Этот файл взят из коллекции Medinfo http://www.doktor.ru/medinfo http://medinfo.home.ml.org

E-mail: medinfo@mail.admiral.ru or medreferats@usa.net or pazufu@altern.org

FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov

Пишем рефераты на заказ - e-mail: medinfo@mail.admiral.ru

В Medinfo для вас самая большая русская коллекция медицинских рефератов, историй болезни, литературы, обучающих программ, тестов.

Заходите на http://www.doktor.ru - Русский медицинский сервер для всех!

А.А.ЗОЛОТАРЁВ, Р.А.ЧИРИКОВ

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ВЫПОТНЫХ ПЕРИКАРДИТОВ ПО

МАТЕРИАЛАМ ГОКБ

Глубокоуважаемый председатель, уважаемые коллеги.

Среди заболеваний перикарда наиболее частой патологией является его воспалительное поражение. Перикардит любой этиологии в процессе своего развития проходит ряд стадий, каждая их которых может быть более или менее выражена. Наибольшего внимания заслуживает стадия экссудативного воспаления. Это объясняется тем, что, во-первых, образование выпота в полости перикарда само по себе может вызвать синдром сдавления сердца, включая остро возникающую сердечную констрикцию, то есть тампонаду сердца; а во-вторых, течение и исход экссудативной фазы непосредственно влияет на выраженность последующей адгезивной стадии воспалительного процесса и, таким образом, определяет прогноз заболевания и дальнейшую судьбу больного. Тем не менее, до сих пор не выработано чёткой и общепризнанной тактики в диагностике и лечении больных с выпотным перикардитом.

Целью нашей работы является изучение клинической картины, эффективности диагностики, а также естественного течения и исходов выпотных перикардитов в зависимости от методов их лечения по материалам ОКБ и сравнение полученных данных с данными других авторов.

Нами было проанализировано 16 историй болезни больных, проходивших лечение в ОКБ с января 1994 г. по сентябрь 1997 г. по поводу экссудативного перикардита.

Соотношение мужчин и женщин составило 1:1, возраст больных был от 25 до 66 лет, в среднем 49 лет, причем 87,5% составили люди старше 40 лет. Давность заболевания на момент поступления в ОКБ колебалась от 10 дней до 8 лет, в среднем составляя 3 месяца. Острое течение выпотного перикардита наблюдалось в 56,3 % случаев, хроническое течение 43,7 %.

Полученные цифры не случайные, они совпадают с данными других авторов.

По данным литературы больные предъявляют следующие жалобы: на одышку, боли в области сердца, сердцебиение, общую слабость, похудание, сухой кашель, чувство тяжести в правом подреберье, увеличение окружности живота.

По нашим данным наиболее частыми были жалобы на одышку в покое или при небольшой физической нагрузке (100%), общую слабость (75%), боли в области сердца или в других отделах грудной клетки (68,8%).

Из клинических симптомов разные авторы чаще указывают на: отсутствие или смещение верхушечного толчка; глухость сердечных тонов; расширение границ сердца; набухание шейных вен; цианоз; увеличение печени; тахикардию.

В нашем наблюдении при объективном обследовании наиболее часто наблюдалось:
1. расширение границ сердца (81,3 %);
2. учащение пульса (75 %);
3. глухость сердечных тонов (62,5 %);
4. смещение верхушечного толчка (56,3 %);

В публикуемых монографиях и статьях различных авторов предлагаются разные диагностические методики. Широко используются ЭКГ, рентгенологическое и рентгенокимографическое исследование, УЗ исследование сердца. Применяется также ЯМР-томография, зондирование полостей сердца и наложение искусственного пневмоперикарда.

В настоящем исследовании было проведено:
5. общеклиническое обследование всем больным (общий анализ крови и мочи, биохимическое исследование крови, ЭКГ), причем воспалительная реакция отмечалась у 81,3 % больных, нарушение процессов реполяризации выявлено у
10 больных (62,5%), а снижение вольтажа электрокардиограммы было отмечено только в 4 случаях (25%).
6. Всем больным с выпотным перикардитом были выполнены рентгенография органов грудной клетки и УЗИ сердца. Расширение границ сердца на обзорной рентгенограмме наблюдалось у 15 больных (93,8 %). При проведении УЗИ у всех 16 больных отмечалось наличие жидкости в полости перикарда, причём у
5 больных (31,3 %) количество жидкости было определено как значительное, а у 4 больных перикардиальный выпот сочетался с признаками адгезивного процесса в полости перикарда (25%).
7. 4 больным была выполнена ЯМР-томография средостения, при которой наличие признаков адгезивного процесса в полости перикарда было определено у 3 из них.
8. У 7 больных было проведено рентгенокимографическое исследование, выявившее в 5 случаях (31,3 %) либо отсутствие пульсации либо значительное снижение амплитуды зубцов кимограммы.
9. Одним из наиболее ценных диагностических методов является пункция сердечной сорочки, имеющая также выраженный лечебный эффект. При поступлении в ОКБ пункция полости перикарда была выполнена у 11 больных, причём жидкость была получена в 9 случаях (81,8 %), после чего выполнялась катетеризация полости перикарда по Сельдингеру. Суммарно было получено от 500 мл до 2600 мл жидкости, в среднем 1200 мл отделяемого, которое в 66,7 % случаев было серозно-геморрагическим, и в 88,9 % случаев содержало хлопья фибрина. Во всех случаях при исследовании полученной жидкости реакция Ривальта была положительной и содержание белка превышало
30 г/л.
10. У 5 больных после эвакуации выпота с диагностической целью был наложен пневмоперикард. После этого выполнялась рентгенография органов грудной клетки, в результате чего у 2 больных было выявлено наличие адгезивного процесса перикарда.

Различные авторы по-разному подходят к вопросу лечения больных с выпотным перикардитом. Одни (Йонаш В., 1963; Гогин Е.Е., 1991) рекомендуют консервативную тактику в сочетании с перикардиальными пункциями, ставя вопрос об операции после перехода процесса в адгезивную стадию и появлении констриктивного синдрома. Другие же (Гуща А.Л., 1969; Королев Б.А. и соавт., 1987) решительно выступают за оперативное лечение в более ранние сроки - уже на 14 -30 день от начала заболевания, при появлении первых признаков нарушения кровообращения. Третьи же (Беляев П.А., 1965), рекомендуя оперативное лечение, вообще высказываются против повторных пункций, считая, что подобные манипуляции только ускоряют развитие адгезивного процесса в полости перикарда.

В нашем случае всем больным с выпотным перикардитом проводилось консервативное лечение. Оперативному лечению были подвергнуты 4 больных. Показанием к операции у 3 из них послужило неэффективность консервативной тактики лечения, а также диагностированный до вмешательства факт перехода воспалительного процесса в адгезивную стадию. У 1 больного операция была выполнена по жизненным показаниям в связи с нарастающей тампонадой сердца. Всем 4 больным была выполнена субтотальная перикардэктомия с благоприятным исходом.

Кроме 4 прооперированных больных переход перикардита в адгезивную стадию был диагностирован ещё у 4 больных, однако они не были прооперированы по причине нетолерантности к операции в связи с наличием тяжёлых осложнений основного заболевания и сопутствующей патологии.

Все 16 больных были выписаны из ОКБ с улучшением. Отдалённые исходы экссудативного воспаления перикарда удалось проследить у 10 больных.