* Разница в стоимости парентеральных и оральныx препаратов за разовую дозу. Ограничения ступенчатой терапииНаряду с преимуществами можно выделить определенные клинические и экономические ограничения ступенчатой терапии. Первые из них связаны с тем, что существует риск клинической неэффективности вследствие снижения приверженности (compliance) пациента при приеме оральных антибиотиков (т.е. желания пациента выполнять рекомендации и назначения врача). Основными факторами, влияющими на этот показатель, являются свойства лекарственного препарата, характер заболевания (острое, хроническое), индивидуальные особенности пациента, поведение медицинского персонала. Приверженность зависит от кратности приема препарата, длительности курса, лекарственной формы, связи с приемом пищи, переносимости. Для оральной суспензии имеют значение запах, вид, консистенция, вкус, послевкусие. S.Eisen и соавт. [13] при 10-дневном курсе терапии показали прямую зависимость между частотой приема антибиотика и приверженностью пациента: при однократном приеме она составила 84%, двукратном - 75% и трехкратном - 59%. J.Cramer и соавт. [14] опубликовали сходные данные; при назначении лекарственного препарата 4 раза в сутки приверженность снижалась до 39%, поэтому предпочтение следует отдавать оральным антибиотикам, которые можно назначать 1-2 раза в сутки. Лекарственные взаимодействия, существенно влияя на биодоступность отдельных оральных антибиотиков, могут быть причиной снижения их эффективности. Так, антациды, препараты железа и кальций (молочные продукты) снижают всасывание оральных фторхинолонов, тетрациклина, поэтому пациенту, получающему эти препараты, следует делать двухчасовой интервал между ними и приемом вышеуказанных антибиотиков. Причиной клинической неэффективности может быть заниженная доза перорального антибиотика, а в случае назначения на втором этапе препарата другого класса - резистентность к нему возбудителя и/или нежелательные реакции, которые потребуют отмены антибиотика. Относительные экономические недостатки ступенчатой терапии связаны с ранней выпиской и продолжением лечения в амбулаторных условиях, что вынуждает самого пациента покупать антибиотик для завершения курса лечения. Однако, это не касается пациентов, имеющих медицинскую страховку (полис) или льготы на приобретение лекарственных препаратов. Сроки и условия перевода пациента на пероральный прием антибиотиковВажным фактором при ступенчатой терапии является срок перевода пациента на пероральный путь введения антибиотика; ориентиром могут служить стадии инфекции. R.Quintiliani и соавт. [15] выделяют три стадии инфекционного процесса у пациентов, находящихся на стационарном лечении: I стадия продолжается 2-3 дня и характеризуется нестабильной клинической картиной, возбудитель и его чувствительность к антибиотику, как правило, не известны, антибактериальная терапия носит эмпирический характер, чаще всего назначают препарат широкого спектра действия. На II стадии клиническая картина стабилизируется или улучшается, возбудитель и его чувствительность могут быть установлены, что позволяет провести коррекцию терапии. На III стадии (примерно через 7 дней от начала заболевания) наступает выздоровление и антибактериальная терапия может быть завершена. Оптимальным временем для перевода пациента на пероральную терапию является II стадия инфекционного процесса. J.Ramirez и S.Ahkee [11] приводят данные о сроках перевода на пероральный прием кларитромицина 59 пациентов с внебольничной пневмонией, первоначально получавших антибиотик внутривенно. В среднем время перевода на оральный кларитромицин составило 3 дня (у 7% пациентов в первые сутки антибактериальной терапии, у 27% на вторые сутки, у 41% на третьи, у 14% на четвертые и у 12% на пятые). Выделяют клинические, микробиологические и фармакологические критерии перевода пациента на второй этап ступенчатой терапии ( табл.2). Табл. 2. Критерии перевода больного на пероральный антибиотик [16 с изменениями]
|
Главная