Эндокринология (Иммунологический сахарный диабет)

| Категория реферата: Рефераты по медицине
| Теги реферата: баллов, прочитать сообщение
| Добавил(а) на сайт: Selidov.

АТ64-К, взаимодействующие с нормальным белком островков с молекулярной массой 64 килодальтон, имеющимся только в плазматической мембране beta -клеток. АТ64-К образуется прежде других.

Антитела, взаимодействующие с инсулином, в том числе они есть практически у всех больных, получающих инъекции инсулина, у многих больных они присутствуют ещ "е до начала лечения. Эта группа антител обычно представлена IgG, реже встречаются IgM-варианты, ещ "е реже IgE
--- обычно его находят в сыворотке больных, с проявлениями общих и местных аллергических реакций. У больных сахарным диабетом, получающих инсулин, лечебный эффект последнего постепенно снижается в результате образования антиинсулиновых антител, особенно при продолжительной инсулинотерапии или при необходимости употребления массивных суточных доз гормона. Молекулы инсулина не являются носителями индивидуально-специфических структурных конфигураций, поэтому алло- и аутосенсибилизация организма представляет единое понятие.

Существует точка зрения, что у лиц, имеющих в крови все три формы антител, быстрее развивается полный инсулиновый дефицит, отсутствует возможность даже преходящей ремиссии.

При начальных стадиях развития ИЗСД часто обнаруживаются комплексы антиген-антитело. Иммунные комплексы имеют прямую корреляцию с титром антител к островкам поджелудочной железы. При избытке антител названные комплексы проявляют антителозависимую клеточную цитотоксичность, что приводит к повреждению beta -клеток. Комплексы антиген-антитело ухудшают функцию Т-супрессоров, так как вызывают рефрактерность Т-супрессоров к стимуляции.

По данным некоторых авторов, у всех наблюдавшихся ими на протяжении нескольких лет больных, не получавших инсулина, были различной выраженности гипогликемические состояния, обнаруживались антиинсулиновые антитела, гиперинсулинизм, снижение толерантности к глюкозе и диффузная гипертрофия островков Лангерганса.
Гиперинсулинизм, который находится в основе гипогликемических состояний, объясняется авторами гиперпродукцией эндогенного инсулина, стимулированной периферической его недостаточностью, так как он блокирован антителами; периодическое высвобождение инсулина из комплекса антиген-антитело, происходящее в результате определ "енных причин, созда "ет состояние гипогликемии. Появляется парадоксальное снижение толерантности к глюкозе, развитие которого зависит от циркулирующего на периферии неактивного инсулина. Эти изменения приобретают иногда характер истинного сахарного диабета.

Роль патологии иммунитета у больных сахарным диабетом I типа подтверждает наличие у ряда больных аутоиммунной полиэндокринопатии. У ближайших родственников больных ИЗСД аутоиммунные поражения встречаются чаще, чем у остальной группы населения. Нередко наблюдается ассоциация диабета с такими тяж "елыми аутоиммунными заболеваниями, как диффузно-токсический зоб, гипотиреоз, тиреоидит Хашимото, идиопатический гипокортицизм, идиопатический гипопаратиреоз, синдром Шмидта. Антитела в сыворотке крови, направленные против щитовидной железы, обнаруживаются в 2--4 раза чаще у детей, страдающих инсулинзависимым сахарным диабетом, чем у остальных детей. При этом в подавляющем большинстве случаев повышение количества противоорганных антител наблюдается у лиц женского пола с инсулинзависимым ювенильным сахарным диабетом.
Получены обнад "еживающие результаты лечения ИЗСД циклоспорином, достоверно увеличивающим число ремиссий.

Роль вирусной инфекции в развитии сахарного диабета

В последние годы большое внимание уделяется роли вирусной инфекции в этиологии сахарного диабета у детей. Впервые предположения о роли вирусов в возникновении сахарного диабета высказывалось в 1964 году когда были описаны случаи возникновения диабета у четыр "ех детей после перенесенного эпидемического паротита спустя соответственно 1, 3, 8 и 9 мес с момента появления у них паротита. В 1971 году появилось сообщение о сахарном диабете у страдающих врожд "енной корью детей в возрасте после первого года жизни. Эти данные показывают, что возможен какой-то латентный период, который был необходим для развития аутоиммунной ответной реакции. Затем выявили связь сахарного диабета также с вирусом энцефаломиокардита, цитомегаловирусом.

У больных сахарным диабетом изучали активность естественных киллеров,
Т-кил -ле -ров, специфических антиостровковых киллеров.

Антиостровковые киллерные клетки органоспецифичны, лизируют островковые клетки поджелудочной железы и составляют основу клеточного аутоиммунитета при ИЗСД.

Активность естественных киллеров при сахарном диабете I типа снижена.
У этих же больных значительно повышена активность антиостровковых киллерных клеток, т.е. ослаблена противовирусная защита и повышена способность к разрушению beta -клеток поджелудочной железы.

Роль вирусной инфекции в развитии сахарного диабета можно представить следующим образом. Инфекционные агенты повреждают beta -клетки поджелудочной железы у лиц, имеющих генетически обусловленную ослабленность противовирусной защиты, связанную с наличием определ "енного генотипа. В ответ на вирусное повреждение развивается аутоиммунная реакция против поврежд "енных клеток, что усиливает деструкцию инсулярного аппарата поджелудочной железы.

Повреждение Т-супрессоров способствует расширению специфической восприимчивости клона Т-клеток. Аутоиммунный процесс генерализуется, продуцируются различные типы антител к различным островковым клеткам.

Выделяют 6 стадий развития сахарного диабета:
[I стадия --- ] наличие генетической предрасположенности
[II стадия --- ] повреждающее действие различных факторов внешней среды на beta -клетки
[III стадия --- ] активный аутоиммунный процесс , характеризующийся образованием антител к островковым клеткам и инсулину, деструкцией beta -клеток активированными Т-клетками
[IV стадия --- ] прогрессирующее снижение первой фазы секреции инсулина, индуцированной глюкозой, что постепенно приводит к развитию явного сахарного диабета
[V стадия --- ] разгар сахарного диабета с частично сохран "енной инсулин-продуцирующей функцией pancreas
[VI стадия --- ] полная деструкция beta -клеток.

Обычно от начала инфицирования до появления первых симптомов сахарного диабета проходит от 2 нед до полугода, иногда больше, что связано с разной степенью сопротивляемости организма инфекции и активностью репаративных процессов. В результате определения уровня инсулинсвязывающих антител в сыворотке крови 10 детей, больных сахарным диабетом, было обнаружено, что концентрация антипанкреатических антител значительно увеличилась после перенесенных детьми вирусных и вирусно-бактериальных инфекций, а также после лечения поливакциной. При повреждении более 90 beta -клеток поджелудочной железы появляются признаки нарушения углеводного обмена --- клинические симптомы болезни.

Учитывая двойственность иммунопатогенеза сахарного диабета I типа
(ИЗСД) --- вариант и генетически детерминированный иммунологи выделяют два типа диабета: тип А (антитела определяются только временно, возможно вследствие вирусной инфекции) и тип В
(длительно персистирующие антитела в сочетании с HLA-B8)

Клинические и иммунологические параметры ИЗСД типа А ИЗСД типа В endhead

Этиология Вирус Органоспецифическое аутоиммунное заболевание

Зависимость от инсулина + +

Пол Оба пола с одинаковой частотой Чаще женский

Возраст До 30 лет Разный

Другие аутоиммунные расстройства --- Надпочечники, желудок, щитовидная железа (в 40 )

Титр антител 1:40 1:320

Период выявления антител В период вирусной инфекции За несколько месяце или лет до появления клинической картины

Иммунологическая коррекция сахарного диабета
Направления коррекции иммунологических нарушений при сахарном диабете полностью не отработаны. В некоторых работах описаны случаи улучшения состояния больных и лабораторных данных при терапии циклофосфамидом
(циклофосфан, алкилирующий цитостатик) и антитимоцитарной сывороткой.
Отч "етливо прослежено благоприятное течение сахарного диабета при лечении Gramixon. Во многих исследованиях применялся циклоспорин А
(мощная иммунодепрессивная активность, подавляет дифференцировку и пролиферацию Т-клеток), непосредственно после установления диагноза, это приводило к нормализации углеводного обмена в 50 случаев без введения инсулина, но после отмена препарата состояние быстро ухудшалось. Контроль за этой группой больных показал, что спустя 3 мес возможны спонтанные ремиссии в 24,1 случаев, а частичные ремиссии наблюдаются в 46 (до 65 ), относительно 22,8 в группе лиц, получавших плацебо.