Ступенчатая терапия: новый подход к применению антибактериальных препаратов

Л.С. Страчунский, О.Л. Розенсон

Расходы лечебных учреждений на приобретение лекарственных средств в среднем составляют 15-20% от бюджета, из них на долю антиинфекционных препаратов приходится 50-60%, что заставляет искать новые подходы к их применению [ 1,  2]. Одним из таких подходов является ступенчатая терапия (в англоязычной литературе: sequential therapy, streamline therapy, step-down therapy, switch therapy, follow-on therapy, deescalation therapy). Ступенчатая терапия - двухэтапное применение антиинфекционных препаратов с переходом с парентерального на непарентеральный (как правило, пероральный) путь введения в возможно более короткие сроки с учетом клинического состояния пациента. Основная идея ступенчатой терапии заключается в сокращении длительности парентерального введения антиинфекционного препарата, что может привести к значительному уменьшению стоимости лечения, сокращению срока пребывания в стационаре при сохранении высокой клинической эффективности терапии.

Несмотря на очевидные преимущества ступенчатой терапии, в силу разных причин (отсутствие оральных антибиотиков или сомнение в их эффективности, сложившиеся стереотипы и т.д.) она не всегда применяется на практике. По данным R.Quintiliani и соавт.  [3], 75% госпитализированных пациентов с различными инфекциями могли быть переведены с парентерального на пероральный путь введения антибактериальных препаратов. В США ступенчатая терапия одобрена  FDA (Food and Drug Administration) и изложена в Общих рекомендациях этой организации по проведению клинических испытаний  [4]. Следует иметь в виду, что угрожающие жизни инфекции, такие как бактериальный эндокардит, менингит и др., на протяжении почти всего курса антибактериальной терапии требуют назначения парентеральных антибиотиков, тогда как при инфекциях мочевыводящих путей могут быть с самого начала назначены оральные препараты. Перечень инфекционных заболеваний, при которых проведены контролируемые клинические испытания и накоплен значительный опыт ступенчатой терапии, включает в себя пневмонию, инфекции урогенитального тракта, септицемию, инфекции кожи и мягких тканей, остеомиелит, интраабдоминальные инфекции [ 5,  6].

Первые работы по ступенчатой терапии появились в медицинской литературе в 70-е годы. T.Tetzlaff и соавт.  [7], C.Prober и A.Yaeger  [8] показали клиническую эффективность ступенчатого подхода при лечении остеомиелита и инфекционного артрита, используя различные парентеральные и оральные  b-лактамные антибиотики (парентеральные - метициллин, цефазолин, ампициллин, оральные - цефалексин, феноксиметилпенициллин, ампициллин, диклоксациллин). R.Feigin и соавт.  [9] успешно применяли при этих заболеваниях парентеральный клиндамицин с последующим переходом на его оральную форму. F.Schann и соавт.  [10] продемонстрировали клиническую эффективность ступенчатой терапии  хлорамфениколом у госпитализированных детей с пневмонией. Эти исследования внесли ценный вклад в формирование нового подхода к применению антибактериальных препаратов, хотя они не были рандомизированными, проспективными исследованиями. На сегодняшний день проведен целый ряд контролируемых клинических испытаний, убедительно подтвердивших клиническую эффективность ступенчатой терапии. Более того, в последнее время ступенчатая терапия стала предметом фармакоэкономических исследований, которые показали, что она способна значительно сократить расходы лечебных учреждений.

Преимущества ступенчатой терапии

Ступенчатая терапия обеспечивает клинические и экономические преимущества как пациенту, так и лечебному учреждению, причем отдельные из них, например, снижение частоты возникновения нозокомиальных инфекций или постинъекционных осложнений нельзя отнести только исключительно к одной группе. Однако в целом, в экономическом отношении она в большей степени затрагивает лечебное учреждение, а в клиническом - пациентов. Преимущества для пациента связаны, во-первых, с уменьшением количества инъекций, что делает лечение более комфортным и уменьшает риск возникновения постинъекционных осложнений - флебитов, постинъекционных абсцессов, катетер-ассоциированных инфекций. По данным J.Ramirez и соавт.  [11], последние встречаются редко (1 случай за 200 дней), однако стоимость лечения каждого такого случая в среднем составляет около $3700. Во-вторых, в случае положительной динамики заболевания и отсутствия необходимости в лечебно-диагностических мероприятиях, требующих пребывания пациента в стационаре, он может выписаться раньше и продолжать лечение в домашних условиях, что благоприятно сказывается на психоэмоциональном состоянии больного. В-третьих, сокращение срока госпитализации позволяет снизить частоту нозокомиальной инфекции ( рис.1).

Рис. 1. Преимущества ступенчатой терапии для пациента

Преимущества для стационара складываются из следующих факторов:

1.Снижение затрат в связи с меньшей стоимостью оральных антибиотиков ( табл.1).

2.Снижение расходов при применении оральных антибиотиков, что связано с устранением дополнительных затрат на введение парентеральных препаратов: специальные медицинские принадлежности (шприцы, иглы, системы для введения инфузионных растворов, перчатки, дезинфектанты и др.); стерилизация; рабочее время среднего медперсонала; терапевтический лекарственный мониторинг (при применении аминогликозидов, ванкомицина); утилизация шприцов, игл и других расходуемых материалов.

3.Ранняя выписка из стационара, так как оральные антибиотики можно принимать в домашних условиях. Стоимость одного дня пребывания в стационаре в США составляет в среднем 752 доллара, в Великобритании - 350 фунтов  [11]. В России она варьирует от от 60000 до 500000 рублей  [12]; эти данные, очевидно, заниженные вследствие ограниченного бюджетного финансирования системы здравоохранения.

4.Снижение риска возникновения нозокомиальной инфекции, в том числе и постинъекционных осложнений, а также расходов, связанных с их лечением.

Таблица1. Стоимость отдельных антибиотиков, используемых при проведении ступенчатой терапии  [12]