ВГМА им Н.Н.Бурденко

Кафедра Эндокринологии

История болезни Бянкиной Светланы Васильевной

Диагноз: Сахарный диабет тип 2, тяжелая форма, субкомпенсация, синдром диабетической стопы, трофическая язва 1 пальца левой ноги.

Сопутствующий диагноз: ГБ. Ст.2, риск 4, ИБС, очаговый кардиосклероз.

Куратор Орлов Александр Александрович

Студент 411 группы

Лечебного факультета

Воронеж 2004

Паспортная часть

1. ФИО: Бянкина Светлана Васильевна
2. Возраст: 49 лет
3. Профессия: Зав. Отделом ВГТС
4. Место жительства: Ж-дорожный район
5. Дата поступления в клинику: 24,11,2003
6. Дата курации: 05,01,2004
7. Диагноз: а). Основной: Сахарный диабет тип 2, тяжелая форма, субкомпенсация, синдром диабетической стопы, трофическая язва 1 пальца левой ноги. б). Сопутствующие заболевания: ГБ. Ст.2, риск 4, ИБС, очаговый кардиосклероз.

Жалобы

Жалобы больной при поступлении: больная предъявляет жалобы на наличие гнойничка в области 1 пальца, также на слабость, потливость, вялость, быструю утомляемость и плохое общее самочувствие.

Анамнез болезни

Считает себя больной с 1994 года, когда впервые был поставлен диагноз:
Сахарный диабет тип 2, компенсированный, гипогликемии и кетоацидоза не было, после чего до 2001 принимала пероральные препараты. С 2001 года состояние резко ухудшилось до субкомпенсированой стадии плюс ГБ. Ст.2, риск
4, ИБС АД(180/100). С этого време больная получат инсулинотерапию
(Актрапид) и кардиопрепараты (Энап) Больная связывает заболевание с неправильным питанием и образом жизни.. В ноябре 2003 года с жалобами на гнойник 1 пальца больная обратилась к хирургу в поликлинику по месту жительства. Назначенное лечение оказалось малоэффективным и, 24,11,2003 года больная была госпитализирована.

Анамнез жизни
Родилась в Воронеже. Росла и развивалась без отклонений. Окончила среднюю школу. Поступила и закончила ВГТУ. С работает начальником отдела ВГТС.
Перенесенные заболевания. С 2001 года – гипертоническая болезнь, 2 стадия риск 4 АД(180/100).
Акушерско-гинекологический анамнез: менструации с 12 лет, регулярные, обильные. Беременность в 22 25 28 лет. Гинекологические заболевания отрицает, климакс в 48 лет.
Семейное положение: замужем, имеет трёх детей.
Наследственность отягощена, аналогичное заболевание у родственников.
Привычные интоксикации отрицает.
Профессиональные вредности: работа связана с постоянным нервным напряжением.
Эмоционально-психический статус: нарушение сна, раздражительность, вялость.
Аллергологический анамнез отягощен: пенициллин, новокаин, сульфапрепараты.
Эпидемиологический анамнез не отягощен
Туберкулез, гепатиты, тифы, малярию, дизентерию и венерические заболевания отрицает. Контакта с лихорадящими больными контакта не имела. Операций по переливанию крови не было. Контакта с ВИЧ – инфицированными не имела.

Общий статус

Состояние больной удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное.
Телосложение правильное. Повышенное питание. Гиперстенический тип конституции.
Кожные покровы: обычной окраски, чистые, сухие. Тургор сохранен.
Потоотделение и салоотделение в норме. Дермографизм не изменен.
Волосы густые, сухие, блестящие, не секутся.
Тип оволосения соответствует полу и возрасту.
Ногти овальной формы, ломкость, деформация ногтевых пластинок отсутствует.
Видимые слизистые оболочки бледно - розового цвета .
Подкожно - жировая клетчатка развита хорошо, распределена равномерно.
Отеков нет.
Толщина подкожно - жировой складки в области пупка 5 см.
Периферические лимфатические узлы: затылочные, околоушные, подчелюстные, над и подключичные, подмышечные, кубитальные, паховые, подколенные - не пальпируются.
Мышечный корсет развит хорошо, тонус и сила мышц сохранены, одинаковы с обеих сторон. Кости не деформированы, суставы правильной формы, движения в них в полном объеме, безболезненны.
Пульс ритмичный частотой 84 уд в минуту, не напряженный, на ногах не пальпируется.
При перкуссии левая граница относительной сердечной тупости в 5 и 4 м/р. на уровне левой среднеключичной линии.
При аускультации тоны сердца чистые, ясные.
АД 180/100
Границы в легких в норме. При аускультации дыхание везикулярное.
Побочных дыхательных шумов нет.
Слизистая щек, губ, твердого неба розового цвета.
Десны чистые, розовые, обычной влажности.
Живот мягкий, безболезненный.
Печень не пальпируется.
Почки не пальпируются, симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
Психическое состояние без особенностей.
Зрачковые и сухожильные рефлексы сохранены, одинаковы с обеих сторон.
Кожная чувствительность сохранена.
Патологические рефлексы и тремор конечностей отсутствуют.

Специальный статус

На первом пальце левой ноги гнойничковый процесс распространяющийся дистально. Произведена экзартикуляция 5,01,2004, постоперационных осложнений нет. Пульс на ногах не пальпируется, ноги холодные, кожа сухая, шелушится, чувствительность на ногах резко снижена.

Лабораторные данные
Общий анализ крови:

|Показатель |2,12,03 |25,12,03|Норма |
|Гемоглобин гл |114 |130 |132-164 |
|Цветной показатель |0,92 | |0,85 – 1,05 |
|Эритроциты 1012 |3,7 | |4,5-5,1 |
|Лейкоциты 103 |7,5 |6,8 |4,78-7,68 |
|Палочкоядерные % |1 | |1 – 6 |
|Сегментоядерные % |77 | |47 – 72 |
|Лимфоциты % |17 | |19 – 37 |
|Моноциты % |3 | |3 – 11 |
|СОЭ мм/час |40 |20 |менее 15 |

Заключение: Небольшой сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышенная

СОЭ.

Общий анализ мочи