Уральская Государственная Медицинская Академия

Курс Клинической Фармакологии

КЛИНИКО-ФАРМАКОЛОГИЧЕСКАЯ КАРТА

Ф.И.О., больного: …………………..

Возраст: 70 лет Рост: 158 см Масса: 51 кг

Место жительства: г. Екатеринбург, ул. Уральская

Профессия: пенсионерка

Лечебное учреждение: ГКБ № 7

Отделение: кардиологическое

Дата поступления: 27.05.02

Диагноз: ИБС, прогрессирующая стенокардия, ГБ III ст., возрастной риск IV ст.

Ф.И.О. куратора:

Факультет:

Преподаватель:

Оценка:_____________

1. ЖАЛОБЫ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ:

При поступлении жалобы на сильную давящую боль за грудиной в области сердца. На момент курации жалоб не предъявляет.

2. КРАТКИЙ АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ: (дата начала заболевания, первые симптомы, лечение до обращения к врачу, эффект от него; первое обращение к врачу.
Лечение и эффект; указать даты последующих обострений, проводимое лечение и эффект; причина данной госпитализации)

Когда началось заболевание больная не помнит. В 1997 году перенесла инфаркт миокарда, который ни с чем не связывает. До него было повышение АД =
180/100. После инфаркта беспокоили не постоянные умеренные давящие боли за грудиной с иррадиацией в левое плечо, которые возникали как в покое, так и после умеренной физической нагрузки через 20-30 минут метров при ходьбе.
Боли снимал нитроглицерин, проходили в течении 20-30 минут. Когда впервые обратилась к врачу не помнит. Назначенное лечение назвать затрудняется.
Эффект от него назвать затрудняется, так как АД не измеряет. После возникновения инфаркта миокарда больной было назначено лечение, которое она также не может указать. Далее у больной появились выше указанные боли в области сердца. Было так же назначено лечение, из которого она помнит нитроглицерин. Эффект от него – исчезновение болей через 20 минут. Причина госпитализации – обострение данного заболевания.

3. КРАТКИЙ АНАМНЕЗ ЖИЗНИ: (где, в какой семье родился, наличие наследственных заболеваний у родственников, трудовой анамнез с указанием наличия профессиональных вредностей и неблагоприятных условий труда; перенесенные заболевания с указанием года установления диагноза; аллергологический анамнез; вредные привычки)

Родилась в Екатеринбурге. Наличие наследственных заболеваний в семье не отмечает. Закончила 10 классов. Работала учительницей в школе 35 лет.
Наличие профессиональных вредностей: постоянные стрессы. Квартирные условия удовлетворительные.
Имеет двоих детей. Оба здоровы.
В 1997 году перенесла инфаркт миокарда. Аллергоанамнез спокоен.
Гемотрансфузий не было. Венерическими болезнями не болела.

4. ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ФИЗИЧЕСКИМИ МЕТОДАМИ: (кратко общий осмотр и исследование по системам) На момент курации.

Общий осмотр
Состояние: удовлетворительное
Положение: активное
Кожа и слизистые оболочки бледного цвета
Отеки не обнаружены
Лимфоузлы не пальпируются.

Органы дыхания
Форма грудной клетки нормостеническая.
Эластичность, болезненность: нормальная, безболезненная
Голосовое дрожание: без особенностей
Дыхание: нормальное везикулярное
Хрипы: отсутствуют

Сердечно-сосудистая система
Деформаций грудной клетки в области сердца нет.
Границы сердца: расширены влево.
Границы относительной тупости сердца от срединной линии в см: