, до б—7 дневной сон по 2—2,5 ч 4 раза, бодрствование 30—40 мин, после 5 мес дневной сон по 2 ч 15 мин 4 раза, бодрствование до 1 ч, ночной сон 6—7 ч
От 6—7 5 кормлений через 4 ч, до 9—10 дневной сон по 2 ч 3 раза, бодрствование 1,5—2 ч, ночной сон 6—8 ч
От 9—10 5 кормлений через 4 ч, до 12 дневной сон по 2 ч 3 раза, бодрствование 2ч — 2ч 15 мин, ночной сон 6—8ч
До 5 мес б кормлений через 3,5 ч, затем 5 — через 4 ч, дневной сон по 2,5 ч
3 раза, бодрствование до 1,5ч, ночной сон 6—7 ч

5 кормлений через 4 ч, дневной сон по 2 ч 3 раза, бодрствование до 2 ч, ночной сон 6—8 ч
5 кормлений через 4 ч, дневной сон по 1.5—2 ч 3 раза, бодрствование 2,5 ч, ночной сон 6—8 ч

Рекомендации по уходу
Практически здоровые недоношенные дети с массой при рождении более 2300 г могут быть выписаны из родильного дома на 7—8-й день жизни. Менее зрелые и больные недоношенные выхаживаются в специализированных отделениях при детских больницах и выписываются домой в возрасте 1—3 мес. У большинства недоношенных еще сохраняется функциональная незрелость нервной системы, неустойчивость терморегуляции и низкий уровень иммунитета, что обусловливает необходимость создания для них комфортных условий ухода, заключающихся прежде всего в строгом соблюдении температурного и санитарно- гигиенического режимов.
Комфортный температурный режим предусматривает следующее:
• температура воздуха в квартире должна поддерживаться в пределах 22—24°С.
Кроватка ребенка размещается в максимальном отдалении от окон и балконных дверей;
• детям 1-го мес жизни требуется дополнительное обогревание (с помощью источника лучистого тепла) при пеленании, подмывании и

55 других манипуляциях. Белье ребенка перед пеленанием также должно быть согрето;
• гигиенические ванны проводят ежедневно, температура воды для новорожденных — 38—37,5°С, к 2 мес снижается до 37—Зб°С, продолжительность
— 5—7 мин. При раздражениях на коже и до эпи-телизации пупочной ранки используют отвары трав (ромашка, шалфей, зверобой, череда из расчета 2—3 столовые ложки на 1 л воды), которые вливают в ванну с кипяченой водой; в течение первого года недоношенных детей купают ежедневно;
• прогулки в летнее время и сон на воздухе можно проводить сразу после выписки из стационара, начиная с 20—30 мин и постепенно увеличивая до 2—3 ч, 3 раза в день. Весной и в осенне-зимний период выносить ребенка на улицу можно при массе тела 2500—3000 г, продолжительность первой прогулки — 10—15 мин при температуре воздуха не ниже +10°С. В дальнейшем прогулки проводят ежедневно с увеличением длительности до 1—2 ч в день при температуре до
-10°С.
Некоторые закаливающие процедуры (воздушные ванны, упражнения в воде) и массаж в настоящее время начинают проводить у практически здоровых недоношенных в отделениях выхаживания недоношенных детей уже с 2—3 нед, обучая методике их проведения матерей. В домашних условиях эти процедуры следует продолжать. Воздушные ванны проводят в 1,5—3 мес по 1—3 мин 3—4 раза в день, при сочетании с массажем — до 10—15 мин.
Контрастные обливания после купания, общие и местные влажные обтирания разрешаются со второй половины первого года жизни.
В 3 нед—1 мес ребенка выкладывают на живот, начиная с 2—3 мин 1—2 раза, затем 3—4 раза в день. С 1—1,5 мес проводят поглаживающий массаж.
Растирания, разминания, пассивные движения начинают проводить после 2—3 мес детям, родившимся массой более 2 кг, при массе менее 1,5 кг — после 5—6 мес. С 7—9 мес массаж и гимнастика проводятся по тем же комплексам, что и у доношенных детей.
Для стимуляции развития психомоторных навыков рекомендуется уделять внимание мелкой моторике пальцев рук, так как это стимулирует речевые области коры головного мозга. Детям в возрасте 3—7 мес проводят ежедневный массаж и гимнастику кистей и пальцев рук (пассивное сгибание-разгибание).
После 8—9 мес для развития речи важно включать манипуляции с мелкими предметами (перебирание коточек на счетах, нанизывание колец на палочки).
Строгое соблюдение санитарно-гигиенического и противоэпидемического режима предусматривает:
• проведение не менее 2 раз в день влажной уборки помещения (1 раз с применением мыльного раствора) и его проветривание (2—3 раза в день);
• обязательную смену уличной одежды и мытье рук перед контак-' том с ребенком, частую (2—3 раза в неделю) смену одежды, в которой мать ухаживает за младенцем;

56
• ограничение посещений семьи посторонними людьми и родственниками;
• строгую изоляцию ребенка от заболевших членов семьи;
• аккуратное и тщательное проведение утреннего и текущего туалета малыша.
Методика его проведения такая же, как у доношенных (см. уход за новорожденным в разделе «Обслуживание новорожденного ребенка»);
• медицинское наблюдение за недоношенными детьми на дому в первые 3—4 мес и в периоды эпидемических вспышек ОРЗ;
• создание охранительного режима с ограничением чрезмерных внешних раздражителей (громкая речь, крики, громкая музыка, яркий свет и др.).

Проблемы недоношенных детей

Медицинские проблемы. Недоношенные дети относятся к группе высокого риска по заболеваемости, смертности, инвалидизации.
Преждевременно рожденные дети болеют в 10—20 раз чаще, чем доношенные, заболевания у них протекают тяжелее, с более высокой (в 20—25 раз) летальностью. Риск смерти недоношенного ребенка в 34—37 раз выше, чем доношенного, и в структуре неонатальной смертности составляет более 55 %.
Самые высокие показатели смертности регистрируются у новорожденных, имеющих массу тела при рождении менее 1500 г, особенно меньше 1000 г.
У 50—60 % выживших детей этой группы в последующие годы жизни отмечается отставание в физическом или нервно-психическом развитии, а у 20—30 % — неврологические заболевания, приводящие к инвалидности (детский церебральный паралич, гидроцефалия, эпилепсия, глухота). В связи с этим за недоношенными детьми первого года жизни должно быть организовано тщательное диспансерное наблюдение.
Основные задачи диспансерного наблюдения:
• максимально длительное сохранение грудного вскармливания;
• контроль за выполнением режима дня и питания;
• повышение иммунитета путем регулярного закаливания (прогулки, водные процедуры, общий массаж);
• профилактика рахита (неспецифическая и специфическая) — витамин dz по
500—1000 ME в день в течение 2 лет (кроме летних месяцев) — и железодефицитной анемии (см. Рахит, Анемии);
• проведение профилактических прививок по индивидуальному графику.
Социальные проблемы заключаются прежде всего в том, что для выхаживания недоношенных детей требуются очень большие материальные затраты. Создание перинатальных центров, специализированных отделений I и II уровней выхаживания, совершенствование реанимационной помощи недоношенным детям способствовали повышению процента выживания недоношенных с очень низкой и крайне низкой массой тела. Вместе с тем это привело к увеличению коли-

57