Claw.ru | Рефераты по медицине | Вич-инфекции у детей с парентеральным путем инфицирования Вич-инфекции у детей с парентеральным путем инфицирования | Категория реферата: Рефераты по медицине | Теги реферата: рецензия на дипломную работу, красные дипломы | Добавил(а) на сайт: Терёшин. Предыдущая страница реферата | 1  2  3  4  5  6  7  8 | Следующая страница реферата 5.3 тромбоцитопения (<100 · 10 9/л)	2	28,0	0	0
5.4 ускоренная СОЭ (>40 мм/час)	6	86,0	0	0

транзиторная тромбоцитопения и умеренно ускоренная СОЭ отмечались у отдельных больных второй группы.

На основании представленных результатов можно заключить, что при парентеральном инфицировании детей ВИЧ значительную роль в последующем течении и исходах ВИЧ/СПИДа имели такие факторы, как ранний возраст в момент инфицирования, тяжелый преморбидный фон и длительные массивные парентеральные вмешательства. Несовершенство методов раннего выявления возбудителей оппортунистических инфекций, отсутствие единых стандартов их лечения и медикаментозной профилактики, недостаточное количество препаратов антиретровирусного действия и четких схем их применения у детей на раннем этапе эпидемии ВИЧ в России, несомненно, оказали влияние на скорость формирования СПИДа, качество жизни больных детей и укорочение периода выживания детей с ВИЧ/СПИДом.3

Результаты эпидемиологического исследования показали, что уровень поражённости населения Волгограда ВИЧ-инфекцией на 01.01.1998 г. составил 3,1 на 100 тыс. населения, что на 34% ниже показателя по Российской Федерации (РФ) - 4,7 на 100 тыс. населения. Однако по 1995 г. показатель Волгограда существенно превышал республиканский и составлял 2,7 на 100 тыс. населения против 0,7 в РФ. Летальность среди ВИЧ-инфицированных детей Волгоградской области за период наблюдения с 1988 по 1997 г.г. составил 42,9%, что достоверно больше показателя в РФ - 24,1% (p < 0,1). На разницу этих показателей оказали влияние особенности распределения детей по способу заражения (парентеральным путём в нозокомиальных очагах инфицированы в РФ 79,3%, в Волгоградской области - 92,9%, разница показателей статистически достоверна - p < 0,03) и, следовательно, особенности течения ВИЧ - инфекция у детей Волгоградской области, инфицированных в нозокомиальных очагах, заключающиеся в быстром прогрессировании в стадию СПИД детей с отягощённым преморбидным фоном (64,0% инфицированы на фоне тяжёлой бронхо - лёгочной патологии, в том числе деструктивных плевропневмоний 40,0%). Таким образом, можно предположить, что различные условия инфицирования влияют на характер течения ВИЧ - инфекции, скорость прогрессирования и частоту летальных исходов, что и отразилось на разнице показателей Волгоградской области и РФ.

Частота летальных исходов среди ВИЧ-инфицированных детей в первые два года с момента инфицирования в нозокомиальных очагах (1989 - 1990 г.г.) составила 12,0%, что не существенно отличалось от показателей по РФ в целом и территорий с наличием нозокомиальных очагов (Калмыкией, Ростовской областью и Ставропольским краем). Анализ аналогичных показателей за периоды времени с 1988 г. по 1995 г. и с 1988 г. по 1996 г. также не выявил существенных различий. Таким образом, летальность среди ВИЧ-инфицированных детей из различных (по территориальному признаку) нозокомиальных очагов в одинаковые промежутки времени была приблизительно одинаковой, что даёт основания предположить наличие одинаковых факторов риска инфицирования и прогрессирования ВИЧ-инфекции. Удельный вес детей в Волгоградской области, умерших в первые два года наблюдения, составил 28,6%, и оказался в 2 раза меньше показателя Калмыкии, в 2,8 раза меньше показателя Ставропольского края и в 1,3 раза ниже республиканского.

Общая летальность среди ВИЧ-инфицированных Волгоградской области за весь период наблюдения - с 1988 г. по 1997 г., составила 36,1% (умерли 30 ВИЧ-инфицированных из 83). Летальность среди детей составила 42,9% (умерли 24 ребёнка из 56 ВИЧ-инфицированных), среди взрослых - 22, 2% (умерли 6 взрослых из 27 ВИЧ-инфицированных,). Таким образом, летальность у детей оказалась существенно выше аналогичного показателя среди взрослых (p < 0,05).

Наибольшее число выявленных с ВИЧ-инфекцией в Волгоградской области приходится на 1989 г., когда в течение апреля - декабря, в связи с началом эпидемиологического обследования очагов ВИЧ - инфекции в стационарах, были выявлены 42 ребёнка с антителами к ВИЧ (0,3% от числа обследованных 14542 детей), в том числе 40 - из нозокомиальных очагов. В 1989, 1990 и 1991 г.г. в структуре вновь выявленных лиц с ВИЧ-инфекцией дети имели наибольший удельный вес, который составлял соответственно 91,3%, 63,6% и 75%. В 1996 -1997 г.г. выявлены ещё 3 ребёнка, которые, как установлено при эпидемиологическом расследовании этих случаев и анализе клинической картины, были инфицированы предположительно в 1988 - 1989 г. в нозокомиальных очагах.

В 1997 г. в Волгоградской области выявлены 7 случаев ВИЧ-инфекции у взрослых, употребляющих наркотические вещества внутривенно, что составило 87,5% от 8 впервые выявленных с ВИЧ - инфекцией лиц. Таким образом, в 1997 г. Волгоград включился в эпидемический подъём заболеваемости ВИЧ-инфекцией, который отмечается в РФ с 1996 г.

Эпидемический процесс ВИЧ-инфекции в Волгоградской области и на других территориях с нозокомиальными очагами развивался однотипно с 1988 г. по 1995 г.: наибольшее число ВИЧ-инфицированных выявлено в 1989 - 1990 г.г. при эпидемиологическом обследовании нозокомиальных очагов. Преимущественно в эпидемический процесс были вовлечены дети, удельный вес которых составлял в эти годы 84,5% в Волгоградской области, 82,4% в Калмыкии, 90,6% в Ростовской области. С 1991 по 1995 г.г. на всех названных территориях регистрировались единичные случаи ВИЧ - инфекции преимущественно у взрослых. В Волгоградской области лишь с 1997 г. наметилась тенденция к росту заболеваемости ВИЧ-инфекцией за счёт наркозависимых лиц.

Анализ частоты выявления ВИЧ-инфицированных среди различных контингентов населения в зависимости от показаний к обследованию на антитела к ВИЧ показал, что частота выявления ВИЧ-инфицированных в Волгоградской обл. в течение 1988 - 1997 г.г. варьировала в значительных пределах - от 0,002 в 1992 г. до 0,13 в 1989 г., и составила в среднем 0,02 на 1000 обследованных, а также позволил установить наибольшую эффективность этого профилактического мероприятия при обследовании по эпидемиологическим показаниям. Так, по сравнению с другими группами, частота выявления ВИЧ-инфицированных среди контактных составила в среднем 1,8 на 1000 обследованных и, таким образом в 90 раз превысила общий средний показатель по всем группам обследованных. Целенаправленное эпидемиологически обоснованное обследование оказалось наиболее эффективным и позволило выявлять ВИЧ-инфицированных с частотой, существенно превышающей показатели в группах обследованных по клиническим (0,004 на 1000 обследованных) и “прочим” показаниям (0,004 на 1000 обследованных), в том числе обязательных контингентов (доноров и других). Среди детей преимущественное большинство - 92,9% (52 из 56 детей), - выявлено по эпидемиологическим показаниям, 7,1 % (4 из 56 детей) - по клиническим Среди взрослых также преобладают лица, выявленные по эпидемиологическим показаниям - 13 из 27, или 48%. В совокупности с 7 наркозависимыми и 1 больным ЗППП, которые по существу также являются обследованными по эпидемиологическим показаниям, можно считать, что 78% ВИЧ - инфицированных взрослых (21 из 27) имели эпидемиологические показания. В структуре выявленных в Волгоградской области лиц с ВИЧ-инфекцией преобладают дети, которые составили 67,5% (56 из 83 человек).

Анализировали структуру путей передачи ВИЧ в Волгоградской области. Из 56 детей 52 ребёнка (92,9%) инфицированы в нозокомиальных очагах, 1 ребёнок (1,8%) инфицирован вертикальным путём предположительно в перинатальном периоде беременности. 2 ребёнка (3,6%) инфицированы половым путём.

У взрослых преобладает половой путь инфицирования - 14 человек из 27 (51,9%), парентерально при внутривенном использовании наркотических средств инфицированы 8 человек (29,6%). Результаты эпидемиологического обследования очагов ВИЧ-инфекции у 4 женщин позволяют предположить заражение ВИЧ при грудном вскармливании ВИЧ-инфицированных детей. Во всех 4 случаях имели место факторы риска инфицирования женщин при грудном вскармливании, а именно: трещины на сосках у матерей (“входные ворота” для ВИЧ), кандидозные и герпетические поражения слизистой ротовой полости у детей (“выходные ворота” для ВИЧ). Несмотря на отсутствие документированного диагноза ВИЧ - инфекции у детей, послуживших вероятными источниками ВИЧ для своих матерей при грудном вскармливании, у них нельзя было исключить ретроспективно ВИЧ - инфекцию (к моменту проведения эпидемиологического обследования очагов и выявления ВИЧ - инфекции у матерей их дети умерли при наличии тяжёлой соматической патологии на фоне которой имелись проявления СПИД - индикаторных состояний). Ретроспективный анализ историй болезни детей, которые послужили источниками ВИЧ для матерей при грудном вскармливании, позволил предположить, что в этот период у детей (если они были ВИЧ - инфицированными) имела место высокая степень вирусемии. В то же время дополнительных сведений о возможном инфицировании женщины половым или парентеральным путём получить не удалось.

Обследование внутрибольничных очагов проводилось с марта 1989 г., когда поступило сообщение о лечившихся в стационарах Волгограда 4 ВИЧ - инфицированных детях из Калмыкии, которые в сентябре - октябре 1988 г. в ряде стационаров Волгограда находились на лечении. В результате проведённого эпидемиологического обследования указанных стационаров и обследования контактных в апреле - декабре 1989 г. выявлено 40 детей, проживающих в Волгограде и Волгоградской области. В последующем при динамическом наблюдении за контактными в течение 1989 - 1991 г.г. выявлены дополнительно 9 детей, у 3 из них сроки сероконверсии составили более 2-х лет. Удалось также установить, что 36 детей из 52 (69,2%) находились на лечении в период предполагаемого инфицирования только в городской Волгоградской больнице “А”; 3 ребёнка (5,8%) - переведены из больницы “А” в больницу “Б”. 6 детей из 52 (11,5%) находились на лечении в больнице “Б”, в том числе в реанимационном отделении. Анестезиолого-реанимационную помощь и установку подключичных катетеров детям из реанимационного отделения больницы “Б” осуществляли специалисты анестезиолого - реанимационного отделения (ДАРО) больницы “А”, при этом использовался инструментарий ДАРО, в котором имели место множественные нарушения санитарно-гигиенического и противоэпидемического режимов. Результаты обследования очагов и условий, способствующих внутрибольничному распространению ВИЧ в больницах “А” и “Б”, позволили предположить, что дети, лечившиеся в больнице “Б” вероятнее всего заразились в условиях больницы “А” (3 ребёнка) или при установке подключичных катетеров силами специалистов ДАРО больницы “А” (6 детей). Таким образом, в больнице “А” инфицировались не менее 45 детей, или 86,5%, из 52. 7 детей из 52 (13,5%) неоднократно госпитализировались в период предполагаемого инфицирования в различные стационары, включая стационар “А”. Эти дети могли инфицироваться в любом из этих стационаров (полученные в ходе расследования данные не позволили определить, в котором из них инфицирование детей было бы наиболее вероятным).

Как установлено при эпидемиологическом обследовании очага ВИЧ - инфекции в больнице “А”, в реанимационном отделении инфицировались 18 детей из 45 (40,0%), в травматологическом - 1 ребёнок (2,0%), хирургическом - 6 (7,0%), токсикологическом - 2 (4,0%), торакальном - 21 (47,0%). На рисунке 2 представлена частота внутрибольничной ВИЧ - инфекции в зависимости от профиля отделений.

Наиболее интенсивное распространение ВИЧ имело место в торакальном отделении: 10,3% (21 ребёнок инфицирован в данном отделении из 204 пролеченных здесь за период существования очага) и реанимационном - 7,3 (18 детей инфицированы из 246 пролеченных больных). Частота распространения ВИЧ в этих отделений оказалась существенно выше аналогичного показателя ( p < 0,005) в хирургическом (1,6%), токсикологическом (1,2%), травматологическом (0,8) отделениях. Уровень распространённости ВИЧ - инфекции в торакальном отделении оказался также существенно выше общего показателя по стационару “А” в целом (10,3% против 5,5%, p < 0,05). Правомерно предположение, что в торакальном и реанимационном отделениях имелись условия, или факторы риска, для более интенсивного распространения ВИЧ, такие, как более отягощённый преморбидный фон у детей, находившихся на лечении в данных отделениях, более агрессивные парентеральные вмешательства, другие факторы, характеризующие санитарно-гигиенические условия и противоэпидемический режим.

Так, в ДАРО и торакальном отделении имелись дефицит пункционных игл, грубые нарушения противоэпидемического режима при обработке медицинского инструментария, использование общего шприца для промывки катетеров гепарином. Кроме того, основное заболевание у детей имело выраженную степень тяжести, что отягощало преморбидный фон. Парентеральные вмешательства характеризовались высокими частотой (в отдельных случаях 35 вмешательств в сутки (больной Р.)) и эпидемиологическим риском, например, при катетеризации магистральных кровеносных сосудов.

В торакальном отделении во время существования очага площадь на 1 пациента составляла 2,0 кв. м. вместо 7,2 по санитарным нормам. Шприцы и иглы не стерилизовались, а подвергались лишь предстерилизационной очистке и дезинфекции методом кипячения непосредственно в отделении. Наиболее интенсивное распространение ВИЧ в торакальном отделении отмечалось в ноябре - декабре 1988 г. и январе 1989 г., о чём свидетельствует распределение ВИЧ - инфицированных по срокам пребывания (рисунок 3): 18 ВИЧ - инфицированных из 25 (72,0%). Подтверждением эпидемиологического неблагополучия в торакальном отделении в этот период является также возникновение у двух детей вирусного гепатита В, подтверждённого выделением HBsAg. Начало эпидемиологического обследования очага и введение противоэпидемических мероприятий в апреле 1989 г. позволили в короткие сроки купировать очаг в торакальном отделении: в апреле и мае здесь зарегистрировано 2 случая, что составило 8,0% от числа зарегистрированных здесь ВИЧ - позитивных (25 детей).

Мероприятия по локализации очага ВИЧ - инфекции осуществлялись оперативно и включали в себя: одномоментное и полное выявление источников инфекции, выявление факторов риска парентерального инфицирования, снижение кратности парентеральных вмешательств за счёт их строгого обоснования, комиссионного назначения гемотрансфузий, др. Одним из принципов в организации эпидемиологического обследования очага явилось комиссионное принятие решений. В состав комиссии вошли, кроме эпидемиологов, представители различных медицинских специальностей и служб. Использовались методы эпидемиологические, клинико - лабораторные, экспертных оценок. Осуществлялся ежедневный мониторинг эпидемиологических, санитарно - гигиенических и клинико - лабораторных параметров. Учёт данных наблюдения осуществлялся по стандартным и специально разработанным формам; анализ и оценка результатов - по общепринятым методикам; принятие управленческих решений - комиссионное.

Оценивали факторы риска (ФР) инфицирования парентеральным путём в нозокомиальном очаге, которые были определены методом экспертной оценки и на основании анализа данных литературы (В.В. Покровский, 1996). К таковым отнесли: преморбидный фон, возраст, вид и кратность парентеральных вмешательств. О влиянии возраста инфицирования и преморбидного состояния в момент инфицирования сказано выше. В результате изучения влияния парентеральных вмешательств на частоту инфицирования и прогрессирование ВИЧ - инфекции установлено, что все дети (100,0%) получали множественные внутримышечные и внутривенные инъекции. Переливание цельной крови и компонентов крови (гемотрансфузии) получили 24 ребёнка из 52 (46,2%), в том числе множественные (2 и более раз) 18 детей. Кратность гемотрансфузий варьировала от 1 до 6, средняя кратность гемотрансфузий составила 5,1. Всего от 122 доноров перелита кровь 24 реципиентам, все доноры обследованы, ВИЧ - позитивные не выявлены. Тем не менее, известно, что частые гемотрансфузии могут оказывать иммуносупрессивное действие и, таким образом, отягощать преморбидное состояние.

Рекомендуем скачать другие рефераты по теме: диплом работа, классы реферат.