Предыдущая страница реферата | 1  2  3  4  5  6  7  8 | Следующая страница реферата

Диссертация изложена на 160 страницах машинописного текста, иллюстрирована 17 таблицами, 24 рисунками, 4 схемами.

ОБЪЕМ РАБОТЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В работе представлены результаты комплексного клинико-иммунологического обследования 83 больных ВИЧ-инфекцией, в том числе 56 детей и 27 взрослых, находившихся под наблюдением в Волгоградском областном Центре по профилактике и борьбе со СПИД. Для клинического и диспансерного наблюдения за ВИЧ-инфицированными детьми и установления стадии болезни использовали клиническую классификацию, предложенную В.И. Покровским в 1989 г. Для клинической диагностики СПИДа использовали перечень СПИД-индикаторных заболеваний для детей, предложенный Центром по контролю за заболеваниями в Атланте, США , 1994 г.

В соответствии с критериями классификации стадию заболевания устанавливали при каждом последующем поступлении и далее оценивали исходы в различные временные промежутки. Изучали клиническое течение на первом этапе вспышки (1989 г.), в момент установления диагноза ВИЧ-инфекции, с возможным прогнозированием течения болезни; затем - через 3 года (1992 г.) для установления доли детей с быстрой прогрессией к СПИДу; через 10 лет (1998 г.) - с целью выявления доли детей с медленной прогрессией болезни.

Для изучения эпидемического процесса ВИЧ - инфекции на территории Волгоградской области и нозокомиальных очагов ВИЧ - инфекции использовали официальные статистические данные (бюллетени Республиканского научно - методического Центра по профилактике и борьбе со СПИДом (руководитель д.м.н., профессор В.В. Покровский), бюллетени Комитета (департамента) Госсанэпиднадзора; отчёты по формам, утверждённым Госкомстатом по учёту обследованных на антитела к ВИЧ (ф.ф. №№ 88 и 4 ), данные из карт эпидемиологического обследования очагов ВИЧ - инфекции, карт амбулаторного и стационарного больного. Сбор дополнительных клинических и эпидемиологических данных осуществлялся по специально разработанной карте. Статистическая обработка результатов исследования проводилась по общепринятым методикам (Т.Ю. Каспарова, 1994).

Для выявления факторов риска инфицирования и прогрессирования ВИЧ - инфекции у детей из нозокомиальных очагов, эпидемиологических закономерностей внутрибольничного распространения ВИЧ изучаемую группу составили 52 ребёнка, инфицированных в нозокомиальных очагах Волгограда и области.

Работа выполнена в Волгоградском областном Центре по профилактике и борьбе со СПИДом и на базах Волгоградских стационаров: городской больницы № 7 (“А”), городской клинической инфекционной детской больницы № 21 (“Б”), медико-санитарной части “Каустик” (“В”), детской областной больницы (“Г”) и других детских соматических стационарах города и области, где находились на лечении ВИЧ-инфицированные дети и контактные с ними. Использовали выписки из историй болезни Республиканского клинического Центра по профилактике и борьбе со СПИД (Ленинградская обл., п. Усть - Ижора).

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ

В период с 1987 по 1997 годы под íàøèì наблюдением находились 56 детей, из них 52 (в возрасте от 1 до 15 лет) были инфицированы в стационарах Волгограда и области парентеральным путем. Диагноз ВИЧ-инфекции у детей, включенных в данное исследование, первоначально был установлен в детском отделении Клинической инфекционной больницы №2 г. Москвы. При этом в течение первого года после предположительного периода инфицирования т.е. в 1989 г. диагноз был установлен у 42 больных; в 1990 г. - у 7 вновь выявленных контактных пациентов; в 1991 г. - у 3 контактных детей (обследованных первоначально с отрицательным результатом); в 1995 г. - у 1, в 1996 г. - у 2 и в 1997 - у 1 вновь выявленных детей, пребывающих в нозокомиальном очаге в период описываемой вспышки. Контингент обследуемых больных включал детей, инфицированных в лечебных учреждениях г. Волгограда, в сентябре-декабре 1988 г., т. е. давностью заболевания ВИЧ-инфекцией на момент анализа около 10 лет. Однородность группы по длительности заболевания, десятилетний срок динамического наблюдения позволили при анализе исходов заболевания выделять группы пациентов с быстрым, типичным и медленным прогрессированием ВИЧ-инфекции к СПИДу, сравнивая их с имеющимися данными литературы, с целью установления особых факторов, влияющих на скорость прогрессирования болезни и длительность выживания детей при парентеральном инфицировании ВИЧ в нозокомиальных очагах. В структуре ВИЧ-инфицированных детей по полу отмечалось заметное преобладанием мальчиков над девочками (60% против 40 %). В исследование были включены дети в возрасте от 1 месяца до 15 лет, что позволяло изучить такой важный фактор, влияющий на течение и исход ВИЧ-инфекции у детей, как возраст в момент инфицирования. Дети, инфицированные ВИЧ в возрасте до 1 года составляли 21,2%, в возрасте от 1 года до 3 лет - 50 %. Таким образом, в момент предположительного инфицирования, дети раннего возраста составляли большинство (71,2 %). При сравнении сроков развития стадии СПИДа в зависимости от возраста в момент инфицирования, установлены достоверные различия между детьми, инфицированными в возрасте до 1 года, и детьми более старших возрастов. Так, прогрессирование ВИЧ-инфекции к стадии СПИДа в течение 1-2 лет имело место у 6 из 11 (54.5 %) детей до 1 года, в 19,2% случаев у детей 1-3 лет жизни (р<0,05) и в 6,7% случаев у детей старше 4 лет (р<0,05). Через 6 и более лет длительности заболевания ВИЧ-инфекцией, СПИД сформировался у 81,8% детей, инфицированных в возрасте до 1 года, что было достоверно чаще, чем в группе детей 1-3 лет и старше 4-х лет (42,3% и 40,0% соответственно; р<0,05). Так, у 6 из 11 детей до года (54,5 %) через 1-4 года заболевания отмечалось наступление летального исхода, что с высокой достоверностью отличалось от частоты наступления летальных исходов в группах детей 1-3 лет (19,2%; р<0,05) и старше 4-х лет (13,3 %; р<0,05). Сравнение общего числа умерших больных к моменту анализа данных (10 летняя длительность заболевания) показало достоверно более высокую частоту летальных исходов у детей до года 72,7% в сравнении с другими возрастными группами 39,0% (р<0,05). Таким образом, представленные данные показывают, что парентеральное инфицирование ВИЧ детей в возрасте до 1 года являлось неблагоприятным фактором, влияющим на быстрое (1-4 года) прогрессирование заболевания к СПИДу, более высокую частоту и ранние сроки летальных исходов.

Характерной чертой нозокомиальной вспышки у детей было наличие преморбидных заболеваний непосредственно в момент предположительного инфицирования ВИЧ. Одной из задач исследования было изучить течение и исходы ВИЧ-инфекции (прогрессирование к СПИДу и частоту летальных исходов) в зависимости от структуры и тяжести преморбидного состояния у детей. В структуре преморбидных заболеваний и отягощенных преморбидных состояний, документированных у обследованных детей непосредственно в момент предположительного инфицирования ВИЧ, наибольшую часть 40% составляли тяжело протекающие пневмонии и плевропневмонии, у 24% больных имели место часто рецидивирующие ОРВИ и ларинготрахеобронхиты, 16% детей находились в стационарах по поводу хирургических вмешательств, 13% детей были госпитализированы по поводу тяжело протекающих ОКИ, прочие тяжелые заболевания, в т.ч. сепсис были диагностированы у 7% больных. В структуре преморбидных состояний у больных с прогрессированием ВИЧ-инфекции за 6 и более лет к стадии СПИДа превалировали пневмонии и плевропневмонии (40%) и с равной частотой ( по 20%) имели место прочие тяжелые заболевания. Структура преморбидных заболеваний у умерших за период наблюдения детей в 51% случаев был представлена тяжелыми пневмониями, преимущественно плевропневмониями, у 21% детей регистрировали прочие тяжелые заболевания, в т.ч. сепсис, у 14% - тяжелые ОКИ, с равной частотой (7%) отмечались рецидивирующие ОРВИ (ларинготрахеиты) и оперативные вмешательства. Таким образом, преобладающим преморбидным заболеванием в момент заражения у ВИЧ-инфицированных детей Волгоградского региона были тяжелые пневмонии, преимущественно плевропневмонии, которые, очевидно, сыграли существенную роль как фактор, неблагоприятно влияющий на течение ВИЧ-инфекции. На второе место среди предшествующих ВИЧ-инфицированию заболеваний, оказывающих влияние на неблагоприятный исход болезни, следует поставить прочие тяжелые заболевания, включая сепсис. Механизм указанных неблагоприятных влияний связан с развитием тяжелого вторичного иммунодефицита, возникающего как вследствие перенесенного заболевания так, и массивной терапии тяжелых заболеваний (в частности, антибактериальной, кортикостероидной и др.).

По данным отечественных исследователей, изучающих особенности внутрибольничной вспышки ВИЧ-инфекции у детей на примере вспышки в стационарах г Элисты, существенным фактором, определяющим характер течения и исход болезни были, парентеральные вмешательства, производимые детям с диагностической и лечебной целью (В.В. Покровский, 1996). Экспериментальными исследованиями установлено, что длительные парентеральные вмешательства (лечебные, диагностические), проводимые в лечебных учреждениях, по степени иммуносупрессивного воздействия на детский организм приравниваются к онкологическому заболеванию. Результаты, полученные в процессе настоящего исследования, полностью подтверждают утверждение о неблагоприятном влиянии интенсивных парентеральных вмешательств на течение ВИЧ-инфекции.

Принимая во внимание современные представления о патогенезе ВИЧ-инфекции, и учитывая доказанные результатами данной работы факторы, оказывающие влияние на быстрое прогрессирование ВИЧ-инфекции к СПИДу, можно полагать, что ранний возраст, тяжелое преморбидное состояние и интенсивные парентеральные вмешательства в момент инфицирования ВИЧ, приводили к развитию тяжелого вторичного иммунного дефицита. На этом фоне внедрение вируса в организм приводило, по-видимому, к беспрепятственному его размножению, высокому порогу минимальной вирусной нагрузки и короткому периоду выживания таких детей.

В 1989 г. детей с ВИЧ-инфекцией в стадии первичных проявлений II-В было 19 (45%). У 14 детей (33 регистрировали стадию вторичных проявлений, которая развилась после кратковременной (несколько месяцев) стадии первичных проявлений.

Анализ течения ВИЧ-инфекции у детей через 10 лет после инфицирования показывает, что из оставшихся в живых 29 больных у 23 (79%) имеются вторичные заболевания, у 6 детей диагностирован СПИД. Общее число летальных исходов - 24 (46 %). Следует отметить, что по мере увеличения длительности ВИЧ-инфекции в спектре клинических проявлений у подавляющего большинства оставшихся в живых детей имели место поражение многих органов и систем, наличие двух или более хронических инфекций, резкое отставание физического и психомоторного развития.

Как установлено результатами многих исследований, после ВИЧ-инфицирования возможны различные варианты течения инфекции. Около 10 % ВИЧ-инфицированных лиц прогрессируют к СПИДу в течение первых 2-3 лет после заражения (так называемые "быстро прогрессирующие" пациенты). Около 5-10% лиц остаются клинически бессимптомными после 7-10 лет и имеют стабильный уровень Т4 лимфоцитов ("медленно прогрессирующие"). Оставшаяся часть ВИЧ-инфицированных - это типично прогрессирующие пациенты, у них СПИД развивается приблизительно через 10 лет от момента инфицирования (Попова И.А и соавт., 1997). Не отрицая роль генетических факторов организма хозяина, исследователи наибольшее значение придают иммунологической и вирусологической характеристикам у лиц с различной скоростью прогрессирования к СПИДу. В работах отечественных исследователей (Покровский В.В. и др., Гараев М.М. и др., 1993) по данным эпидемиологического расследования и анализа нуклеотидных последовательностей вируса ВИЧ-1, получившего распространение в популяции детей из нозокомиального очага, установлено, что в популяции циркулировал единственный вариант ВИЧ-1.Следовательно, вирусологические факторы у отдельных ВИЧ-инфицированных детей с различным течением болезни не отличались существенно. Различие в длительности выживания и скорости прогрессирования ВИЧ-инфекции к СПИДу у пациентов, включенных в настоящее исследование, было связано с иммунологическими характеристиками. Как было отмечено выше, одновременное действие таких неблагоприятных факторов, как ранний возраст, тяжелый преморбидный фон и парентеральные вмешательства способствовали резкому угнетению иммунной реактивности в дополнение к действию ВИЧ.

Для изучения зависимости течения ВИЧ/СПИДа от действия указанных факторов ретроспективно сравнивали группы больных детей с быстрым (1-я группа) и медленным (2-я группа) прогрессированием к СПИДу. В первую группу вошли 7 пациентов, у которых документировано развитие СПИДа, и летальный исход в течение 2-3-х лет от времени предположительного инфицирования. Во вторую группу были включены 10 пациентов, у которых к настоящему времени (10 лет после инфицирования) клинические проявления выражежены мало, что соответствует стадии начальных клинических проявлений ВИЧ-инфекции. Из общего числа пациентов всестороннему динамическому наблюдению подвергнуты 7 больных с быстрым прогрессированием и 10 - с медленным, которые были включены в сравниваемые группы. Выделяли три степени риска каждого фактора: наименьшая - I, выраженная -II , наиболее выраженная - III. Анализировали влияние следующих факторов, способствующих угнетению иммунной системы организма в период времени, близкий к моменту предположительного инфицирования ВИЧ: возраст в момент инфицирования, преморбидный фон и парентеральные нагрузки.

При сравнении изучаемых факторов с наиболее выраженным неблагоприятным действием (III степень риска) на течение ВИЧ-инфекции у детей Волгоградского региона были выявлены достоверные различия в группах детей с быстрым и медленным прогрессированием болезни к СПИДу. Так, 5 (71%) из 7 детей с быстрым развитием СПИДа были инфицированы в возрасте до 1 года в сравнении с 2 (20%) из 10 детей в сравниваемой группе (р<0,05). У всех 7 (100%) пациентов первой группы в момент инфицирования документированы заболевания, расцениваемые по форме тяжести как тяжелые. Во второй группе тяжелые заболевания регистрировали в 2,5 раза реже (40%). В период пребывания в стационарах (в момент предположительного инфицирования ВИЧ) все дети 1-й группы (100%) имели интенсивные и длительные парентеральные вмешательства, включая внутримышечные, внутривенные инъекции, катетеризацию центральной вены, плевральные пункции, бронхоскопии. Только двое детей (20%) из сравниваемой группы имели документированные серьезные парентеральные вмешательства. Многократные гемо- и плазмотрансфузии документированы у 6 из 7 больных (86%) в группе с быстрым развитием СПИДа, и не были зарегистрированы ни у одного пациента с медленным прогрессированием болезни (таблица 1).

Спектр проявлений ВИЧ-инфекции у детей с быстрым прогрессированием к СПИДу был представлен следующими заболеваниями. Пневмоцистная пневмония диагностирована у 4 больных, рецидивирующая бактериальная пневмония у 2 пациентов, генерализованная ЦМВ-инфекция у 2, поражение ЦНС с психомоторными нарушениями имело место у всех 7 пациентов, распространенный и системный кандидоз у 3 детей, герпетическая инфекция (простой герпес и герпес-зостер) у 2 пациентов. Все больные резко отставали в весе и росте.

Сравнение спектра клинических проявлений ВИЧ-инфекции у детей с медленной прогрессией к СПИДу выявило существенные различия. Помимо персистирующей генерализованной лимфаденопатии, умеренно выраженной гепатомегалии наиболее часто регистрировали рецидивирующие острые респираторные инфекции, в части случаев осложняющиеся риносинуситами, отитами, а также рецидивы простого кожно-слизистого герпеса. У большей части больных этой группы имели место поражения кожи в виде аллергодерматитов, себореи, пиодермии. Как проявление хронической инфекции у большинства детей диагностировали проявление астено-вегетативного синдрома. У тех, кто был инфицирован в раннем детстве (до 1 года, и от 1 года до 3-х лет), была заметно выражена задержка физического развития (отставание в весе и росте).

При анализе выраженности иммуносупрессии и гематологических нарушений у пациентов сравниваемых групп также были выявлены существенные различия. У 4 из 7 (57%) больных 1-й группы была документирована тяжелая иммуносупрессия, что не наблюдалось ни у одного пациента 2-й группы. Через 10 лет после инфицирования у 6 из 10 (60%) второй группы иммунологические показатели соответствовали норме. Изучение иммунологических параметров у пациентов сравниваемых групп выявило существенные различия (рисунок 2).

Среднее значение CD4 + лимфоцитов у пациентов в стадии развёрнутого СПИДа (1 группа) составляло 252 + 49 кл/мкл; у пациентов 2-й группы через 10 лет после инфицирования среднее значение CD4 + лимфоцитов было достоверно выше - 578 + 64 кл/мкл (p<0,05). Аналогичные

изменения касались коэффициента соотношения CD4/CD8 - лимфоцитов, которые проявлялись в резком снижении коэффициента у больных 1-й группы в стадии СПИДа по сравнению с больными 2-й группы в стадии начальных клинических проявлений (0,49 + 0,05 и 0,74 + 0,06 соответственно, p<0,05). Количество CD8-лимфоцитов у лиц сравниваемых групп в указанные периоды ВИЧ - инфекции не имели достоверных различий (779 + 98 и 890 + 110 соответственно, p>0,05), однако отмечалось снижение количества CD8 - лимфоцитов у лиц с быстрым прогрессированием болезни, наиболее выраженное в терминальной стадии. Характерной чертой иммунных расстройств у детей с ВИЧ - инфекцией является раннее нарушение гуморального иммунитета, которое проявляется в виде гипериммуноглобулинемии всех классов иммуноглобулинов. Повышение уровня иммуноглобулинов IgG, IgA, IgM отмечалось у лиц обеих групп при сравнении с показателями у здоровых детей соответствующего возраста (IgG 18,8 + 0,86 г/л (1-я группа) и 17,7 + 0,74 г/л (2-я группа) при норме для детей 1-5 лет 9,7 + 1,7 г/л; p<0,01). Между тем групповые различия в выраженности гипериммуноглобулинемии не были статистически значимы. Так же, как и выраженные гематологические нарушения в виде анемии, тромбоцитопении, ускоренной СОЭ регистрировались только у пациентов с быстрой прогрессией к СПИДу. Анемия легкой степени,

Таблица 1

Характеристика групп больных детей с различным течением ВИЧ - инфекции

Рекомендуем скачать другие рефераты по теме: диплом работа, классы реферат.





Предыдущая страница реферата | 1  2  3  4  5  6  7  8 | Следующая страница реферата