Введение.

В комплексе проводимых социально-экономических реформ важнейшее место отводится страховой медицине. Переход к ней обусловлен спецификой рыночных отношений в здравоохранении и развитием сектора платных услуг. Медицинское страхование позволяет каждому человеку напрямую сопоставлять необходимые затраты на охрану здоровья с состоянием собственного здоровья. Соизмерять потребности в медицинской помощи и возможность ее получения необходимо вне зависимости от того, кем производятся затраты: непосредственно индивидуумом, предприятием, предпринимателем, профсоюзом или обществом в целом.

В мировой практике организации медико-санитарного обслуживания сложились три основные системы экономического функционирования здравоохранения: государственная, страховая и частная. Государственная система основана на принципе прямого финансирования лечебно-профилактических учреждений и гарантирует бесплатную медицинскую помощь. В основу страховой системы заложен принцип участия граждан, предприятий или предпринимателей в финансировании охраны здоровья напрямую или через посредничество страховых медицинских организаций. Частная медицина в настоящее время представлена частнопрактикующими врачами, клиниками и больницами, находящимися в индивидуальной собственности. Их финансирование осуществляется за счет платного медицинского обслуживания пациентов.

В экономико-социальном отношении переход на страховую медицину в России является объективной необходимостью, которая обусловлена социальной незащищенностью пациентов и работников отрасли, а также ее недостаточной технической оснащенностью. Низкий уровень заработной платы медицинских кадров, обусловленный недостатком бюджетных средств, приводит к социальной незащищенности работников государственного здравоохранения.
Неудовлетворительная обеспеченность объектов медико-индустриального комплекса оборудованием и инструментарием, медикоментозными средствами, большая степень износа существующего медицинского оборудования обусловили их невысокий организационно-технический уровень.

Плановые методы хозяйствования, использовавшиеся в нашей стране, предполагал и централизованное управление как народным хозяйством в целом, так и отдельными его отраслями, в том числе и здравоохранением. Система управления народным хозяйством и отраслями была построена таким образом, что все важные хозяйственные, экономические и финансовые решения принимались централизовано на государственном уровне.
Поэтому основным источником финансирования здравоохранения был государственный бюджет. Кризис экономики страны привел к падению производства изделий медицинского назначения, разрыву кооперационных и внешнеэкономических связей, закрытию ряда нерентабельных объектов медицинской промышленности.

Растущий дефицит бюджета обусловил нехватку финансовых средств, обострение ситуации в отраслях, финансировавшихся по остаточному принципу.

Вместе с тем, переход на новые методы хозяйствования позволил активизировать и позитивные факторы в здравоохранении. Речь идет о создании религиозных и благотворительных организаций, фондов милосердия и здоровья, которые способствуют укреплению нравственной и правовой атмосферы в отрасли.

Глава 1.

Организационно-правовые принципы организации страховой медицины.

1.1 Организация медицинского страхования. Для кардинального преодоления кризисных явлений в сфере охраны здоровья необходимо преобразование экономических отношений, разгосударствление и приватизация собственности, а также переход здравоохранения на путь страховой медицины.
Система медицинского страхования дает отрасли ряд преимуществ:
- расширение финансовых возможностей за счет активного привлечения внебюджетных ресурсов, прежде всего средств хозрасчетных предприятий;
- децентрализация управлений лечебно-профилактической деятельности путем передачи субъектам Федерации и территориям основных прав по созданию и использованию фондов обязательного медицинского страхования;
- повышение эффективности применения хозяйственной самостоятельности объектов социально-медицинского комплекса;
- создание предпосылок для перехода к рынку медицинских услуг при сохранении их преимущественной бесплатности для социально незащищенных слоев населения;
- усиление социальной и экономической ответственности персонала медучреждений за результаты своей работы;
-создание материальной заинтересованности граждан и предприятий в улучшении условий труда и оздоровлении образа жизни, природоохранной деятельности, снижении заболеваемости за счет проведения комплекса мер по ее профилактике.

Основными принципами организации страховой медицины являются:
- сочетание обязательного и добровольного характера медицинского страхования, его коллективной и индивидуальной форм;
- всеобщность участия граждан в программе обязательного медицинского страхования;
- разграничение функций и полномочий между Федеральным и территориальными фондами обязательного медицинского страхования.

Систему медицинского страхования целесообразно рассматривать в двух аспектах. В узком смысле это процесс поступления финансовых ресурсов и их расходование на лечебно-профилактическую помощь, дающий гарантию получения этой помощи, причем ее объем и характер определяются условиями страхового договора.

1.2 Экономическая база страховой медицины. Объектом медицинского страхования является страховой риск, связанный с затратами на оказание лечебно-диагностических услуг при возникновении страхового случая.
Экономическая база медицинского страхования - априорно формируемый фонд денежных средств, из которых оплачиваются услуги.

В более широком смысле страховая медицина представляет собой систему общественного здравоохранения, экономическую основу которой составляет финансирование из специальных страховых фондов. При этом охрана здоровья граждан финансируется “снизу”. Страховые фонды образуются за счет различных источников финансирования: средств государственного бюджета, взносов предприятий, предпринимателей и работающих.

При обязательном страховании организационно закрепляется статус территориального аккумулирования средств и ресурсов в страховых фондах, определяются условия и порядок финансирования лечебно-профилактической помощи. Система страховой медицины предусматривает административно- хозяйственную самостоятельность лечебно-профилактических учреждений, бездефицитность их финансирования и обеспечения социальных гарантий при оказании услуг социально незащищенных слоев населения.

Роль центральной финансирующей организации в страховой медицине начинают выполнять территориальные фонды обязательного медицинского страхования как экономически самостоятельные некоммерческие структуры. Они вступают в правовые и финансовые отношения либо с гражданами(физическими лицами), либо с предприятиями, учреждениями и организациями(юридическими лицами, страхователями), страховыми организациями, а также объектами здравоохранения. При этом территориальные фонды контролируют объем и качество предоставляемой медицинской помощи.

Все хозяйственные органы, находящиеся на территории, непосредственно участвуют в формировании территориального фонда, а местные власти выступают в качестве страхователей неработающей части населения, проживающего на этой территории. Финансирование медицинской помощи неработающего населения осуществляется за счет местного бюджета.

Медицинское страхование, способствуя накоплению необходимых средств, а также формированию системы платной медицины, выступает как эффективный источник финансирования здравоохранения. В условиях страховой медицины реализуется принцип “Здоровый платит за больного, а богатый - за бедного”.

Государственное здравоохранение было основано на обезличенной и безадресной аккумуляции средств в общем бюджете. Развитие страхо- вой медицины предполагает реализацию государственной политики в области охраны здоровья и концентрацию средств преимущественно на уровне районного или областного звена системы медицинского обслуживания. Направления и формы распределения средств в значительной мере определяются местными органами здравоохранения. При этом возрастает роль населения соответствующего региона в решении вопросов реализации государственной, муниципальной систем здравоохранения. Одновременно расширяются рамки местного самоуправления и повышается мобильность управления здравоохранением. Центр тяжести в управлении здравоохранением с уровня вышестоящих государственных органов переносится на уровень местных структур власти.

1.3 Правовые отношения в рамках страховой медицины. Субъектами экономико- правовых отношений в рамках страховой медицины выступают предприятия
(организации, граждане), страховые организации, медицинские учреждения.
Основным органом смешанного государственно-страхового финансирования здравоохранения является государственная, муниципальная система здравоохранения. Все субъекты этих отношений имеют свои, нередко противоположные экономические интересы. Их деятельность регулируется противозатратным механизмом обеспечения медицинскими услугами в рамках реализации программ охраны и укрепления здоровья граждан. В результате появляются условия для более эффективного использования финансовых и материальных средств, организации системы независимого контроля за своевременностью и качеством оказываемых услуг.

В условиях использования только административных методов управления невозможно обеспечить повышение эффективности труда вследствие отсутствия экономических стимулов. Правовые и организационно-экономические отношения субъектов страховой медицины должны определяться и регулироваться законом.
Для эффективного использования страховых фондов необходимо создание механизма государственного регулирования страховой медицины, охватывающего решение всего комплекса проблем, включая правовое обеспечение. За государством целесообразно закрепить функции правового и финансового контроля, а также контроля за качеством осуществления всей страховой деятельности.

Закон “О медицинском страховании граждан в Российской Федерации” ориентирован на качественно новую систему организации здраво охранения в России и базируется на результатах целого ряда экономических экспериментов в здравоохранении и зарубежном опыте. Поэтому положения этого
Закона соответствуют проводимым в стране экономическим реформам, рыночной концепции социального и медицинского страхования. В основе медицинского страхования лежит организация сети страховых организаций, осуществляющих страховую деятельность путем заключения договоров о страховании.

Экономическая категория страхования отличается замкнутой (солидарной) раскладкой ущерба[1] в пространстве и времени, возвратностью нетто-платежей за тарифный период. Оно обладает рисковой, предупредительной и сберегательной функциями. Страховой фонд имеет строго целевое назначение, связанное с возмещением ущерба от болезни. Спектр применения резервного фонда значительно шире, и этот фонд используется временно. Страховой фонд действует непрерывно, а резервный, как правило, - в течение года.

Договор о медицинском страховании представляет собой соглашение между страхователем и страховой медицинской организацией. Последняя обязуется организовать и финансировать предоставление застрахованному контингенту лиц медицинской помощи определенного вида и качества (или иных услуг в соответствии с программами обязательного или добровольного медицинского страхования). Обязательное медицинское страхование - всеобщее и гарантирует гражданам необходимый объем, качество и условия оказания лечебно- профилактических услуг. Добровольное медицинское страхование обеспечивает граждан дополнительными клинико-диагностическими обследованиями и лечебными мероприятиями. Субъектами медицинского страхования являются граждане, страхователи, страховая медицинская организация, лечебно-профилактическое учреждение. Страхователями при обязательном медицинском страховании являются органы государственного управления (для неработающего населения), предприятия, учреждения и организации (для работающих), а также лица, занятые предпринимательской деятельностью и лица свободных профессий. При добровольном медицинском страховании страхователями могут выступать отдельные граждане, обладающие гражданской дееспособностью. Каждый застрахованный гражданин получает страховой полис. Интересы работающих могут представлять предприятия. Страховые медицинские организации выступают в качестве юридического лица, осуществляющего страхование согласно имеющейся у них лицензии.

Учредителями страховых медицинских организаций не могут быть органы управления здравоохранением и отдельные лечебно-профилактические учреждения. Они вправе владеть акциями страховой медицинской организации, но для обеспечения условий демонополизации суммарная доля их акций не должна превышать 10% общего пакета акций. Страховой медицинской организацией контролируется объем, сроки и качество предоставляемой помощи в соответствии с условиями договора, чем и защищаются интересы застрахованных. Страхование осуществляется страховыми медицинскими организациями независимо от формы их собственности. Взаимоотношения между страхователем и страховой медицинской организацией реализуются через страховые взносы. По обязательному медицинскому страхованию они устанавливаются как ставки платежей в размерах, покрывающих затраты на выполнение программ обязательного медицинского страхования и обеспечивающих рентабельную деятельность страховой медицинской организации. Добровольное медицинское страхование производится за счет заключения соответствующего договора. Размеры страховых взносов устанавливаются по соглашению сторон.
Закон предусматривает, что в целях экономического стимулирования предприятие-страхователь имеет право на уменьшение страховых взносов при стабильном уровне заболеваемости своих работников или его снижении в течение трех лет.